劉 凱 馬韌石 王 蕾 陳 光

吉林大學第一醫(yī)院二部血管外科，長春 130031

?

下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的研究進展

劉 凱 馬韌石 王 蕾 陳 光*

吉林大學第一醫(yī)院二部血管外科，長春 130031

摘要：目的 對下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療研究進展進行綜述。方法 廣泛查閱近年國內(nèi)外下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療相關(guān)研究文獻，并且進行綜述分析。結(jié)果 靜脈激光腔內(nèi)灼閉術(shù)適用于大隱及小隱靜脈屬支曲張及細小靜脈曲張，但是應(yīng)該注意避免灼傷皮膚。泡沫硬化劑治療主要針對小腿局部病變較輕的曲張靜脈，而管徑較大靜脈在注射治療后容易復(fù)發(fā)，并且應(yīng)該注意不要超過最大安全劑量。淺靜脈血栓和團狀曲張靜脈患者應(yīng)該首選透光靜脈旋切術(shù)，但是其皮下淤血較多，感染風險較大，應(yīng)該注意切勿損傷皮膚。在美觀、傷口恢復(fù)、減少術(shù)后感染率與并發(fā)癥發(fā)面，內(nèi)窺鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但是對術(shù)者操作熟練度要求較高，費用較高。腔內(nèi)射頻消融對靜脈主干病變有一定優(yōu)勢，具有明顯的治療效果，但是消融鞘管進入細小迂曲的靜脈比較困難。結(jié)論 大隱靜脈的微創(chuàng)治療應(yīng)該在全面評估患者病情的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用幾種不同治療方法，甚至微創(chuàng)與傳統(tǒng)治療相結(jié)合，從而達到良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：靜脈曲張；微創(chuàng)治療；激光；硬化劑

世界衛(wèi)生組織的最新統(tǒng)計顯示，國內(nèi)存在1億以上下肢靜脈曲張（lower-limb varicose veins）患者，發(fā)病率為15%左右［1］。下肢靜脈曲張的病因復(fù)雜，常見的病因包括先天性瓣膜缺如、靜脈壁薄弱、遺傳、淺靜脈壓力升高及K-T綜合征等。還有一些誘因也可以導致這種疾病，例如長久站立、便秘、重體力勞動及妊娠等［2］。疾病主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈的擴張、伸長及屈曲，病變范圍累及大隱靜脈、小隱靜脈及相關(guān)分支。靜脈血流長時間淤積，導致局部代謝產(chǎn)物聚集，局部靜脈壓升高，血管壁通透性增加，使血細胞碎片及纖維素等滲出增多，導致下肢皮膚色素沉積增多，引起血栓性淺靜脈炎，嚴重者出現(xiàn)皮膚潰瘍［3］。疾病發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。傳統(tǒng)治療方法效果確切，但是創(chuàng)傷大、操作繁瑣，術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)后多發(fā)患者疼痛及遺留較多瘢痕。隨著醫(yī)療技術(shù)及藥物的發(fā)展，靜脈曲張的治療已經(jīng)進入微創(chuàng)治療時代［4］。微創(chuàng)治療的效果也逐漸被人們認可。本文就下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方向作一綜述。

1　靜脈腔內(nèi)激光灼閉術(shù)

1999年Bone 首先報導了靜脈腔內(nèi)激光灼閉術(shù)（ELVT）用于治療靜脈曲張，經(jīng)過不斷改進，2002年美國食品和藥品協(xié)會推廣ELVT用于治療下肢靜脈曲張［5-7］。有研究表明［8］，高位結(jié)扎與這種術(shù)式的近期與遠期治療效果未見明顯差異。在腔內(nèi)治療時，先將一光導纖維導入靜脈內(nèi)，激光可以通過這種纖維傳導，對靜脈內(nèi)皮進行燒灼。通常能量密度為60～80 J/cm，這是安全有效的范圍［9］。EVLT治療靜脈曲張的適應(yīng)證包括［10］：⑴ 大隱靜脈（GSV）、小隱靜脈（SSV）功能不全且合并屬支靜脈曲張者；⑵ 下肢深靜脈血栓完全再通患者；⑶ 左側(cè)髂靜脈受壓綜合征及靜脈狹窄解除后下肢靜脈曲張患者；⑷ 靜脈曲張合并潰瘍；⑸ GSV畸形、雙支及Hunter管有交通靜脈的患者。其禁忌證包括：⑴ 血液高凝狀態(tài)者；⑵ 下肢深靜脈存在血栓的患者；⑶ 行走功能障礙的患者；⑷ 全身狀況較差患者［11］；⑸ 靜脈曲張合并下肢動脈硬化閉塞癥的患者；⑹ 妊娠及哺乳期患者；⑺ 靜脈干急性上行性血栓性靜脈炎患者［10］。因為激光無法使粗大的交通靜脈閉塞，因此下肢靜脈潰瘍合并交通支功能不全患者不宜行這種治療，其可以導致術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)概率明顯增加［10］。

一般情況下，EVLT十分安全，可能存在的并發(fā)癥包括［10］：皮膚灼傷、靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、肢體腫脹及深靜脈血栓。最為嚴重的并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓（DVT），直接的熱傳導損傷深靜脈內(nèi)皮可能是主要原因。因此術(shù)后3 d行下肢靜脈超聲檢查，可以有效判斷深靜脈血栓是否形成。術(shù)中麻醉腫脹液（tumescent local anesthesia，TLA，0.9%生理鹽水500 ml，2%利多卡因20 ml，腎上腺素1 ml ）［12］的使用使得皮膚灼傷及隱神經(jīng)損傷的概率明顯減少，但是有可能引發(fā)注射部位腫脹［13］，一般術(shù)后1周即可自行消退。注射麻醉腫脹液應(yīng)改注意回抽或者使用B超引導定位，避免將其注入血管內(nèi)。另外術(shù)后2周指導患者使用循環(huán)減壓襪，也可以對肢體腫脹起到明顯治療作用。

但EVLT處理巨大曲張團塊可以導致皮下大塊硬結(jié)，并且吸收緩慢，使這種方法的使用受到一定限制。由于曲張的淺表靜脈常呈扭曲狀，激光光纖順應(yīng)性較差，常刺穿血管導致皮膚及血管周圍損傷。因此，ELVT通常與傳統(tǒng)局部剝脫術(shù)聯(lián)合應(yīng)用來治療靜脈曲張。另外，ELVT即使在超聲定位下也無法準確灼閉粗大的交通靜脈，還有灼傷深靜脈導致血栓形成的可能。因此，ELVT需要聯(lián)合其他交通支離斷方式，治療下肢靜脈曲張。

2　局部注射硬化劑

硬化劑因為其獨特的流體特點及作用方式，在治療靜脈曲張方面越來越受到人們重視［14］。聚桂醇注射液是目前應(yīng)用十分廣泛的硬化治療藥物，其與適量氣體混合產(chǎn)生微泡沫，注射于病變靜脈中，起到治療作用。泡沫形成氣體栓塞并且不易隨血流而移動，可以破壞血管內(nèi)皮細胞，形成附壁血栓使曲張靜脈閉合，而后形成纖維條索狀并且最終軟化［15，16］。聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈曲張的有效性及安全性已經(jīng)得到肯定［17］。常規(guī)應(yīng)用40 ml泡沫硬化劑未見明顯不良反應(yīng)，超過該劑量可能出現(xiàn)胸悶、干咳、黑朦及一過性休克等癥狀［18］。崔世軍和Jia等［19，20］學者認為：聚桂醇泡沫硬化劑是一種安全有效的藥物，雖然藥物栓塞可能脫落，通過交通靜脈進入深靜脈，但是肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率＜1%。泡沫劑硬化劑應(yīng)該盡量注射在管腔內(nèi)，減少并發(fā)癥和減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；若聯(lián)合超聲或者DSA可以提高注射的有效性及安全性。同時應(yīng)該注意患者對硬化劑過敏的問題。盧凱平等［21］經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，使用24 G套管針代替頭皮針，患者站立位血管充盈時置管，再讓患者取平臥位，在血管未充盈時注射硬化劑。這種做法既保證全部注射劑位于管腔內(nèi)，又可以減少術(shù)后疼痛、色素沉著及皮下硬結(jié)等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可以取得更好的治療效果。

一般泡沫硬化劑治療主要針對小腿局部病變較輕的曲張靜脈，管徑較大的曲張靜脈硬化劑較難封堵完全，因而復(fù)發(fā)的可能性較大。血管內(nèi)徑＞10 mm單純應(yīng)用這種技術(shù)治療靜脈曲張，有較高復(fù)發(fā)率，遠期血管再通率＞20%［22］。若大隱靜脈主干存在血栓，也不適于硬化劑治療。因此，一般硬化劑注射與其他方法聯(lián)合使用治療下肢靜脈曲張。若是膝下大隱靜脈主干存在返流，可以行單純泡沫硬化劑治療，避免導致隱神經(jīng)損傷［23］。對重度曲張患者，一般需要20～30 ml注射液，才能夠達到理想的治療效果。為避免1次注射過多硬化劑，建議將病變劃分為上、下2段，先行下段治療，1周后行上段注射，分次足量硬化劑可以取得理想的治療效果［24］。

3　透光靜脈旋切術(shù)

透光靜脈旋切術(shù)，又稱為TriVex系統(tǒng)透光靜脈旋切術(shù)。這種技術(shù)通過多年臨床探索與實踐，已經(jīng)逐漸成熟，是目前治療下肢靜脈曲張的一種全新的微創(chuàng)方式。這種技術(shù)通過和其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，具有美觀、切口小、治療徹底及恢復(fù)快等特點［23］。技術(shù)最大優(yōu)點在于能夠處理其他微創(chuàng)技術(shù)所不能處理的淺靜脈血栓和團狀曲張靜脈，并且能夠取得很好的效果。透光旋切技術(shù)能夠徹底清創(chuàng)曲張的靜脈團，可以有效避免發(fā)生淺靜脈血栓。皮下血腫及皮下瘀斑為這種方法最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與操作水平有一定關(guān)系。Aremu等［25］比較傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)和透光旋切技術(shù)，認為兩者出血量及術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。有學者［26］報道稱，采用靜脈旋切術(shù)后肢體發(fā)生感染的風險更大，可能與較多的皮下淤血密切相關(guān)。若這種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用泡沫硬化劑，由于硬化劑的止血作用，術(shù)中出血量及術(shù)后皮下血腫均明顯減少［27］。術(shù)中應(yīng)該及時結(jié)扎大隱靜脈相關(guān)分支，可以避免旋切及撕斷分支后引起較多出血。旋切結(jié)束時，可以用麻醉腫脹液沖洗，直至液體清澈為止［23］。

使用微創(chuàng)旋切技術(shù)應(yīng)該注意以下3個方面［28］：⑴ 旋切過程吸引器壓力為53.2～93.1 kPa，過大宜導致皮膚受損；⑵ 照明棒的助手應(yīng)該與術(shù)者密切配合，腫脹液注入量使曲張靜脈可以在皮膚清晰可見為宜；⑶ 合理設(shè)計切口，應(yīng)該使用最少、最小的切口切除最多的病變曲張靜脈。

4　內(nèi)窺鏡大隱靜脈切除術(shù)

內(nèi)窺鏡血管采集系統(tǒng)最早在冠脈旁路移植術(shù)中用于獲取下肢靜脈。內(nèi)窺鏡手術(shù)是外科發(fā)展趨勢，在西方國家這種技術(shù)已經(jīng)成熟應(yīng)用，可以用于下肢靜脈曲張的治療［29］。內(nèi)窺鏡大隱靜脈切除術(shù)（endoscoptic vein harvesting，EVH）與大隱靜脈傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，在美觀、傷口恢復(fù)、減少術(shù)后感染率與并發(fā)癥發(fā)面具有明顯優(yōu)勢［30］。并且這種技術(shù)于直視下處理大隱靜脈，對小腿部大隱靜脈的處理可以有效地保護伴行的隱神經(jīng)，從而減少神經(jīng)損傷的風險［31］。

EVH治療下肢靜脈曲張，操作與采集血管類似，區(qū)別在于其目的是清除病變血管，故無需考慮大隱靜脈破損問題，可以簡化操作，縮短手術(shù)時間。術(shù)者可以先于模擬器上進行訓練，盡管如此，在術(shù)中操作時仍然有一定困難，待熟練操作后，可以明顯縮短手術(shù)時間［31］。應(yīng)用這種技術(shù)可以沿大隱靜脈主干走行，分離其周圍軟組織，顯示穿通支的位置，輔以電凝等方式切斷交通靜脈，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風險。EVH技術(shù)可以減少在傳統(tǒng)剝脫術(shù)中因為分支靜脈牽拉、斷裂導致出血的風險，亦可以減少術(shù)后皮下血腫及感染的風險。因為這種技術(shù)創(chuàng)傷小，對美容要求較高的患者尤為適用。但是這種方法器械昂貴，術(shù)者需要在經(jīng)過一段時間實體操作后才能夠掌握，這也是制約其臨床應(yīng)用的主要因素。

5　靜脈腔內(nèi)射頻消融治療

靜脈腔內(nèi)射頻消融治療通過特定的射頻導管將熱能傳導到相應(yīng)靜脈管壁，導致其變性、損傷，血管壁增厚，最終導致永久性閉合。其治療原理與激光腔內(nèi)灼閉術(shù)類似，有文獻報道［32］，其治療效果甚至優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。

射頻消融治療治療效果好，創(chuàng)傷小，但是也有一定缺陷。這種方法需要從曲張靜脈遠端植入＞6 F消融鞘管；若病變靜脈過度迂曲并且直徑較細，則鞘管植入相對困難。在迂曲纖細的靜脈內(nèi)，雖然有導絲引導，但是插入消融導管仍然有很大困難，有時甚至終止操作［2］。若行DSA路圖引導，可以增加消融導管植入的成功率［33］。這種治療方法的適應(yīng)證［2］包括：⑴ 美容要求高，不接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者；⑵ 不能耐受硬膜外麻醉或者腰麻的患者；⑶ 原發(fā)性大隱靜脈瓣膜功能不全，導致下肢靜脈曲張，適合傳統(tǒng)的大隱靜脈剝脫加高位結(jié)扎的患者。其禁忌證、并發(fā)癥與激光腔內(nèi)灼閉術(shù)基本類似。射頻治療曲張靜脈的主干有一定優(yōu)勢，但是對過度迂曲的靜脈或者細小的淺表靜脈治療有一定限制，因此這種術(shù)式應(yīng)該配合硬化劑注射及靜脈旋切等方式，才能夠取得更好的治療效果。

在臨床工作中遇到的患者，常病情比較復(fù)雜，單純應(yīng)用一種微創(chuàng)方法，一般難以達到滿意的治療效果，所以下肢靜脈曲張的治療應(yīng)該為綜合治療，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用幾種微創(chuàng)技術(shù)，使其互相取長補短，優(yōu)勢互補，甚至傳統(tǒng)術(shù)式聯(lián)合微創(chuàng)方式治療下肢靜脈曲張，這樣既可以獲得傳統(tǒng)術(shù)式治療效果，又可以通過微創(chuàng)方式來避免創(chuàng)傷過大及術(shù)后并發(fā)癥較多等問題。使下肢靜脈曲張獲得滿意的治療效果。微創(chuàng)治療同傳統(tǒng)治療一樣，只是疾病的治療方法而已，肯定存在其弊端及禁忌證。術(shù)前對患者全面而準確的評估仍然是選擇術(shù)式，制定方案的根本原則。只有這樣，才能夠最大限度地發(fā)揮微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，將患者的痛苦與風險降至最低，并且取得滿意的治療效果。

參考文獻

［1］ 張波濤，宋斌. 老年下肢靜脈曲張性潰瘍76例綜合治療的療效［J］. 中國老年學雜志，2014，11（34）：6497-6498.

［2］ 傅建華，王亞非，樓文勝，等. 下肢靜脈曲張的泡沫硬化與腔內(nèi)射頻治療的療效觀察與對比分析［J］. 介入放射學雜志，2013，22（2）：106-122.

［3］ 李紅，唐燕笑，刁仕華，等. 下肢靜脈曲張性潰瘍23例綜合治療療效分析［J］. 實用皮膚病學雜志，2012，5 （4）：231-232.

［4］ Leung L， Riutta T， Kotecha J， et al. Chronic constipation：an evidence-based review ［J］. J Am Board Fam Med， 2011，24（4）： 436-451.

［5］ Min RJ， Khilnani NM. Endovenous laser ablation of varicose veins ［J］. J Cardiovasc Surg （Torino）， 2005， 46（4）： 395-405.

［6］ Proebstle TM， Gül D， Kargl A， et al. Endovenous laser treatment of the laser saphenous vein with a 940-nm diode laser： early result ［J］. Dermatol Surg， 2003， 29（4）： 357-361.

［7］ Min RJ， Zimmet SE， Isaacs MN， et al. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein ［J］. J Vasc Interv Radiol， 2001， 12（10）： 1167-1171.

［8］ Rasmussen LH， Bjoem L， Lawaetz M， et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein： clinical outcome and recurrence after 2 years［J］. Eur J Vasc Endovase Surg， 2010， 39（5）： 630-635.

［9］ Johnson CM， McLafferty RB. Endovenous laser ablation of varicose veins： review of current technologies and clinical outcome ［J］. Vascular， 2007， 15（5）： 250-254.

［10］ 陳磊，高建國，張青云，等. 靜脈腔內(nèi)激光灼閉術(shù)在下肢靜脈曲張治療中的應(yīng)用［J］. 山東醫(yī)藥，2014，54 （23）：89-91.

［11］ 黃英，蔣米爾. 靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)在治療下肢淺靜脈曲張中的問題和對策［J］. 上海醫(yī)學，2009，32（8）：658-661.

［12］ 張曄青，李曉強，孟慶友，等. 腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效觀察［J］. 實用醫(yī)學雜志，2014，30（21）：3540-3541.

［13］ Zimmet SE， Min RJ. Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model ［J］. J Vasc interv Radiol， 2003， 14（7）： 911-915.

［14］ Gough MJ. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy verus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg， 2012， 99： 1062-1070.

［15］ Ikponmwosa A， Abbott C， Graham A， et al. The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial call loss and lunica media injury in a modd of foam se］erotherapy ［J］. Eur J Vase Endovasc Surg， 2010， 39： 366-371.

［16］ Orsini C， Brotto M. Immediate pathologic effects on the vein wall of foam selerotherapy ［J］. Dermatol Surg， 2007， 33： 1250-1254.

［17］ Figueiredo M， de Araujo SP， Figueiredo MF. Late followup of saphenofemoral junction ligation combined with ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with venous ulcers. Ann Vacs Surg， 2012， 26： 977-981.

［18］ Breu FX， Guggenbichler S， Wollmann JC. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006， tegernsee，Germany ［J］. Vasc Dis， 2008， 37（Suppl 71）： S1-S29.

［19］ 崔世軍，張建，谷涌泉，等. 聚桂醇400治療下肢靜脈曲張療效和安全性的臨床研究［J］. 藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12（4）：234-239.

［20］ Jia X， Mowatt G， Burr JM， et al.Systematic review of foam sclerotherapy for varicosa veins［J］. Br J Surg， 2007， 94（8）：925-936.

［21］ 盧凱平，蔣勁松，盧惟欽，等. 泡沫硬化劑治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的注射方法探討［J］. 中華普通外科雜志，2014，29（4）：320-321.

［22］ Barrett JM， Allen B， Ockelford A， et al.Microfoam ultrasound-guided selerotherapy treatment for varicose veins in a subgroup with diameters at the junction of 10 nml or greater compared with a subgroup of less than 10 mm［J］. Dermatol Surg， 2004， 30： 1386-1390.

［23］ 林樹森，李喜春，楊鈺杰. TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的效果［J］. 中國老年學雜志，2015，35（12）：3351-3352.

［24］ 包國宏，王華珍，龔小玲，等. 大、小隱靜脈結(jié)扎聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張［J］. 中華整形外科雜志，2015，31（3）：230-231.

［25］ Aremu MA， Mahendran B， Butcher W， et al. Prospect random-izedcontrolled trial： conventional relntls powered phlebotomy ［J］. J Vasc Surg， 2004， 39（1）： 88-94.

［26］ 姜國忠，李蕾，趙建飛，等. 下肢靜脈曲張3種外科治療方法療效比較［J］. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16 （2）：149-150.

［27］ 鄭艷，徐春麗. 聚桂醇400臨床應(yīng)用進展［J］. 醫(yī)藥導報，2012，31（2）：190-192.

［28］ 孫鵬飛，穆向明，胥青. 激光閉塞聯(lián)合旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張53例分析［J］. 中國實用外科雜志，2011，31 （8）：712-713.

［29］ Lin SD， Cheng KH， Lin TM， et al.Management of the primary varicose veins with venons ulceration with assistance of endoscopic surgery［J］. Ann Hast Surg， 2006， 56（3）： 289-294.

［30］ Bonde P， Graham AN， MacGowan SW. Endoscopic vein harvest： advantages and limitation［J］. Ann Thorac Surg，2004， 77（6）： 2076-2082.

［31］ 錢松屹，劉鵬，甄亞楠，等. 內(nèi)鏡下大隱靜脈切除術(shù)與大隱靜脈剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張近期療效比較［J］. 中華普通外科雜志，2015，30（4）：264-267.

［32］ Murad MH， Coto-Yglesias F， Zumaeta-Garcia M， et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins ［J］. J Vasc Surg， 2011， 53（5 suppl）： 49S-65S.

［33］ 李燕，何旭，顧建平. 介人法腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張的護理［J］. 中國臨床研究，2011，24：440.

Treatment progress of minimally invasive of lower extremity varicose veins

LIU Kai MA Ren-shi WANG Lei CHEN Guang*
The Branch of First Hospital of Jilin University， Changchun 130000， China

Key words：varicose veins； minimally invasive treatment； laser； curing agent

中圖分類號：R322.1+23

文獻標志碼：A

文章編號：2096-0646.2016.02.02.12

*通信作者：陳光，E-mail：008chenguang@163.com