孫 巖 金 星吳學君 張十一 種振岳

山東大學附屬省立醫(yī)院血管外科，濟南 250021

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下肢靜脈曲張術后復發(fā)的臨床分析

孫 巖 金 星*吳學君 張十一 種振岳

山東大學附屬省立醫(yī)院血管外科，濟南 250021

摘要：目的 探討下肢靜脈曲張術后復發(fā)的原因及診治策略。方法 回顧性分析2007年3月至2015年12月山東大學附屬省立醫(yī)院血管外科收治的73例下肢靜脈曲張術后復發(fā)患者的臨床資料。男性44例，女性29例。臨床表現有淺靜脈曲張、下肢水腫、皮膚色素沉著及潰瘍。復發(fā)的原因：大隱靜脈主干及其部分屬支殘存19例；穿通靜脈瓣膜功能不全28例；深靜脈瓣膜功能不全9例；出現小隱靜脈曲張10例；布加綜合征4例；髂靜脈壓迫綜合征3例。應針對不同病因、不同病變程度及患者全身情況選擇不同的手術處理。結果 本組患者無死亡，切口均1期愈合。術后患者肢體癥狀改善，平均住院時間為11.3 d，平均隨訪21.3個月，未再有復發(fā)。結論 術前診斷不確切、術式失當、手術操作不規(guī)范是下肢靜脈曲張術后復發(fā)的重要原因。對于復發(fā)病例的治療，應在深靜脈、淺靜脈、穿通靜脈3個系統(tǒng)進行全面檢查，明確病因之后，采取相對應的手術方式，才能取得良好效果，防止術后復發(fā)。

關鍵詞：靜脈曲張；大隱靜脈；穿通靜脈；瓣膜功能不全；復發(fā)

下肢靜脈曲張是周圍靜脈疾病中最常見的臨床表現，其病因復雜，涉及下肢淺靜脈、深靜脈和穿通靜脈3個靜脈系統(tǒng)［1］。大隱靜脈高位結扎+抽剝術是最常用的辦法，但是術后復發(fā)率非常之高［2］，國外資料報道復發(fā)率為24%～40%，5年內完全無復發(fā)者僅占20%［3］。下肢靜脈曲張術后復發(fā)嚴重影響患者的日常生活，因此日益受到重視。2007年3月至2015年12月山東大學附屬省立醫(yī)院血管外科收治73例下肢靜脈曲張術后復發(fā)的患者，分析原因并再次手術處理，效果滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病例73例，男性44例，女性29例；年齡33～74（56.4±0.5）歲，左下肢41例，右下肢13例，雙下肢19例。首次手術方式為傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎剝脫加小腿曲張靜脈切除，7例經2次或2次以上手術。術后復發(fā)的時間最短術后即復發(fā)，最長20年，平均時間3.9±0.7年。復發(fā)患者入院時的臨床表現有淺靜脈曲張、下肢水腫、皮膚色素沉著及潰瘍等。根據CEAP分級：C2 5例，C3 14例，C4 25例，C5 14例，C6 15例。

1.2復發(fā)原因

綜合下肢靜脈超聲及造影檢查分析復發(fā)的原因，本組患者：大隱靜脈主干及其部分屬支殘存19例；交通靜脈瓣膜功能不全28例；深靜脈瓣膜功能不全9例；出現小隱靜脈曲張10例；布加綜合征4例；髂靜脈壓迫綜合征3例。

1.3復發(fā)后再次手術方式

經檢查明確是由于布加綜合征和髂靜脈壓迫綜合征導致的下肢靜脈曲張復發(fā)，開通狹窄或閉塞血管。對深靜脈瓣膜功能不全者，行股淺靜脈第1對瓣膜環(huán)縮術。對于大隱靜脈主干殘留或者再通者，行大隱靜脈的高位結扎并剝脫術。對于大隱靜脈屬支殘存并迂曲擴張者，行切除術并根據情況是否剝除。對于穿通靜脈功能不全者，行穿通靜脈結扎術。對于復發(fā)的淺表曲張靜脈團，行小切口點狀切除術或者配合激光腔內治療術。對于初次手術忽略小隱靜脈曲張者，行小隱靜脈的高位結扎并剝脫手術。對于小腿潰瘍較嚴重的肢體，采用腹腔鏡輔助下穿通支離斷術，同時對肢體潰瘍行清創(chuàng)術，對皮膚缺損較大者同期或者擇期行植皮術。

1.4術后處理

術后彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，行肢體潰瘍植皮者至少臥床休息1周，給予預防性抗凝治療預防術后靜脈血栓形成，潰瘍處定期換藥處理?；颊叱鲈汉笫褂醚驕p壓彈力襪治療3個月以上［4］，并建議定期復查。

2　結果

7例布加綜合征和髂靜脈壓迫綜合征患者分別行下腔靜脈和髂靜脈開通術。其余66例患者均再次行外科手術治療：其中9例行股淺靜脈第1對瓣膜環(huán)縮術+淺表曲張靜脈切除術；10例行小隱靜脈高位結扎剝脫術；19例患者重新行大隱靜脈高位結扎剝脫術+淺表曲張靜脈切除術；28例行穿通支結扎術+潰瘍清創(chuàng)植皮術，其中13例在腹腔鏡輔助下完成穿通支離斷術。

本組患者無死亡，切口均1期愈合。術后肢體淺靜脈曲張消失，56例（76.7%）患者下肢酸脹沉重癥狀消失，17例（23.3%）患者肢體癥狀有不同程度的減輕。54例患者下肢色素沉著、濕疹樣病變未再進展并有不同程度減輕。28例下肢潰瘍于術后愈合，愈合時間7～23 d，平均15 d。該組患者平均住院時間為11.3 d。所有患者均經門診或電話隨訪2～38個月，平均21.3個月，未再有復發(fā)。

3　討論

下肢靜脈曲張不是一個獨立的疾病，而是由許多不同疾病所引起的共同臨床表現，其病理生理基礎是下肢靜脈高壓。靜脈瓣膜功能不全血液倒流和靜脈回流不暢均可導致下肢持續(xù)的靜脈高壓，出現下肢靜脈曲張。病理生理不同，一味采用大隱靜脈結扎剝脫或者曲張靜脈切除術不盡合理，后果必然導致癥狀的復發(fā)。其術后復發(fā)的原因較復雜，除去術前診斷不確切的原因外，多是深靜脈、淺靜脈和穿通靜脈功能不全相互作用的結果，包括深靜脈及穿通靜脈瓣膜功能不全及隱靜脈主干和屬支的殘留。

穿通支靜脈對曲張病變嚴重程度有重要影響，小腿潰瘍者無一例外在潰瘍附近存在功能不全的穿通支靜脈，復發(fā)性靜脈性潰瘍均與穿通支靜脈功能不全有關［5］。術中遺漏對穿通支靜脈的處理；或者首次手術時由于小腿下段和踝部有濕疹、感染或潰瘍，皮膚條件差未做切口處理穿通支靜脈；或者追求激光微創(chuàng)治療無切口，忽視對穿通支靜脈的處理等，極易導致術后的復發(fā)。關于深靜脈瓣膜功能不全在下肢靜脈曲張中所起的作用，目前仍舊存在很大分歧。有學者認為所有的原發(fā)性靜脈功能不全均與深靜脈瓣膜功能不全有關，因此手術矯正深靜脈血流的逆流尤為重要［6］；也有學者認為下肢靜脈曲張伴有下肢深靜脈功能不全時單獨進行淺靜脈的高位結扎剝脫術就能達到滿意效果，不一定要同時進行深靜脈瓣膜的處理［7］。術后大隱靜脈主干或其屬支殘留的原因可能由于術者主觀認識上的偏差、手術操作的不規(guī)范或解剖變異造成。冠狀動脈搭橋技術的興起，有學者曾提出保留大隱靜脈主干，行單純高位結扎和曲張分支剝脫術就可以；手術時誤把擴張變粗的大隱靜脈認為是股靜脈而不予結禮，或者把擴張變粗的大隱靜脈屬支誤認為大隱靜脈主干而予以結扎，遺漏了主干；手術操作不當或抽剝粗暴易致大隱靜脈主干斷裂殘留；激光微創(chuàng)治療的發(fā)展，術后大隱靜脈主干再通以及術中根部未完全閉死。再就是解剖變異，Donnelly等［8］分析了2 089例隱-股靜脈交界處的解剖，發(fā)現18.1%的病例存在雙大隱靜脈，屬支變異從l～10支不等。以上這些原因都導致了大隱靜脈主干或者屬支的殘留。另外如果首次手術時大隱靜脈根部暴露不夠，結扎位置離隱股匯合部較遠，雖然剝脫了主干，但留下了功能不全的分支靜脈，這樣深靜脈血流仍可進入大隱靜脈主干或屬支，導致其增粗、曲張和復發(fā)［9］。近年討論頗多的大隱靜脈結扎后新生血管現象，有作者認為實際上就是屬支的擴張［10］。還有就是同時并存小隱靜脈曲張，在初次手術時忽略處理小隱靜脈主干［11，12］，必然導致術后復發(fā)。

對于復發(fā)患者再手術方式的選擇必須慎之又慎，應針對不同的病因、不同病變程度及患者全身情況選擇不同的術式。應首先處理原發(fā)疾病，對于靜脈回流不暢應首先開通狹窄或者閉塞靜脈，然后視情況處理下肢靜脈曲張。殘余曲張靜脈剝脫術是再次手術中的基本術式，單獨應用主要適用于輕度瓣膜功能不全或年老體弱不宜耐受長時間手術者。功能不全的交通靜脈務必除盡，要特別注意潰瘍中央通往筋膜下的交通靜脈的處理。腹腔鏡輔助在深筋膜下對潰瘍下的交通支進行結扎，既遠離潰瘍，避免刀口不愈合又可保證交通靜脈的徹底結扎。瓣膜修復手術與瓣膜戴戒縮窄術主要為中度瓣膜功能不全的首選術式。靜脈內瓣膜修復效果確切，但操作較復雜，并發(fā)癥概率高，股淺靜脈第1對瓣膜環(huán)縮術可避免上述缺點。

總之，術前診斷不確切、術式失當、手術操作不規(guī)范是下肢靜脈曲張術后復發(fā)的重要原因。對于復發(fā)病例的治療，應在深靜脈、淺靜脈、穿通靜脈3個系統(tǒng)進行全面檢查［13］，明確病因之后，采取相對應的手術方式，才能取得良好效果，有效的防止術后復發(fā)。

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Clinical study of recurrence of varicose veins after varicotomy in lower extremity

Sun Yan Jin Xing*Wu Xue-jun Zhang Shi-yi Zhong Zhen-yue
Department of vascular surgery， Provincial Hospital affliated to Shangdong University， Jinan 250021， China

Abstract：Objective To investigate the causes and treatment of recurrence of varicose veins after varicotomy in lower extremity. Methods We retrospectively investigated the clinical data of 73 patients （44 male， 29 female） with varicose vein recurrence admitted to department of vascular surgery from Mar 2007 to Dec 2015. The reasons for postoperative recurrence of varicose veins were concluded that residual saphenous vein was recorded for 19 patients， 28 patients showed perforating vein insufficiency， 9 cases showed reflux of the superficial femoral vein， and 10 cases showed varicose small saphenous veins， while 4 had Budd Chiari syndrome and 3 cases due to cockett syndrome. Different methods were taken for different causes， grades and general condition. Results The operation was smooth and perative incisions were primary healing， with no fatality. All patients recovered well， The median length of hospital stay was 11.3 days； At median 21.3 months follow up， No recurrent symptoms were observed in all patients. Conclusions Several factor such as misdiagnose， mistreatment， irregular operations that may contribute to varicose vein recurrencehave been identified. Deep， superficial and perforating veins should be examined carefully to perform the appropriate surgical intervention. Prevention of varicose vein recurrence after surgical correction requires a more extensive use of preoperative examination， to tailor surgical intervention to suit individual patients.

Key words：varicose veins； great saphenous vein； perforating vein； insuffciency valves； recurrence

中圖分類號：R322.1+23

文獻標志碼：A

文章編號：2096-0646.2016.02.02.03

*通信作者：金星，E-mail：jinxing_888@163.com