宋　娟

(1.內蒙古大學 公共管理學院，呼和浩特　010070；2.中國人民大學 勞動人事學院，北京　100872)

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會保險屬性辨析

宋娟1,2

(1.內蒙古大學 公共管理學院，呼和浩特010070；2.中國人民大學 勞動人事學院，北京100872)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬性界定模糊是制度推廣中諸多問題的源頭，解決這些問題亟需認真反思新農(nóng)合的制度歸屬和未來發(fā)展方向。新農(nóng)合建立之初選擇沿襲合作醫(yī)療的名稱和傳統(tǒng)，隨著制度的推廣，某些“合作性”的制度設計已愈發(fā)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。對制度進行深入的學理分析顯示新農(nóng)合在政府責任、參保原則、統(tǒng)籌層次、保障內容等制度環(huán)節(jié)均具有明顯的社會保險屬性。新農(nóng)合制度今后發(fā)展方向應該是逐漸向社會保險蛻變，真正規(guī)范為農(nóng)村居民社會醫(yī)療保險制度。

新農(nóng)合；社區(qū)合作醫(yī)療；社會保險屬性；學理分析

引　言

十八屆五中全會通過了《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》(以下簡稱《十三五規(guī)劃建議》),《十三五規(guī)劃建議》中首次提出了健康中國的建設理念,內涵之一便是要建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,并促進醫(yī)療資源向基層、農(nóng)村流動。這體現(xiàn)出未來5年我國政府將更加注重農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的質與量,同時《十三五規(guī)劃建議》還強調“十三五”期間要建立起更加公平、更可持續(xù)的社會保障制度,醫(yī)療保險方面要致力于推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合,可見作為保障我國7億多農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務獲得權的主體制度安排——新農(nóng)合制度將會在接下來的5年里發(fā)生重要的改革、調整和完善。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點到推廣已10年有余,作為我國基本醫(yī)療保險制度的三支柱之一,新農(nóng)合為廣大農(nóng)村居民提供著以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保障,改變了自1978年舊農(nóng)合瓦解以來農(nóng)民醫(yī)療保障的真空狀態(tài),使看病難、看病貴的問題得到緩解,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性逐漸提高。誠然,我們在看到制度成效突顯的同時,更要進一步關注新農(nóng)合制度的公平性、可持續(xù)性以及在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的大背景下如何與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有效銜接和整合等問題。

通過研究我們會發(fā)現(xiàn)有關新農(nóng)合的諸多問題中尤以制度屬性界定為起點及首要關鍵。模糊的制度屬性界定將直接影響今后新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展并導致制度實踐中的一系列問題和矛盾:是合作醫(yī)療,還是社會保險?是大病統(tǒng)籌還是門診統(tǒng)籌?是自愿參保還是強制參保?如何防止重復參保?如何科學合理地定位“保基本”?如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌范式下新農(nóng)合的調整與完善等等。與以往的實證分析和規(guī)范分析不同,本文通過學理分析,深入挖掘新農(nóng)合制度的社會保險屬性,指出現(xiàn)行的某些“合作性”的制度設計已經(jīng)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展并提出新農(nóng)合終向社會保險轉變的發(fā)展建議。

一、合作醫(yī)療與社會保險制度概念辨析

社會保險和合作醫(yī)療是醫(yī)療保障的兩種主要模式,此外還有以英國NHS為代表的國家保障模式、以美國管理式醫(yī)療為代表的商業(yè)保險模式以及以新加坡保健儲蓄賬戶(Medisave Account)為代表的自我儲蓄模式。從學理上看,合作醫(yī)療與社會醫(yī)療保險存在很大區(qū)別:

1.合作醫(yī)療是民間主導的社區(qū)公共品,而社會醫(yī)療保險是政府主導的社會公共品;前者強調社區(qū)互助共濟,后者強調社會統(tǒng)籌。合作醫(yī)療通常以社區(qū)成員籌資為主,適當輔以政府補貼,形成醫(yī)療基金在社區(qū)成員的范圍內進行互助共濟以應對疾病風險,其管理機構和運營模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社會醫(yī)療保險講求政府、雇主和雇員的三方籌資,以保險理論中的大數(shù)法則為基礎形成醫(yī)療基金并在政府的主導下實現(xiàn)社會統(tǒng)籌,通常政府既是政策制定的主體,又是政策執(zhí)行的主體。

2.關于統(tǒng)籌層次,典型的合作醫(yī)療是以社區(qū)為統(tǒng)籌層次,即合作醫(yī)療僅限社區(qū)內的居民參與和享受[2]。如我國計劃經(jīng)濟時期的合作醫(yī)療以農(nóng)村生產(chǎn)合作社為單位,由內部社員參加和受益,最大的合作社以鄉(xiāng)為單位,通常是“村辦村管”“村辦鄉(xiāng)管”“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”等較低層次的統(tǒng)籌管理模式。而社會醫(yī)療保險在“大數(shù)法則”的指導下,通常統(tǒng)籌層次比較高。最低要以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌,理想狀態(tài)是省級統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌。

3.從保障內容和保障水平上看,典型的合作醫(yī)療是一種社區(qū)醫(yī)療籌資計劃,屬于小額保險計劃[3],資金規(guī)模有限,一般重在保障初級醫(yī)療衛(wèi)生服務。通常將公共衛(wèi)生、預防保健與醫(yī)療保障捆綁在一起,旨在推進落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性。社會醫(yī)療保險因為具有相對比較高的統(tǒng)籌層次,覆蓋范圍廣,所以醫(yī)?；鹨?guī)模比較大,保障內容以大病統(tǒng)籌為主并逐漸向門診統(tǒng)籌延伸。一般而言社會醫(yī)療保險的保障能力往往要高于合作醫(yī)療。

4.關于參與方式,合作醫(yī)療以自愿參加為主,而社會醫(yī)療保險通常以立法的形式強制參保,以防止逆向選擇問題的出現(xiàn)。

綜上,合作醫(yī)療是通常以社區(qū)為統(tǒng)籌范圍、以社區(qū)居民為參保對象,自愿參加的醫(yī)療保障項目。具有資金規(guī)模小、覆蓋人群有限、重點保障初級醫(yī)療衛(wèi)生服務等特征,雖存在一些局限,但卻是發(fā)展中國家以及落后地區(qū),尤其是農(nóng)村社區(qū)解決醫(yī)療保障問題的典范。從歷史上看我國計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村合作醫(yī)療是典型的社區(qū)合作醫(yī)療模式,它是在農(nóng)村合作社運動的基礎上,依靠集體經(jīng)濟和個人籌資為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障的一種社區(qū)醫(yī)療互助保障制度,其實質是一種低水平的農(nóng)村集體福利事業(yè)[3]。與社會醫(yī)療保險不同,合作醫(yī)療更像是一種集體醫(yī)療保障制度。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的成功離不開特定與復雜的歷史因素的促成,即集體經(jīng)濟的扶持、愛國衛(wèi)生運動的推動以及以赤腳醫(yī)生為主力軍的農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生服務遞送體系將合作醫(yī)療這項事業(yè)推向了頂峰。

二、新農(nóng)合試點中的合作醫(yī)療定位

2003年我國開始新農(nóng)合制度的試點,在相關文件中明確了制度的性質是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的傳承和重建,仍然延用合作醫(yī)療的名稱,繳費標準低并適當輔以集體和政府補貼,結合自愿性原則吸引農(nóng)民參保。這使得新農(nóng)合制度誕生之初便具有了明顯的傳統(tǒng)合作醫(yī)療的烙印,雖然為了突出不同,加入了“新型”的字眼,但是制度設計及制度試點都有著十分明顯的合作醫(yī)療定位,當然從歷史唯物主義的角度看,任何制度變遷都有其路徑依賴的規(guī)律,這在新農(nóng)合試點最初也有一定的合理性和必然性。

1.新農(nóng)合并未要求農(nóng)民強制參保是出于特定的政策考量。我國自2000年開始試點減征或免征農(nóng)業(yè)稅的惠農(nóng)政策,2003年在全國推廣農(nóng)業(yè)稅費改革。2006年1月1日,國家正式通過立法全面取消農(nóng)業(yè)稅,終結了沿襲兩千年之久的一項傳統(tǒng)稅收。結合全面為農(nóng)民“減負”和“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)”的發(fā)展方向,自愿參保原則更能防止農(nóng)村居民產(chǎn)生集資攤派感。此時的新農(nóng)合制度在籌資機制上選擇自愿原則也是在宏觀政策背景下所做出的權衡。此外,自愿原則還與農(nóng)民的參合意愿相關。1998年全國衛(wèi)生服務調查結果顯示,愿意參加合作醫(yī)療者僅占51%,不愿意參加合作醫(yī)療的農(nóng)民群眾仍占相當比例[4]。1978年后,合作醫(yī)療制度走過了一個愈加艱難的歷程。各地農(nóng)村多次嘗試恢復重建,幾經(jīng)起落,由于缺乏穩(wěn)定的籌資來源,春辦秋黃的現(xiàn)象頻繁多見。為了打破信任危機的瓶頸,新農(nóng)合在籌資機制設計上采取自愿原則并強調政府財政扶持是為了贏取更多農(nóng)民的制度認同和制度信任。

2.繼續(xù)延用“合作醫(yī)療”的名稱,是源于20世紀60-70年代傳統(tǒng)合作醫(yī)療取得的突出成績,以及農(nóng)民對合作醫(yī)療的普遍認同。但繼續(xù)沿用合作醫(yī)療的名稱是否就意味著要繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的性質,這點并沒有進行深刻的論證。相反國內學者從不同的角度紛紛對新農(nóng)合和傳統(tǒng)農(nóng)合進行對比研究,提出了對新農(nóng)合制度屬性的思辨?！靶聲r期農(nóng)村健康保障制度的重塑不能簡單地恢復當初的合作醫(yī)療。應該順應已經(jīng)變化的市場環(huán)境,構建與當前的市場經(jīng)濟改革大環(huán)境兼容的基本健康保障制度”[5]。“傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的成功依賴強大的政治動員、人民公社基層組織和計劃經(jīng)濟下低成本的醫(yī)療遞送體系。目前中國重建合作醫(yī)療制度的努力正處在十字路口。國家有兩種選擇,一是繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)療籌資的框架中尋求制度的完善;二是逐步將合作醫(yī)療轉型為國家福利,而社區(qū)只在服務遞送方面扮演補充的角色”[3]。

可見,出于歷史因素和制度慣性,新農(nóng)合試點之初其制度設計難免是對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的復制和延續(xù),但隨著制度試點的推廣和農(nóng)村社會經(jīng)濟環(huán)境的發(fā)展變化以及農(nóng)民醫(yī)療保障需求的變化,新農(nóng)合制度也在與時俱進地不斷調整和完善——制度中某些合作醫(yī)療的屬性在漸漸褪去,而社會保險屬性卻在愈發(fā)的凸顯。

三、新農(nóng)合的社會保險屬性分析

雖然沿用合作醫(yī)療的提法有一定的歷史考量和合理性,但是新農(nóng)合卻具有明顯的社會保險屬性,與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比,制度的性質已經(jīng)發(fā)生了本質的轉變。

(一)政府主導和財政扶持

政府主導突出體現(xiàn)在政府財政被定位為制度的主要籌資主體。新農(nóng)合在2003年開始試點時首次明確強調中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題而進行大規(guī)模的財政投入，2014年各級財政對新農(nóng)合人均補助標準已經(jīng)達到320元。此外政府主導還體現(xiàn)在新農(nóng)合的經(jīng)辦和管理機構上。2003年《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中明確指出各級衛(wèi)生行政部門內部應設立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構，具體負責新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的篩選和監(jiān)督、藥品和衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理、基本醫(yī)療服務的界定等工作。可見與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同,新農(nóng)合由中央和地方政府領導,由衛(wèi)生部門主管,已經(jīng)是一項政府主導的社會公共品,與社會保險的政府主導原則相契合。

(二)大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌

為防止因病致貧,新農(nóng)合初始重在大病保障,其統(tǒng)籌基金主要用于住院費用和門診大病的報銷。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療注重初級預防保健不同,新農(nóng)合旨在增強農(nóng)民抵御大病風險的能力。隨著籌資水平的不斷提高,針對大病統(tǒng)籌所帶來的受益面窄和制度滿意度低的問題,新農(nóng)合又探索了家庭賬戶模式。根據(jù)多年試行情況,家庭賬戶存在基金的互濟性差、補償力度差以及基金沉淀等問題。為了提高新農(nóng)合基金的使用效率,自2008年上半年開始探索大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的模式,擴大農(nóng)民的受益面。所謂門診統(tǒng)籌,即將參保人的門診治療費用納入醫(yī)保報銷,由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同支付門診費用。與家庭賬戶模式不同,門診統(tǒng)籌改變了目前參合農(nóng)民在門診階段由家庭賬戶基金支付或者由個人自費支付的做法,實現(xiàn)了門診階段的互助共濟,進一步減輕就醫(yī)壓力。門診統(tǒng)籌是對大病保障的發(fā)展和延伸。2012年,《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確提出新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)支付比例提高到50%以上?？梢娦罗r(nóng)合的保障定位已經(jīng)不再是延續(xù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務,而是逐漸向多元化和高水平的大病統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌過渡。

(三)準強制性參保

關于參保方式,各地新農(nóng)合的實施方案大都要求自愿參保。雖然是自愿原則,但為了提高覆蓋率,新農(nóng)合在推進過程中已經(jīng)具有一定的準強制性或隱性強制[6]。首先,自愿參保不是以農(nóng)民個人為單位,而是以家庭為單位進行團體籌資,家庭成員要么全部參保,要么全部不參保。當家庭成員的參保意愿被團體綁定之后,個人選擇的空間已經(jīng)被限制的很小了。其次,農(nóng)民參保還受到了行政力量和社會動員的推動。為有效地推廣新農(nóng)合制度,實現(xiàn)制度積極穩(wěn)步地上升,參合率經(jīng)常與地方政績相掛鉤,因此各地政府大都采取了“硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標、向鄉(xiāng)村干部包干攤派、強迫鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部代繳等簡單粗暴、強迫命令的做法”[1],以行政手段保證穩(wěn)中有升的參合率。另外還運用社會動員的方法加強宣傳引導,通過召開村民大會和村干部上門收繳等行政干預方法吸引農(nóng)民參加新農(nóng)合。農(nóng)民參保不全是基于自身對醫(yī)療保險項目的需求,廣覆蓋中不乏“被參?！钡默F(xiàn)象。

(四)統(tǒng)籌層次

醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次主要指統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和使用醫(yī)保基金的屬地范圍的高低,一般可分為全國、省、市級、縣級甚至鄉(xiāng)級等5個統(tǒng)籌層次。根據(jù)2003年《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》,新農(nóng)合采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌。條件不具備的地方,在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌,逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡。目前,除安徽、廣西、湖南等幾個省的個別鄉(xiāng)外,全國范圍內的新農(nóng)合基金基本上實行的是縣級統(tǒng)籌模式[7]。隨著新農(nóng)合制度的成熟發(fā)展,尤其是國務院出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》以后,各地根據(jù)實際情況開展了提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的探索和實踐。根據(jù)疾病風險理論和大數(shù)法則,隨著統(tǒng)籌層次的提高和統(tǒng)籌人數(shù)的增加,疾病發(fā)生的頻率愈加穩(wěn)定,疾病損失的幅度愈加穩(wěn)定,從而更加有利于提高待遇水平和提高醫(yī)保基金的安全性。新農(nóng)合突破了傳統(tǒng)合作醫(yī)療的農(nóng)村社區(qū)統(tǒng)籌,以縣級統(tǒng)籌作為起點,逐步向市級統(tǒng)籌過渡,并結合醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的努力,力求構建起更加公平和可持續(xù)的制度。

(五)充足供給

最后,從保障目的角度分析,我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的實施目的是為了保證當時缺醫(yī)少藥的農(nóng)村地區(qū)能有醫(yī)療服務的充足供給。保健站是生產(chǎn)合作社的一部分,赤腳醫(yī)生和赤腳護士通過集體經(jīng)濟獲得供養(yǎng),為村民提供近乎免費的基本醫(yī)療服務。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療屬于典型的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系,而新農(nóng)合屬于醫(yī)療費用補償機制,具有社會醫(yī)療保險的內涵。與社區(qū)合作醫(yī)療不同,社會醫(yī)療保險是為了彌補參保人因疾病風險所帶來的收入損失,保障方式是貨幣補貼或收入扶持,即對所發(fā)生的醫(yī)療費用或由疾病造成的收入損失進行一定的補償?？梢?新農(nóng)合已經(jīng)實現(xiàn)了從醫(yī)療服務遞送體系到醫(yī)療費用補償機制的轉變。

綜上,我們可以判斷,雖然《意見》將新農(nóng)合定位為“農(nóng)村居民醫(yī)療互助制度”,但是新農(nóng)合已經(jīng)具有某些社會保險的內涵。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比,已經(jīng)更加具有社會保險的性質。盡管仍堅持著“自愿原則”“集體扶持”低水平的保障等等,但新農(nóng)合已經(jīng)可以被視作社會醫(yī)療保險的一種初級形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民可支配收入的增加,以及結合我國社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大趨勢,新農(nóng)合的社會化程度會逐漸提高,并日漸發(fā)展成為一項覆蓋7億農(nóng)民的成熟的社會醫(yī)療保險制度。

四、發(fā)展方向:“合作醫(yī)療”向“社會醫(yī)療保險”過渡

通過學理分析我們會發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度已經(jīng)具有十分明顯的社會保險屬性,但目前這項制度在合作醫(yī)療和社會保險之間的模糊定位導致實踐中的一系列問題和矛盾。例如新農(nóng)合因循合作醫(yī)療自愿參保之原則,卻在實踐中出現(xiàn)逆向選擇和部分農(nóng)民參合意愿不高的現(xiàn)象,進而影響新農(nóng)合籌資的可持續(xù)性和保障能力的提升。為應對這個問題,各地又在試點中探索出了以家庭為單位參保,以及村干部動員參保的辦法,雖然在一定程度上保證了參合率,但細思這種準強制參保的做法已然偏離了合作醫(yī)療的自愿參保原則,即問題的解決是通過新農(nóng)合向社會醫(yī)療保險制度邁進來實現(xiàn)的。又如,為了適應社會經(jīng)濟發(fā)展新階段下農(nóng)村居民醫(yī)療需求的變化,新農(nóng)合摒棄了傳統(tǒng)合作醫(yī)療“村級統(tǒng)籌”和只“保小病”的做法,逐漸提高到縣市一級統(tǒng)籌,同時既有大病統(tǒng)籌又有家庭賬戶,并逐漸將家庭賬戶規(guī)范為門診統(tǒng)籌。這些制度細節(jié)的調整使新農(nóng)合制度逐漸與社會醫(yī)療保險制度靠攏,而且在表現(xiàn)形式上逐漸與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險趨同,誠然這其中有國家和政府大力推進城鄉(xiāng)一體化背景下整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的政策感召,但更多的也是新農(nóng)合出于制度理性所作出的現(xiàn)實選擇?？梢妴栴}的源頭是新農(nóng)合制度屬性界定不清,而解決之道往往是以社會保險的原則重新規(guī)范制度。

總之,新農(nóng)合正處在一個搖擺期,是困于路徑依賴和制度慣性延續(xù)合作醫(yī)療的固有傳統(tǒng)和固有理念,還是徹底轉變?yōu)樯鐣ｋU制度,這將影響新農(nóng)合今后的制度走向。筆者認為新農(nóng)合應逐漸蛻變?yōu)樯鐣t(yī)療保險。計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村合作醫(yī)療能夠取得舉世的關注和巨大的成功,然而位移到現(xiàn)在的農(nóng)村社會卻不一定能再鑄佳績?？v觀世界各國成熟的社會保障制度,或是將農(nóng)村居民與普通國民一樣納入國民保險體系,或是為農(nóng)村居民單獨設立福利制度,無論何種做法均采用社會保險的模式。在接下來的“十三五”期間,我國仍將在醫(yī)療保障領域繼續(xù)深化改革,重點之一即是扎實推進全民醫(yī)保體系建設,屆時整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保將會被推上日程,政府也在努力醞釀制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制的改革方案和試點意見。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下,我們應抓住歷史機遇,將新農(nóng)合真正轉變?yōu)檗r(nóng)村居民基本社會醫(yī)療保險制度,總體上講,要構建起一個政府主導、農(nóng)村居民強制參保的制度,資金來源上以農(nóng)民年收入為基數(shù),按比例繳納醫(yī)療保險費,同時政府給予必要的財政扶持;改變以戶籍所在地參保的做法,換以居住地參保;重點保障基本醫(yī)療需求,實施大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結合,逐步提高統(tǒng)籌層次;在制度設計上逐步與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相契合,以期在接下來的“十三五”期間順利實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的銜接和整合。

具體而言,轉變主要體現(xiàn)在以下幾個方面:

1.強制參保。經(jīng)過10余年的試點推廣,廣大農(nóng)村居民對新農(nóng)合的制度信任度和制度認同感逐漸上升,參保自覺性提高。強制參保的時機基本成熟。

2.明確權利義務相對等的原則,農(nóng)民參保繳費的同時國家各級財政要給予適當?shù)呢斦a貼。基本上世界各國都對農(nóng)民參保給予財政支持。財政補貼體現(xiàn)對弱勢群體的扶持,也順應我國工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市帶動農(nóng)村的發(fā)展戰(zhàn)略。

3.完善新農(nóng)合補償機制,將大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結合。為提高新農(nóng)合基金的使用效率,拓寬制度的受益面,切實保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求,在住院統(tǒng)籌之外還要積極落實門診統(tǒng)籌。這也是進一步鞏固新農(nóng)合制度建設成果、增強新農(nóng)合制度可持續(xù)的關鍵舉措。

4.改變以戶籍所在地參保的原則,實施按居住地或工作地參保的辦法,旨在避免重復參保以及流動農(nóng)民參保繳費易獲得待遇難的情況,同時也是順應“十三五”期間深化戶籍制度改革和提高社會保障制度對流動人口的適應性之客觀要求。

5.新農(nóng)合向社會醫(yī)療保險轉變也會對整合我國碎片化的醫(yī)療保險制度起到示范的作用。綜觀新農(nóng)合今后的整體發(fā)展思路,短期看要尊重中國仍處于社會主義發(fā)展初級階段以及城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會二元差別長期存在的客觀現(xiàn)實,通過建立新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定增長機制、提高統(tǒng)籌層次、共享發(fā)展成果、提高待遇水平等等舉措不斷縮小新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的制度差別；長期看,隨著我國城鎮(zhèn)化水平的整體提高,逐漸合并城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保制度為普惠性的國民基本醫(yī)療保險制度。

五、結　論

基于新農(nóng)合制度屬性的學理分析,結合我國醫(yī)保制度建設的路徑和步伐,不論是出于醫(yī)療保險制度自身發(fā)展的規(guī)律,還是新醫(yī)改方向的影響,亦或是新城鎮(zhèn)化趨勢下城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的迫切性等等諸多因素，都要求新農(nóng)合應逐漸從傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療向真正意義上的社會醫(yī)療保險轉變。當然,轉變并不是完全摒棄新農(nóng)合的制度優(yōu)勢,而是在此基礎之上通過制度創(chuàng)新實現(xiàn)對制度的升華。此外,從方法論的角度來講,對新農(nóng)合的研究不應再困于合作醫(yī)療的舊有定式,而是應該放在社會醫(yī)療保險的視閾下以發(fā)展的眼光尋求解決之道。對現(xiàn)有問題的分析不僅要看到問題的表象更要看到制度的本質和發(fā)展規(guī)律。新農(nóng)合本質上已經(jīng)是一種社會醫(yī)療保險制度,具有社會保險的制度要素,只是在某些方面還體現(xiàn)出它還是社會保險的一種初級形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和新城鎮(zhèn)化建設的推進,新農(nóng)合的社會化程度、統(tǒng)籌層次和保障水平會越來越高,并逐漸實現(xiàn)城鄉(xiāng)整合、國民一元的社會醫(yī)療保險制度。

[1] 楊團.農(nóng)村新型合作醫(yī)療政策需要反思[J].科學決策，2005(6):15-18.

[2]呂惠琴.社區(qū)合作醫(yī)療對完善我國醫(yī)療保障體系價值分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014(3)：36-38.

[3]顧昕，方黎明.自愿性與強制性之間——中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J].社會學研究，2004(5):1-18.

[4]王保真.我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展與完善[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2000(12):13-14.

[5]朱俊生.對我國農(nóng)村合作醫(yī)療變遷的制度經(jīng)濟學解釋——制度的均衡、非均衡、變革與制度供給[J].人口與經(jīng)濟，2009(5)：77-83.

[6]孫淑云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿性與強制性[J].甘肅社會科學，2013(2)：131-135.

[7]李堯遠，王禮力.關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌層次的探討[J].西北大學學報：哲學社會會科學版，2011(1)：85-88.

[8]鄭功成.關于建設“質量醫(yī)保”的幾個著力點[J].中國醫(yī)療保險，2012(8)：9-11.

[9]王東進.闡述提升醫(yī)保質量的核心內涵和本質特征[EB/OL].[2012-07-16].http://www.zgylbx.com/.

[10]李珍，王平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險學分析[J].華中師范大學學報：人文社會科學版，2010(5)：8-13.

[11]徐曉蘭，牛琪.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬性探討和完善[J].河南社會科學，2014(2)：118-122.

Social Insurance Attribute on Social Insurance Attribute of New Rural Cooperative Medical System

SONG Juan1,2

(1.InstituteofPublicAdministration,TheInnerMongoliaUniversity,Hohhot010070;2.SchoolofLaborandHumanResources,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China)

For the New Rural Cooperative Medical System, the unclear definition of the system’s nature will bring many problems in practice. Solving these problems brings to the system not only a proposition of improving system, but also a rethinking of the system ascription and future directions. This paper deeply analyzes the social insurance attribute of the New Rural Cooperative Medical System by theoretical analysis method from the aspects of governmental responsibility, insurance participation principle, overall level and insurance coverage. Finally, the paper suggests that with regards to the New Rural Cooperative Medical System, the unclear definition of the system’s nature leads to many problems in its promotion. We can solve these problems by transferring the system from the Community Health Care mode to Social Insurance mode. The New Rural Cooperative Medical System should be developed under the guidance of the social insurance theory.

new rural cooperative medical system; community health care mode; social insurance attribute; theoretical analysis

2015-12-20DOI:10.13968/j.cnki.1009-9107.2016.04.02

國家社會科學基金項目(14XSH019)；國家社會科學基金青年項目(15CSH080)

宋娟(1981— )，女，中國人民大學勞動人事學院博士研究生，內蒙古大學公共管理學院講師，主要研究方向為醫(yī)療保險理論與政策。

F323.89

A

1009-9107(2016)04-0011-06