陳曉霞 許武紅 張石云

護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況和脂代謝的影響

陳曉霞 許武紅 張石云

目的：探討維持性血液透析(MHD)患者進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)營養(yǎng)狀況和脂代謝的影響效果。方法：選取2015年1～12月我院血液透析患者100例，隨機(jī)等分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組采用營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組實(shí)施6個(gè)月的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，與對(duì)照組進(jìn)行營養(yǎng)狀況、生化營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血清脂蛋白等比較。結(jié)果：干預(yù)組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)得到明顯改善。干預(yù)組TC、TG、LDL及ApoB水平低于對(duì)照組，而HDL水平高于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： MHD 患者在實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后血脂和營養(yǎng)狀況有明顯的改善。

腎功能衰竭；血液透析；營養(yǎng)不良

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)使患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)流失，使分解代謝增強(qiáng)，從而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良狀態(tài)下患者脂蛋白胰酶及肝脂酶的活性降低，會(huì)促使脂代謝異常，脂代謝異常又會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能紊亂，是導(dǎo)致患者并發(fā)急性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。強(qiáng)化營養(yǎng)護(hù)理對(duì)MHD患者BPV和脂代謝的影響未見報(bào)道。本研究選擇2015年1～12月在本院血液透析中心MHD患者進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù), 預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，探討對(duì)患者BPV和脂代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月我院血液透析中心患者100例，其中男 68例，女 32 例。年齡26～71 歲,平均年齡(44.15±10.72)歲。糖尿病腎病44例,動(dòng)脈硬化性腎病19例,多囊腎5 例,梗阻性腎病9 例,慢性腎炎23 例。均為晚期慢性腎衰竭患者，符合美國2002年發(fā)布的K/DOQI慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南“慢性腎臟疾病的定義與分期”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，給予維持性血液透析治療，透析齡6～48 個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲,維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月,透析時(shí)間為白天,每周2～3 次,每次4～4.5 h,尿素清除指數(shù)(Kt/ V)≥1.2,尿量<200 ml/d。(2)排除患有心肌梗死、心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重心臟疾病的患者，排除繼發(fā)性高血壓患者(慢性腎臟疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓除外)。(3)患者無嚴(yán)重的肝、腎、肺部疾病，思維清晰、口齒清楚，無精神方面疾病。(4)患者在接受血液透析前3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生過心腦血管事件，無急性感染性疾病發(fā)生。(5)患者無外周水腫情況發(fā)生，經(jīng)臨床判斷均維持正常干體質(zhì)量,近2周干體重保持穩(wěn)定。(6)內(nèi)瘺對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)正常,無畸形、血管病變,能夠準(zhǔn)確測量血壓。(7)患者心臟或主動(dòng)脈未裝有植入性去顫儀、心臟起搏器、血管支架或金屬縫合材料,無癱瘓、血管病變、下肢畸形的病例，所有患者均能接受測量小腿節(jié)段的生物電阻抗。(8)患者對(duì)本次研究具有知情權(quán)并同意參與本次研究,能堅(jiān)持進(jìn)行血壓記錄。患者使用貝朗透析機(jī);聚砜膜透析器(透析器膜的面積為1.5～1.8 m2);透析過程中使用的碳酸氫鹽透析液其組成是鈉138 mmol/L、鉀2.0 mmol/ L、鈣1.5 mmol/ L、碳酸氫根32 mmol/L;透析液的溫度維持在36.5℃左右;透析血管通路取自體前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～300 ml/min;抗凝藥物采用低分子肝素。隨機(jī)等分為干預(yù)組和對(duì)照組，兩組患者在年齡、透析時(shí)間和方法等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)參數(shù)測定 在監(jiān)測日透析前測定患者血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣磷鉀鈉離子、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)載脂蛋白b(ApoB)等生化指標(biāo),并記錄本次透析超濾量。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，干預(yù)組采用營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)具體如下：

1.3.1 教育計(jì)劃 建立患者的個(gè)人健康檔案，除記錄患者姓名、性別、聯(lián)系方式等一般資料外，應(yīng)詳細(xì)了解患者的生活作息、飲食習(xí)慣、性格特點(diǎn)、自我管理能力等。在健康檔案中記錄透析過程中存在的問題，并提出解決的方法。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行教育指導(dǎo)，使患者充分了解在維持性血液透析過程中發(fā)生營養(yǎng)不良對(duì)健康造成的危害以及合理飲食的重要性。針對(duì)不同患者病情、飲食、作息習(xí)慣的不同制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃。為患者開展多種形式的管理教育活動(dòng)，每周應(yīng)給予1次飲食指導(dǎo)，監(jiān)督患者的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)作出飲食調(diào)整，同時(shí)強(qiáng)化每位患者的營養(yǎng)知識(shí)。加強(qiáng)與患者家屬的溝通與交流，使家屬也參與到其中。對(duì)每位患者進(jìn)行6 個(gè)月的飲食干預(yù)。向患者發(fā)放“血液透析患者飲食營養(yǎng)”手冊(cè)，患者可參考手冊(cè)的內(nèi)容了解三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的攝入要求、簡單的食物交換份方法、鹽和水的攝入量控制方法等。

1.3.2 具體飲食指導(dǎo) (1)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和充足的熱量。每天蛋白質(zhì)攝入為干體重乘以0.3 g/kg，即每天需要吃的蛋白質(zhì)克數(shù)。50% 以上為優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)，可選用的食物有鮮奶、蛋清、瘦肉、魚等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日熱量的供給每kg 30～35千卡，10%的熱量來自糖類，25%的熱量來自脂肪，脂肪總量以50～60 g為宜。患者的飲食不宜選用水分多而熱量少的流質(zhì)食物，可適當(dāng)增加食用植物油、果醬等高熱量食物的攝入，蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)適量不應(yīng)過多，避免造成患者高血鉀、高血磷及加重代謝性酸中毒。(2)囑咐、監(jiān)督患者每日適當(dāng)飲水。飲水量應(yīng)根據(jù)患者每日的尿量、血壓、透析指標(biāo)等確定，若患者每日尿量超過1000 ml，且未發(fā)生水腫，則可不嚴(yán)格限制水分?jǐn)z取量。每日應(yīng)對(duì)患者的體重、血壓、飲水、飲食情況進(jìn)行正確記錄。測量實(shí)際的攝水量最好的方法是使透析期間體重增加不超過干體重的3%～5%[2]。飲水量一般為前一日尿量加500 ml。(3)注意控制鈉鹽的攝入量。若患者的尿量正常，則可不需要限制攝入鈉鹽；若患者的尿量減少，則需減少鈉鹽的攝入，一般要保證不超過 5 g/d，無尿的患者要控制在1～2 g/d。(4)控制鉀的攝入。盡量避免食用含鉀量高的食物，例如紫菜、菠菜、香蕉等，利用浸泡、煮沸、冷凍等方法可有效降低食物的含鉀量。(5)限制磷的攝入。每日磷的攝入量應(yīng)在600～1200 mg，避免進(jìn)食含磷高的食物，如動(dòng)物心、腦、腎、肝，植物黃豆、花生、硬核果， 蛋黃，奶粉等。高磷低鈣可引起代謝性骨病，若為高磷血癥患者可給予口服磷結(jié)合劑，可幫助降低血磷。(6)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素，例如維生素B和C以及葉酸等，因?yàn)榫S生素的缺乏同樣會(huì)造成營養(yǎng)不良。(7)做好心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者自立，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助其克服不良情緒，增加食欲，改善營養(yǎng)狀況。(8)鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以增進(jìn)食欲，改善胰島素抵抗和心肺功能，增加耗氧量，從而增加食欲。最好選擇散步、體操等運(yùn)動(dòng)形式。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較營養(yǎng)不良發(fā)生情況。采用 MQ-SGA[3]評(píng)估法。評(píng)估主要包括以下7個(gè)方面：體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、并發(fā)癥、皮下脂肪和肌肉消耗程度。評(píng)分按4級(jí)評(píng)分制，每方面分值為1～5分，其中1分表示正常，5分表示嚴(yán)重。MQ-SGA評(píng)分總分分值為7～35分，分?jǐn)?shù)越高表明營養(yǎng)不良狀況越嚴(yán)重，7分表示營養(yǎng)狀況正常，35分表示為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。(2)比較營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。飲食干預(yù)前后測定患者血色素、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、蛋白質(zhì)攝入量、能量攝入量等主要生化及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行比較。(3)比較血脂各項(xiàng)指標(biāo)。包括TC，TG，LDL-C，HDL-C，ApoB等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t或t’檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理干預(yù)后兩組患者營養(yǎng)狀況比較(表1)

表1 護(hù)理干預(yù)后與對(duì)照組患者營養(yǎng)狀況比較(例)

2.2 兩組患者主要生化及相關(guān)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者主要生化及相關(guān)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

注：1)為t值，2)為t’值

2.3 護(hù)理干預(yù)后兩組患者血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測指標(biāo)比較(表3)

表3 護(hù)理干預(yù)后兩組患者血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測指標(biāo)比較

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣普及，慢性腎衰竭、尿毒癥患者的生存率得到顯著提高，但維持性血液透析會(huì)影響患者的營養(yǎng)水平，造成代謝紊亂，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。MHD患者存在著明顯的營養(yǎng)不良和脂質(zhì)代謝紊亂狀況[4-5]，原因可能是：(1)因透析丟失營養(yǎng)素，引起蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；透析過程中因透析不充分導(dǎo)致尿毒癥毒素蓄積，患者的腸道蠕動(dòng)功能以及食欲受到影響，蛋白質(zhì)的攝入量降低。(2)維持性透析患者若伴有胃腸道方面的疾病則會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而導(dǎo)致營養(yǎng)水平下降，在維持性血液透析過程中使用的鈣磷結(jié)合劑、鐵劑等藥物會(huì)使患者胃腸道發(fā)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致食欲下降。(3)貧血、肌肉疾病和精神因素均會(huì)影響蛋白質(zhì)的分解，蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)同樣會(huì)造成營養(yǎng)不良。(4)缺乏支持治療。

MHD患者還存在血脂質(zhì)異常情況，脂代謝紊亂是并發(fā)急性腦卒中的主要因素[6-7]。血壓變異性較大時(shí)，血管內(nèi)膜所受到的壓力增強(qiáng)，從而造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，血管平滑肌細(xì)胞增加，從而促進(jìn)血管壁纖維化及動(dòng)脈硬化的形成[8]。同時(shí)BPV增大會(huì)造成血壓波動(dòng)，使組織灌注水平時(shí)高時(shí)低，在夜間和晨起時(shí)血壓不能相應(yīng)下降會(huì)增加患者發(fā)生腦卒中的概率[9-11]。

MHD患者在實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后提高了主動(dòng)控制飲食的自覺性， 降低了飲食的盲目性。結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)組MHD患者的血脂等營養(yǎng)水平都比對(duì)照組有明顯的改善。因此，重視和加強(qiáng)對(duì)MHD實(shí)施飲食護(hù)理干預(yù)，改善其營養(yǎng)狀況，可減少血脂紊亂發(fā)生。為 MHD 患者提高其生活質(zhì)量，預(yù)防惡性心腦血管事件發(fā)生，延長生存期，有著十分重要的意義。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

518106 深圳市 深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

陳曉霞:女，本科，主管護(hù)師

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.011