曹麗娜 王 林 葉 晴 梁美彩 譚 櫻 陽夢(mèng)英

容量自我管理的教育與隨訪對(duì)持續(xù)非臥床腹膜透析患者心功能的影響

曹麗娜 王 林 葉 晴 梁美彩 譚 櫻 陽夢(mèng)英

目的:探討容量自我管理的教育與隨訪對(duì)持續(xù)非臥床腹膜透析患者心功能的影響。方法:選取2014年4月～2015年4月在我院腹膜透析中心規(guī)律門診隨訪的持續(xù)非臥床腹膜透析患者60例，隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行實(shí)施自我管理教育。比較兩組患者容量管理能力、對(duì)容量負(fù)荷的影響及血漿BNP濃度變化。結(jié)果:干預(yù)12個(gè)月后，兩組患者的容量管理能力各項(xiàng)得分均較干預(yù)前有所提高，但觀察組各項(xiàng)得分的提高均較對(duì)照組顯著(P<0.05)；觀察組重度水腫者明顯減少，且無水腫者明顯增多，患者體重、收縮壓和24 h超濾量均顯著下降，患者BNP≥100 pg/ml的人數(shù)明顯少于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:容量自我管理教育與隨訪可有效提高患者容量管理能力，顯著減少容量負(fù)荷，改善心功能水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

容量自我管理；持續(xù)非臥床腹膜透析；心功能；容量負(fù)荷

終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟病(CKD)的最終階段，已成為威脅全球公眾健康的公共衛(wèi)生問題。腹膜透析(PD)，尤其是持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)，已成為ESRD的優(yōu)選腎替代治療方法[1-2]。隨著PD技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，心血管疾病已成為CAPD患者的主要死因。機(jī)體長(zhǎng)期的容量超負(fù)荷是心血管疾病并發(fā)癥發(fā)生的重要因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)水鈉潴留是PD患者退出治療的主要原因之一，也是患者死亡的主要因素[3]。本研究旨在觀察干預(yù)前后容量相關(guān)知識(shí)、自我效能、限鹽限水行為、容量負(fù)荷及心功能水平等指標(biāo)的變化，通過合理評(píng)估、容量監(jiān)測(cè)和管理，探討容量自我管理的教育與隨訪對(duì)CAPD患者心功能的影響，現(xiàn)將研究方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月～2015年4月在我院腹膜透析中心規(guī)律門診隨訪的CAPD患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合慢性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)規(guī)律行CAPD≥12個(gè)月且每月門診隨訪1次。(3)無嚴(yán)重心力衰竭、心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重心率失常等嚴(yán)重合并癥。(4)無動(dòng)靜脈瘺、腹膜炎等感染并發(fā)癥。(5)無其他心、腦、肝等重要器官功能不全。(6)有一定的文化基礎(chǔ)，具有基本的理解和讀寫能力。(7)所有患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡42.7歲。觀察組男17例，女13例；平均年齡43.6歲。兩組患者性別、年齡等基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括腹膜透析相關(guān)知識(shí)教育和并發(fā)癥的處理辦法、換藥及換液的操作注意事項(xiàng)、安全合理遵醫(yī)囑用藥和自我飲食管理等。觀察組在行腹膜透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以實(shí)施容量自我管理教育，主要包括：(1)限制鹽攝入量，每天3 g，盡量不吃含鹽量高的食物或飲料等。(2)量化限水即以“量出為入”的原則攝入水分，24 h的飲水量=前一天的尿量+超濾量+不顯性失水量500 ml，平時(shí)注意不要忽略粥、湯、牛奶中的含水量。(3)規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，每日監(jiān)測(cè)在起床后1 h、服用降壓藥物前、進(jìn)餐前及排尿后的血壓。(4)嚴(yán)格控制體重。當(dāng)伴有水腫、水鈉潴留等情況，體重增加并超出理想體重時(shí)，嚴(yán)格限制每日水鈉的攝入量；當(dāng)伴有低容量癥狀且體重偏小時(shí)可適當(dāng)增加水鈉的攝入量。(5)隨訪電話?；颊哂腥魏我蓡柨呻S時(shí)咨詢。對(duì)所有患者定期行門診和(或)電話隨訪，每月1次。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月后對(duì)兩組CAPD患者的容量管理狀況采用CAPD患者容量管理調(diào)查問卷(包括容量相關(guān)知識(shí)、慢性病自我效能和容量管理行為)進(jìn)行調(diào)查，并監(jiān)測(cè)血壓、體重、24 h超濾液、24 h尿量等指標(biāo)，評(píng)估患者容量管理能力。于干預(yù)后12個(gè)月記錄兩組患者的水腫程度。同時(shí)采用熒光免疫定量測(cè)定兩組患者干預(yù)12個(gè)月后血漿BNP濃度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后容量管理能力得分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后容量管理能力得分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后容量管理能力得分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 容量自我管理對(duì)CAPD患者體重、血壓、出量的影響(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后體重、血壓、出量的比較

注：與干預(yù)前相比，對(duì)照組患者24 h超濾量明顯增多，經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與干預(yù)前相比，觀察組患者體重和收縮壓顯著下降，經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)12個(gè)月后與對(duì)照組相比，觀察組患者的體重、收縮壓和24 h超濾量顯著下降，且兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 兩組CAPD患者干預(yù)后對(duì)水腫程度的影響(表3)

表3 容量自我管理對(duì)CAPD患者干預(yù)后對(duì)水腫程度的影響(例)

2.4 兩組患者干預(yù)后血漿BNP濃度變化情況比較(表4)

表4 兩組患者干預(yù)后血漿BNP濃度變化情況比較(例)

3 討 論

CAPD與血液透析相比，具有操作簡(jiǎn)單、無血流動(dòng)力學(xué)改變有利于保護(hù)殘余腎功能、交叉感染發(fā)生率低且整體死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為ESRD的優(yōu)選腎替代治療方法[4-5]。在PD的患者中，容量超負(fù)荷是常見并發(fā)癥，由于透析時(shí)間長(zhǎng)，殘余腎功能下降、腹膜透析功能喪失導(dǎo)致水鈉潴留從而引起容量超負(fù)荷。對(duì)于PD患者來說，維持好容量狀況是關(guān)系其預(yù)后好壞的重要課題。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，PD患者神經(jīng)激素系統(tǒng)被激活，體內(nèi)促進(jìn)生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等生成增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚、纖維化甚至凋亡，從而導(dǎo)致左室肥厚和(或)心功能障礙，因此有60%的PD患者處于容量超負(fù)荷狀態(tài)，其中25.2%處于嚴(yán)重的容量超負(fù)荷狀態(tài)；隨訪研究中發(fā)現(xiàn)CAPD患者容量超負(fù)荷患者，其死亡率明顯高于容量正常的CAPD患者；且容量超負(fù)荷與心血管疾病及其高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)；因此，容量自我管理教育與隨訪有利于降低CAPD患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高CAPD患者生存率，增強(qiáng)其居家自我護(hù)理能力。

容量自我管理是通過對(duì)CAPD患者容量管理基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行宣傳教育，提高患者容量自我管理能力、積極主動(dòng)限鹽限水，提高對(duì)容量超負(fù)荷狀態(tài)的識(shí)別能力和相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)急處理能力。大量研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期腹膜透析患者通過嚴(yán)格限鹽限水可有效減少水鈉潴留，增加超濾量，有效地減少容量超負(fù)荷、降低血壓、保護(hù)心功能，減少降壓藥物的服用量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。CAPD患者嚴(yán)格限鹽、限水這一生活方式的調(diào)整，是一個(gè)艱難、漸進(jìn)、持續(xù)的過程，目前臨床CAPD患者的宣教教育內(nèi)容仍以腹膜透析換液、換藥等操作及相關(guān)注意事項(xiàng)為重點(diǎn)，而對(duì)容量超負(fù)荷狀態(tài)的危害性認(rèn)識(shí)不足。對(duì)患者進(jìn)行容量自我管理教育及隨訪有利于患者及時(shí)識(shí)別容量超負(fù)荷的癥狀并采取處理措施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月后，兩組CAPD患者的容量管理能力各項(xiàng)得分均較干預(yù)前有所提高，但觀察組CAPD患者的各項(xiàng)得分的提高均較對(duì)照組顯著(P<0.05)；觀察組CAPD患者的重度水腫者明顯減少，且無水腫者明顯增多，而體重、收縮壓和24 h超濾量均顯著下降，患者BNP≥100 pg/ml的人數(shù)明顯少于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這些說明了通過對(duì)CAPD患者進(jìn)行容量自我管理知識(shí)的教育及隨訪，加強(qiáng)患者容量負(fù)荷的自我管理，可顯著提高CAPD患者居家異常容量負(fù)荷的識(shí)別和處理能力，改善機(jī)體容量負(fù)荷狀態(tài)、心功能水平，提高患者生存率。

綜上所述，容量自我管理可有效減少容量負(fù)荷，改善心功能，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，是簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、切實(shí)可行及有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 許 義,汪小華.腹膜透析患者容量負(fù)荷評(píng)估及容量管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(9):632-634.

[2] 李 琳,王 菲.持續(xù)非臥床腹膜透析患者心力衰竭影響因素分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(2):13-16.

[3] 林洪麗,李龍凱.腹膜透析患者的容量管理[J].中華腎病研究電子雜志,2015,4(1):5-9.

[4] 許 義.容量管理對(duì)持續(xù)非臥床腹膜透析患者容量負(fù)荷及心功能的影響[D].蘇州：蘇州大學(xué),2014.

[5] 龐建紅.持續(xù)非臥床腹膜透析患者自我管理量表的編制[D].蘇州：蘇州大學(xué),2014.

[6] 趙黎佳,杜鳳和,汪 濤.老年腎功能衰竭腹膜透析患者容量控制對(duì)血壓的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2003,22(12):729-731.

[7] 張瑞敏.持續(xù)性非臥床腹膜透析患者容量負(fù)荷影響因素及其與營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥的相關(guān)性研究[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué),2014.

[8] 許 戎,董 捷.腹膜透析患者的容量控制-老問題新注解[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(2):109-112.

(本文編輯 馮曉倩)

Influence of volume self-management education and follow-up visit on cardiac functions of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients

CAO Li-na，WANG Lin，YE Qing,et al

(Zhongshan People’s Hospital ,Zhongshan 528400)

Objective:To discuss the influence of volume self-management education and follow-up visit on the cardiac functions of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Methods:Selected 60 cases of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients receiving regular outpatient follow-up in our hospital’s Peritoneal Dialysis Center in the period from April 2014 to April 2015 were selected, and equally divided into control group and observation group at random, in which, the patients from the control group received the conventional nursing, and the patients from the observation group received self-management education on the basis of that to the control group. Then, these two groups of patients were compared in volume management capability, influence on volume load, and plasma BNP concentration change. Results: After the intervention for over 12 months, both of the two groups had an increase in scoring of various items of volume management capability, however, the observation group was superior to the control group in scoring of various items (P<0.05); in the observation group, there were significantly reduced severe edema patients and obviously increased patients without edema, patients’ weight, systolic pressure, and 24h ultrafiltration volume all reduced sharply, and the observation group had fewer patients with BNP≥100 pg/ml than the control group, and all the differences were of statistical significance (P<0.05). Conclusion: Volume self-management education and follow-up visit could effectively improve the volume management capability of patients, obviously reduce the volume load, and improve the cardiac function level, so it’s worthy of popularization.

Volume self-management;Continuous ambulatory peritoneal dialysis;Cardiac function;Volume load

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.013

528400 中山市 廣東省中山市人民醫(yī)院內(nèi)科

曹麗娜:女，本科，主管護(hù)師

中山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2006j034)

2016-08-27)