張建　李曉輝　盧智略　蔡曉瑜

【摘要】 目的 分析自制造影針腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中膽道造影與傳統(tǒng)LC術(shù)中膽道造影的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)。方法 85例行LC術(shù)需行術(shù)中膽道造影的患者隨機(jī)分為三組：A組（34例）為自制造影針造影組；B組（22例）為Olsen膽道造影固定鉗組；C組（29例）為軟質(zhì)導(dǎo)管造影組。比較自制造影針LC術(shù)中膽道造影和傳統(tǒng)術(shù)中膽道造影所需時(shí)間、并發(fā)癥、造影成功率等。結(jié)果 B、C組造影所需時(shí)間分別為（15.50±3.95）、（14.00±3.37）min；A組造影所需時(shí)間（3.00±1.12）min， A組所需時(shí)間顯著少于B、C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。A組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生且成功率為100.00%；B組1例中轉(zhuǎn)開腹， 1例發(fā)生膽漏， 造影成功率100.00%；C組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生， 造影成功率97.65%。結(jié)論 自制造影針LC術(shù)中膽道造影是創(chuàng)新的膽道造影方法， 操作簡(jiǎn)單且效果好， 對(duì)于設(shè)備要求低， 可縮短手術(shù)時(shí)間， 可在各醫(yī)院普及、應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)中膽道造影；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；自制造影針

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.004

Comparison between intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in LC and traditional intraoperative cholangiography method ZHANG Jian， LI Xiao-hui， LU Zhi-lue， et al. Department of General Surgery， Puning City Peoples Hospital， Puning 515300， China

【Abstract】 Objective To analyze advantages and disadvantages of intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in laparoscopic cholecystectomy （LC） and traditional intraoperative cholangiography method. Methods A total of 85 patients needing intraoperative cholangiography in LC were randomly divided into three groups. Group A （34 cases） was self-made imaging needle cholangiography group， group B （22 cases） was Olsen cholangiography fixed clamp group， and group C （29 cases） was soft tube cholangiography group. Comparisons were made on operation times， complications， and success rate of radiography between intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in LC and traditional intraoperative cholangiography. Results Operation time of cholangiography were （15.50±3.95） and （14.00±3.37） min in groups B and C， and that in group A was （3.00±1.12） min. Group A had obviously shorter time than groups B and C， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no complicated occurred in group A， with the success rate as 100.00%. There were 1 case receiving alternative laparotomy and 1 case with bile leakage in group B， and its success rate as 100.00%. Group C had no occurred complicated， with success rate as 97.65%. Conclusion Implement of intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in LC is an innovative method with easy operation and precise effect. This method contains low equipment requirements. It can shorten operation time and be promoted and applied in hospital.

【Key words】 Intraoperative cholangiography； Laparoscopic cholecystectomy； Self-made imaging needle

術(shù)中膽道造影（IOC）當(dāng)前主要運(yùn)用于膽道手術(shù)， 技術(shù)也比較成熟， 同時(shí)， 手術(shù)中膽道造影可以準(zhǔn)確了解膽管內(nèi)是否存在結(jié)石病變的情況， 也可明確結(jié)石的位置、數(shù)量、大小， 同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)在手術(shù)前一些漏診的患者。對(duì)于膽總管切開取石具有指導(dǎo)性， 還能避免不必要的膽總管切開的探查， 并把創(chuàng)傷減至最小。IOC亦可用來(lái)診斷胰膽管合流的異常、手術(shù)診斷膽胰管損傷等， 全方位對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行了解， 指導(dǎo)手術(shù)方向?？梢詼p少膽道殘石發(fā)生率；及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷；減少中轉(zhuǎn)開腹和陰性探查的需要[1， 2]。

有相關(guān)報(bào)道表明（國(guó)外）：具有膽總管探查指征患者行膽總管探查其“-”性高達(dá)50%～70%[3]， 膽道探查前常規(guī)行術(shù)中膽道造影， 可明顯減少不必要的膽道損傷和陰性探查機(jī)會(huì)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年4月～2015年4月在本院行LC術(shù)需行術(shù)中膽道造影患者85例， 其中女、男分別為46、39例， 平均年齡40.9歲， 病史3～25 d。所有患者均行術(shù)前影像學(xué)檢查， 如CT、B超等， 并證實(shí)為膽囊結(jié)石。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)， 膽囊單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石分別為30、55例。手術(shù)前， 診斷為膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎62例、以急診膽囊炎入院者27例。其中， 曾有急性胰腺炎病史、黃疸病史分別為23、34例。手術(shù)前， 超聲影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)， 膽總管增粗、直徑>0.8 cm的共45例。同時(shí)術(shù)前影像學(xué)檢查未見膽總管擴(kuò)張而術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張者、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清的分別為17、22例。所有患者或其家屬均對(duì)本研究知情并同意。85例患者隨機(jī)分為三組：A組（34例）為自制造影針造影組；B組（22例）為Olsen膽道造影固定鉗組；C組（29例）為軟質(zhì)導(dǎo)管造影組。三組一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 傳統(tǒng)造影方法

1. 2. 1. 1 使用Olsen膽道造影固定鉗插管造影 LC手術(shù)中， 其分離出Calot三角并分離膽囊管， 在膽囊頸、膽囊管交界處加以鈦夾夾閉， 在距肝總管1.0 cm處膽囊壁作一切口（橫縱向均可）。把Olsen膽道造影固定鉗通過(guò)右鎖骨中線肋緣下， 或是腋前線Trocar導(dǎo)入并牽開膽囊管切口， 把導(dǎo)管自切口插入膽總管內(nèi)2.0～3.0 cm并以O(shè)lsen鉗固定。將其內(nèi)氣體抽出， 同時(shí)注入生理鹽水， 檢查導(dǎo)管是否進(jìn)入膽總管， 是不是有無(wú)滲漏的情況， 最后緩慢注入30%～38%復(fù)方泛影葡胺進(jìn)行攝片造影。

1. 2. 1. 2 使用軟質(zhì)導(dǎo)管作為造影管直接插管造影 用軟質(zhì)導(dǎo)管（臨床常用）， 如硬膜外導(dǎo)、靜脈輸液、導(dǎo)尿管等， 以此來(lái)作為造影導(dǎo)管。本文所選用的是型號(hào)F4輸尿管導(dǎo)管， 分離Calot三角和膽囊管， 膽囊頸、膽囊管交界處給予鈦夾夾閉。通過(guò)右鎖骨中線Trocar旁引入導(dǎo)管。方法：輸尿管導(dǎo)管從劍突下Trocar入腹腔， 右鎖骨中線Trocar抓鉗， 把輸尿管一端引出至體外， 之后退出再置入Trocar。同上， 將膽囊管剪開， 將導(dǎo)管插入膽囊管內(nèi)， 將膽囊管、導(dǎo)管用分離鉗輕輕夾住并固定好。以不滲漏造影劑最佳， 或是用7號(hào)線結(jié)扎膽囊管、導(dǎo)管固定， 之后進(jìn)行攝片造影。

1. 2. 2 硬質(zhì)造影針的制作 以硬膜外穿刺針作為模型（寬2 mm、長(zhǎng)15 cm）， 同時(shí)告訴深圳精工器械生產(chǎn)商將其改為長(zhǎng)25 cm穿刺針， 穿刺針管壁適當(dāng)加厚， 以增加硬度， 余規(guī)格不變， 末尾可接注射器或是三通開關(guān)， 三通開關(guān)之后， 接注射器可分別內(nèi)裝造影劑以及生理鹽水， 以其作為備造影用。見圖1。

1. 2. 3 自制造影針造影方法 分離Calot三角、膽囊管， 在膽囊管、膽囊頸交界處用鈦夾夾閉。由腹壁選一角度自制造影針直接穿刺腹壁， 造影進(jìn)入腹壁后， 推注生理鹽水排出造影針內(nèi)氣體， 在距膽總管0.5～1.0 cm處用自制造影針穿刺膽囊管壁， 穿刺成功后。注入生理鹽水對(duì)造影針進(jìn)行檢查， 看是否有滲漏。最后， 慢慢注入復(fù)方泛影葡胺（30%～38%）完成攝片造影。當(dāng)膽囊管壁比較厚可剪開、切開膽囊管， 穿刺作造影導(dǎo)管用， 可先穿刺并引入軟質(zhì)導(dǎo)管并退出造影針再造影。注意在造影的時(shí)候， 可先拔掉上腹部2～3個(gè)Trocar來(lái)提升攝片的質(zhì)量。見圖2。

圖1 自制造影針

圖2 自制造影針LC術(shù)中膽道造影（拔除上腹部Trocar后）

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄A、B、C三組不同的造影方法LC術(shù)中其膽道造影所需時(shí)間、并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生例數(shù)、造影成功率。其中造影失敗或其他意外情況造成造影中止者不計(jì)算在其內(nèi)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

85例患者， 造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石共13例， 未發(fā)現(xiàn)腫瘤、膽總管的其他異常， 其造影的“+”性率為15.29%， 同時(shí)經(jīng)過(guò)膽總管切開證實(shí)：①C組以軟質(zhì)導(dǎo)管進(jìn)行造影， 2例失敗， 成功率97.65%。手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹， 同時(shí)手術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。②B組Olsen膽道造影固定22例中， 造影成功率100.00%， 但有1例發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹及1例發(fā)生膽漏。③A組自制造影針膽道造影插管， 成功率100.00%， 未發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。B、C組造影所需時(shí)間分別為（15.50±3.95）、（14.00±3.37）min；A組造影所需時(shí)間（3.00±1.12）min， A組所需時(shí)間顯著少于B、C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 三種造影方法所需時(shí)間比較 （ x-±s， min）

組別 例數(shù) 造影所需時(shí)間

A組 34 3.00±1.12a

B組 21 15.50±3.95

C組 27 14.00±3.37

注：與B、C組比較， aP<0.01

3 討論

術(shù)中膽道造影作為一種術(shù)中實(shí)時(shí)的診斷方法， 對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石、膽道變異等起著重要的作用， 可減少術(shù)后殘留結(jié)石、膽總管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

本文通過(guò)自制膽道造影針行術(shù)中膽道造影成功， 并與傳統(tǒng)方法比較結(jié)果顯示：自制造影針A組造影所需時(shí)間（3.00±1.12）min， 傳統(tǒng)術(shù)中造影B、C組分別為（15.50±3.95）、（14.00±3.37）min， 自制造影針造影所需時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)造影， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 使用Olsen膽道造影固定鉗插管造影1例術(shù)后發(fā)生膽漏， 經(jīng)保守治療后痊愈， 當(dāng)前認(rèn)為， 自制造影針行術(shù)中膽道造影， 其造影方便、快速、節(jié)約時(shí)間， 可以大大縮短患者的手術(shù)時(shí)間， 對(duì)于手術(shù)后的恢復(fù)非常有效。同時(shí)， Olsen膽道造影固定鉗從右鎖骨中線肋緣下或腋前線Trocar導(dǎo)入， 因其位置是固定的， 所以固定鉗不可以很好的角度及方向進(jìn)入膽囊管， 在手術(shù)過(guò)程中不得不牽拉膽囊管或切斷膽囊管以插管， 容易造成周圍組織的損傷及膽總管的誤傷， 損傷組織的止血和切斷膽囊管增加了造影時(shí)間， Olsen膽道造影固定鉗價(jià)格較昂貴， 易損壞， 不利于術(shù)中膽道造影的推廣。運(yùn)用軟質(zhì)導(dǎo)管作為造影管直接插管造影時(shí)在臨床上比較經(jīng)濟(jì)， 但操作時(shí)先行退出Trocar， 引入導(dǎo)管后再進(jìn)入Trocar， 動(dòng)作繁瑣， 耗時(shí)， 造影時(shí)為防造影劑滲漏， 分離鉗輕輕夾住膽囊管和導(dǎo)管固定， 鉗夾太松不能有效地防滲漏， 太緊可造成軟質(zhì)導(dǎo)管阻塞， 對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高， 用7號(hào)線結(jié)扎膽囊管和導(dǎo)管固定防滲漏松緊度亦難控制[4]。

自制造影針LC術(shù)中膽道造影與傳統(tǒng)術(shù)中膽道造影相比， 具有如下優(yōu)勢(shì)：①由腹壁上選一穿刺膽囊管角度最理想位置， 以自制造影針直接穿刺腹壁可順應(yīng)膽囊管方向、角度， 而且不用由Trocar進(jìn)入。不僅省力， 還省時(shí)。②造影時(shí)未有造影鉗、Trocar、操作鉗影響， 提升造影質(zhì)量。③不用切開、切斷膽囊管插管， 把動(dòng)作最簡(jiǎn)化。④膽囊管壁厚時(shí)可剪開、切開膽囊管， 以穿刺針作造影管， 引導(dǎo)軟質(zhì)造影管進(jìn)入。⑤穿刺針是定做的， 經(jīng)濟(jì)、優(yōu)惠， 改造也非常容易， 可根據(jù)自己要求對(duì)規(guī)格進(jìn)行改變。

綜上所述， 自制造影針LC術(shù)中膽道造影作為一種新的LC術(shù)中膽道造影方法， 操作起來(lái)非常簡(jiǎn)單且造影效果非常好， 可在各醫(yī)院， 尤其是基層醫(yī)院普及應(yīng)用。自制造影針LC術(shù)中膽道造影在手術(shù)中， 可以明確膽道的病變， 方便操作且用起來(lái)非常方便， 可成為L(zhǎng)C術(shù)中膽道造影的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-11-16]