席銀輝

(北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500)

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Pilon骨折術(shù)后中醫(yī)分期辨證治療對骨折愈合及相關(guān)并發(fā)癥的影響

席銀輝

(北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500)

[摘要]目的探討Pilon骨折手術(shù)后中醫(yī)分期辨證治療對骨折愈合與并發(fā)癥的改善效果。方法將住院治療的88例Pilon骨折術(shù)后患者隨機(jī)平均分為2組，對照組術(shù)后給予常規(guī)處理，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證分期治療。觀察2組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后8周，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。2組術(shù)后VAS疼痛評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低更為顯著(P<0.05)。觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)分期辨證療法能夠有效改善Pilon骨折手術(shù)患者的臨床預(yù)后，緩解術(shù)后疼痛并縮短骨折愈合時(shí)間，還能有效減少并發(fā)癥，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]Pilon骨折；中醫(yī)分期辨證；愈合；并發(fā)癥

Pilon骨折是損傷范圍包括脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的外傷性骨折，大多為爆發(fā)性外力所致。而相比通常情況的踝關(guān)節(jié)損傷，Pilon骨折在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受損的同時(shí)，還有干骺端損傷的發(fā)生，而軟組織與血液供應(yīng)會受到影響，加上Pilon骨折特殊的生理與病理特點(diǎn)，容易影響術(shù)后愈合及導(dǎo)致并發(fā)癥增多[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高能量Pilon骨折治療中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可能超過50%，術(shù)后預(yù)后不良是患者生存質(zhì)量以及家庭負(fù)擔(dān)的主要影響因素[2]。本研究觀察了Pilon骨折術(shù)后給予中醫(yī)分期辨證治療對術(shù)后愈合與并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年3月—2013年8月在我院骨外科住院治療的脛骨Pilon骨折患者88例，均在入院后經(jīng)影像學(xué)檢查以及常規(guī)診斷確診并行有限內(nèi)固定手術(shù)治療，按照《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》中的分型標(biāo)準(zhǔn)骨折類型為Ⅱ、Ⅲ型[3]。排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病者，合并皮膚過敏以及精神疾病者，患者及其家屬均簽訂知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組：對照組44例，男30例，女14例；年齡18～58(34.62±5.13)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～10(6.4±1.6)d；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?9例，高處墜落10例，其他5例；開放骨折10例，閉合骨折34例；合并腓骨骨折35例；Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型19例。觀察組44例，男31例，女13例；年齡23～59(33.97±5.25)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～9(6.1±1.8)d；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?1例，高處墜落11例，其他2例；開放骨折12例，閉合骨折32例；合并腓骨骨折31例；Ⅱ型骨折27例，Ⅲ型17例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均在入院確診后行手術(shù)固定治療。合并腓骨骨折者首先將腓骨固定，恢復(fù)小腿的正常長度，切口選擇為腓骨后外側(cè)，分別選擇重建鋼板、管型鋼板、克氏針與螺釘進(jìn)行固定。將脛骨干骺端以及關(guān)節(jié)面重建，之后將內(nèi)踝、脛骨前外側(cè)以及后側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，確保脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面復(fù)位。對照組在術(shù)后行常規(guī)處理，以石膏托將踝關(guān)節(jié)固定為90°，將患側(cè)下肢抬高10～15 cm，加速靜脈回流。術(shù)后行抗生素預(yù)防感染治療，患肢腫脹較為嚴(yán)重的患者給予七葉皂苷鈉、甘露醇脫水治療。術(shù)后2周拆除石膏，進(jìn)行主動踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。出院后定期行X射線影像學(xué)復(fù)查，早期無負(fù)重雙拐輔助活動，在2～3個(gè)月后根據(jù)康復(fù)情況選擇負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間。觀察組在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用骨折三期辨證中醫(yī)療法：在術(shù)后至術(shù)后10 d之內(nèi)選擇消腫止痛、活血化瘀法，方藥：紅花6 g、桃仁10 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、防風(fēng)10 g、川芎12 g、枳殼10 g、川萆薢12 g、生地黃12 g、乳香5 g、生甘草6 g。在術(shù)后11～20 d選擇通絡(luò)行氣、化瘀生新、續(xù)筋接骨法，方藥：赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、威靈仙12 g、續(xù)斷12 g、桑寄生30 g、生薏苡仁30 g、五加皮12 g、骨碎補(bǔ)12 g。21 d以后選擇接骨續(xù)筋、補(bǔ)肝益腎法，方藥：赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、威靈仙12 g、續(xù)斷12 g、骨碎補(bǔ)12 g、天花粉12 g、黃芪15 g、川木瓜12 g、熟地黃15 g、土鱉10 g以及先煎的煅自然銅10 g。每日1劑，早晚分2次服。在術(shù)后14 d左右切口愈合拆線之后予海桐皮湯熏洗治療，組方：透骨草15 g、海桐皮30 g、蘇木20 g、伸筋草15 g、川木瓜10 g、艾葉15 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、續(xù)斷15 g、牛膝15 g。將熏洗藥物裝入無菌紗布袋中，煎水后加入50 mL黃酒，在熏洗患處。治療8周后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組骨折愈合(X射線影像中骨折線模糊，持續(xù)性骨痂通過骨折線，可以在沒有支撐的條件下自主行走3 min以上且不得低于30步)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況；在入院時(shí)與治療8周后采用VAS視覺模擬評分法評估患者疼痛情況， 0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高說明疼痛越嚴(yán)重。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南:骨科分冊》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。優(yōu)：不存在局部疼痛與活動受限，能夠自主行走，步行環(huán)境不受限制，步態(tài)恢復(fù)正常。良：偶爾存在局部輕度疼痛，能夠日常生活，無法正常體育鍛煉，不需要行走支撐，在樓梯、坡地上行走困難，步態(tài)存在輕度異常?？桑好刻於即嬖谳p度局部疼痛，日常生活與體育鍛煉均受到影響，需要拄拐行走，在樓梯、坡地行走較為困難，步態(tài)存在明顯異常。差：存在嚴(yán)重局部疼痛，無法正常生活與鍛煉，需要在支具、助行器或者輪椅支持下行走，在樓梯、坡地行走特別困難，步態(tài)存在嚴(yán)重異常。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組疼痛改善與愈合時(shí)間比較2組術(shù)前疼痛VAS評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8周2組疼痛VAS評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后疼痛VAS評分與

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況對照組術(shù)后發(fā)生切口感染3例，經(jīng)灌洗與局部換藥治療后愈合；骨折愈合不良2例，經(jīng)對癥處理后愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為11%。觀察組僅切口感染1例，癥狀輕微自行緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為2%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(2=3.655 0，P<0.05)。

3討論

Pilon骨折是脛骨骨折中較為特殊的一種，大多是垂直暴力所致，在外部能量作用下經(jīng)由距骨向脛骨遠(yuǎn)端傳遞，而多數(shù)患者的脛骨干骺端存在粉碎骨折。由于脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，骨折發(fā)生的位置缺少軟組織的保護(hù)，在損傷發(fā)生之后愈合較為困難，并發(fā)癥較多，致殘率較高[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，Pilon骨折的手術(shù)路徑與技術(shù)方法得到了長足的進(jìn)步，但術(shù)后骨折愈合與感染并發(fā)癥等問題依然存在，且對患者生活質(zhì)量有較大影響[6]。我國醫(yī)學(xué)界對骨折愈合過程的臨床表現(xiàn)與證候特征進(jìn)行研究，通過病理組織學(xué)的特征變化結(jié)合中醫(yī)理論研究，提出了骨折三期分階段治療的理論，對骨折術(shù)后中醫(yī)康復(fù)治療方案進(jìn)行了規(guī)范，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)骨傷康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)骨傷科治療的基本指導(dǎo)原則[7]。中醫(yī)傳統(tǒng)理論中對骨折愈合過程的解釋為“瘀去、新生、骨合”，而《正體類要》中“機(jī)體損傷與外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不合”則對骨折愈合過程的病理變化進(jìn)行闡述，將中醫(yī)整體治療的觀念融合之中，為骨傷術(shù)后辯證治療提供理論基礎(chǔ)[8]。分期辨證施治將術(shù)后骨折損傷的病理發(fā)展分為早、中、后3個(gè)時(shí)期。骨折術(shù)后早期患者主要表現(xiàn)為血瘀氣滯，需要活血祛瘀；而在中期經(jīng)過祛瘀取得了良好效果，但清淤還不能做到，腫脹情況得到緩解但沒有完全消退，所以需要止痛、生新、營生，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)氣血；后期患者在長時(shí)間傷痛困擾下，體質(zhì)虛弱，骨折有所愈合但還不夠堅(jiān)固，需要補(bǔ)益肝脾，通過內(nèi)腑調(diào)理，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)筋壯骨、接骨續(xù)筋的目標(biāo)[9]。

本研究所選辨證治療方劑中，術(shù)后早期給予桃紅四物湯加減，將白芍更換為赤芍，增加活血化瘀的效果，仍然保持了止痛化瘀的作用；而川萆薢、防風(fēng)、乳香則能夠有效止痛散瘀、活血行氣，可以作為臣藥。佐藥為枳殼，具有行氣的效果，而氣行能夠自然促進(jìn)血行，并且增強(qiáng)脾胃；甘草調(diào)和諸藥，多種藥物聯(lián)合作用能夠?qū)崿F(xiàn)行氣止痛、活血化瘀的目標(biāo)[10]。而中期方劑中君藥為桑寄生、骨碎補(bǔ)以及續(xù)斷均具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)筋接骨的功效；臣藥則為赤芍、當(dāng)歸，取藥物的活血化瘀效果；五加皮還具有威靈仙、生薏苡仁一致的止痛消腫、滲濕利水作用，一起作為佐藥；多種藥物相互作用，能夠利水消腫、活血行氣以及續(xù)筋接骨，適合骨折愈合中期的止痛、生新、合營以及續(xù)筋接骨的需要，還能夠進(jìn)一步對氣血進(jìn)行調(diào)和。后期辨證治療藥物中，熟地黃能夠補(bǔ)肝益腎，當(dāng)歸、黃芪、赤芍則能夠補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)筋骨；威靈仙、木瓜、土鱉能夠祛濕、除痹、通絡(luò)；自然銅、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷能夠強(qiáng)筋壯骨、續(xù)筋接骨；多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠滋肝養(yǎng)腎、補(bǔ)氣益血、續(xù)筋接骨，對骨折后期恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，紅花、桃仁、赤芍、當(dāng)歸、防風(fēng)等藥物均能夠有效抑制血小板的凝聚作用，能夠減少血栓的發(fā)生。防風(fēng)還具有抗炎的作用，可提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力。黃芪則能夠有效促進(jìn)免疫系統(tǒng)的功能恢復(fù)，抑制血小板的體外凝聚，降低血液黏稠度，提高肝糖原的水平。有臨床研究報(bào)道，黃芪還可以促進(jìn)胃腸蠕動，提高吸收效果。這些藥物都能夠有效促進(jìn)骨折傷處的局部血液供應(yīng)，利于軟組織的修復(fù)，加速水腫的吸收[11]。枳殼能夠加快胃腸蠕動，刺激消化道，幫助患者消化。土鱉蟲能夠加快骨折傷處的血管生成，提高成骨細(xì)胞以及破骨細(xì)胞的數(shù)量與活性，加速骨折的愈合過程。自然銅是以銅和鐵為主要成分的天然合金，補(bǔ)鐵能夠增加血液中血紅蛋白的含量，提高血液的供氧能力，銅能夠激活酶類物質(zhì)，從而激活成骨細(xì)胞，還能夠?qū)⒗w維細(xì)胞誘導(dǎo)成為成骨細(xì)胞，提高傷處局部的氧氣供應(yīng)量，對成骨細(xì)胞與骨膠原的增殖有重要作用，能夠加速骨折愈合并提高堅(jiān)固程度[12]。骨碎補(bǔ)以及續(xù)斷等具有續(xù)筋接骨作用的藥物能夠加速骨折損傷的愈合，促進(jìn)骨骼損傷的鈣化，加快術(shù)后愈合的過程[13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8周，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組；2組術(shù)后VAS疼痛評分均明顯降低，且觀察組降低更為顯著。觀察組僅出現(xiàn)1例切口感染，可能與患者受傷時(shí)間為夏季、體質(zhì)偏弱有關(guān)。提示醫(yī)辨證分期治療能夠提高Pilon骨折手術(shù)固定治療的康復(fù)效果，減輕患者術(shù)后疼痛，加快骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期]2015-04-30

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0066-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.024