高海燕　陳京立　黃浩　鄭淑文　何倩

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院.北京協(xié)和醫(yī)院消毒供應中心， 北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院, 北京 100730；

3.四川大學華西醫(yī)院消毒供應中心，四川 成都 610041)

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乳腺局麻活檢手術等候期間患者情感體驗的質(zhì)性研究*

高海燕1陳京立2黃浩3鄭淑文3何倩3

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院.北京協(xié)和醫(yī)院消毒供應中心， 北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院, 北京 100730；

3.四川大學華西醫(yī)院消毒供應中心，四川 成都 610041)

【摘要】目的了解乳腺局麻手術患者等候病理結果期間的情感體驗，描述其在這一特定情境中的主觀感受。為局麻乳腺活檢手術患者提供有效的幫助，以提高服務質(zhì)量，正向引導患者更好地應對以后的生活。方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法對30名乳腺局麻手術需等候病理結果的患者，進行焦慮干預后，生理心理指標沒有緩解的患者進行訪談，并按照Colaizzi的分析方法對訪談資料進行分析、整理，并提煉出不同主題。結果一共形成3個主題，分別是：腫物性質(zhì)的不確定感；對預期壽命不確定性的焦慮和對未來生活應對能力的擔憂。結論醫(yī)務人員應重視此類患者內(nèi)心的感受，及時提供給患者關于疾病的相關知識，以及手術的相關信息，給予心理支持，幫助患者采取有利于心理健康的行為，以減輕生理和心理的不適，促進患者的早日康復。

【關鍵詞】乳腺活檢手術；等候病理結果期間；焦慮體驗；質(zhì)性研究

Breast surgery anesthesia biopsy for pathological during the qualitative study of the experience of patientsGAO Haiyan1,CHEN Jingli2,HUANG Hao3,etal

(1.InstituteofBeijingUnionMedicalCollegeofNursing,CentreofSterileSupply,PekingUnionMedical

CollegeHospital,Beijing100730,China;

2.InstituteofBeijingUnionMedicalCollegeofNursing,Beijing100730,China;

3.CentreofSterileSupply,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo understand the emotional experience of breast pathology anesthesia during surgery waiting, describe their subjective feelings in this particular situation and provide effective assistance and a positive guide patients to better respond to future life. Methods30 patients awaiting breast surgery were included in the present study and studied with phenomenological research method of qualitative research methods. The physiological and psychological indicators were observed and analyzed after anxiety intervention by Colaizzi method. ResultsThe important themes were the uncertainty of the nature of the tumor, uncertainty of anxiety on life expectancy and the capacity to respond to future life concerns. ConclusionThe medical staff should pay attention to the feelings of these patients in a timely manner to provide patients with the disease and surgery-related information, give psychological support to help patients adopt behaviors conducive to mental health, relieve physical and mental discomfort and promote early recovery of patients.

【Key words】 Breast biopsy operation；During waiting for pathological results；Anxiety experience；Qualitative research

乳腺腫瘤已成為女性常見的惡性腫瘤，乳腺活檢手術更是臨床確定乳腺包塊性質(zhì)的準確、常用的診療方法之一。乳腺活檢手術通常在局部麻醉下取活檢，患者約30分鐘后取活檢結果。有研究結果表明手術前患者常有恐懼 、焦慮心理, 影響其對麻醉和手術的耐受力[1]。而術后等待乳腺活檢結果期間患者承擔了更大的心理壓力，包括對活檢結果的期望和焦慮，以及手術方法、預后、自我形象等等的擔憂，已成為一種強烈的應激源，使患者產(chǎn)生不良的焦慮體驗，而這種焦慮在活檢結果檢出前毫無積極效應，反而會導致機體不適當?shù)膽狈磻?。本研究?0名乳腺局麻活檢手術后等待病檢結果期間的患者進行情感體驗的訪談，記錄并分析訪談資料，為以后采取進一步針對性干預措施、緩解患者的焦慮有指導性意義，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1納入研究共30名女性。年齡27～58歲，平均年齡42.9歲。已婚25例，未婚2例，喪偶1例，離異2例。高中和中專學歷22人，?？茖W歷5人，本科學歷2人，研究生學歷的1人。納入和排出標準要求研究對象有正常的筆談或語言溝通理解能力，配合度好，意識清楚，能正確用文字或語言表達自身的真實感受。但有認知障礙，以及與其他入選標準不符的患者排除在外。樣本量以資料重復出現(xiàn)達到飽和為標準[2]。

1.2方法

1.2.1采用目的取樣法選擇術前診斷均為乳腺包塊待查，均需行活檢手術并等候病理結果，決定后續(xù)是否再次手術或選擇其他治療方式的患者。在醫(yī)院手術室行乳腺局麻活檢術后等候病理結果的時間段，采用個體化音樂干預方式進行初步干預[3]。由患者自主選擇音樂樂曲，將選定的曲目下載到指定的手機中，由研究者進行保管。研究者分別在術前一日、音樂干預25分鐘后及手術后測量并記錄患者的血壓、心率。選取個體音樂干預后血壓、心率等生理指標均沒有下降，并自述緊張焦慮的患者作為訪談對象。采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法對30名乳腺局麻手術需等候病理結果的患者，進行焦慮干預，生理心理指標沒有緩解的患者進行訪談，并按照Colaizzi的分析方法對訪談資料進行分析、整理，并提煉出不同主題。

1.2.2倫理原則根據(jù)《赫爾辛基宣言》的要求，研究者在納入研究對象時，及時向研究對象介紹該研究的目的、意義和研究流程，以及可能出現(xiàn)的情感波動和不良反應[4]。研究者承諾對研究中涉及個人隱私的信息進行保密，并給予充分的時間考慮是否參加本研究。研究對象同意并簽署知情同意書后方才納入本次研究[5]。

1.2.3訪談方法研究對象均接受1次訪談，累計接受訪談時間25min～30min，平均接受訪談時間27.8min。訪談地點是手術室內(nèi)患者等候區(qū)。與受訪對象訪談時，使用屏風隔離出單獨的空間，不受外界干擾。

1.2.4研究方法①訪談提綱設計：研究基于現(xiàn)象學領導者Edmund Husserl的哲學思維和理論基礎，將現(xiàn)象學的解析結構及重組結構的原則融入于研究設計中，運用歸納及描述方式，呈現(xiàn)乳腺局麻活檢手術患者的主觀焦慮體驗。②本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法，以人文護理、整體護理、?？谱o理和優(yōu)質(zhì)護理服務理論為依據(jù)，設立主要的訪談項目。③研究者在資料搜集和分析過程中，盡力排除先前的知識和個人的見解，僅以嶄新的角度去忠實地描述乳腺活檢手術患者等候病理結果期間的主觀體驗，在分析完成前不閱讀相關的參考文獻；并根據(jù)Streubert的“質(zhì)性研究評論指導原則”對研究過程加以控制[6]。

1.2.5訪談資料搜集文本資料來源于開放式、半結構式訪談，訪談通常以"局麻活檢手術等候病理期間您有何體驗?"的開放式提問作為面談的開始[6]，過程中沒有特定的建構式問題，使參與者自由的思考和表達與本研究有關的任何一種感受和體驗。只有當需要澄清時，才會問額外的問題。當參與者描述他們的經(jīng)驗，而且不需要多余的澄清時，訪談即視為完整。訪談的地點在手術室患者等候區(qū)，訪談時間為等候病理結果的第25分鐘后，測量生理指標后，血壓、心率等指標沒有下降后，經(jīng)患者同意后，即刻進行訪談。談話采用一對一、面對面的深度訪談，由研究者本人負責，以增強患者的安全感[3]。與每位參與者談話1次，時間約15分鐘左右。為真實呈現(xiàn)訪談內(nèi)容，在征得參與者的同意下，做內(nèi)容摘錄及全程錄音，訪談結束時對照錄音逐字抄寫轉錄。

1.2.6.訪談資料整理及分析將訪談對話筆錄、收集到的書面表達資料、觀察到的表情和肢體語言等歸納成文本資料；采用CoIaizzi分析法[7]進行分析：①仔細閱讀所有文本資料。②找出與研究問題相關且有意義的陳述。③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼。④將編碼后的觀點匯集。⑤寫出詳細、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點。綜合相似含義所存在的共同特性，建立個別主題，最后將個別主題整合形成本文的主題。

1.2.7資料嚴謹度的控制研究運用sharall BM[8]的策略，將訪談錄音逐字轉成文字資料；請參與者檢視這些敘述是否反應他們的真實經(jīng)驗；報告提供詳細的描述等，以提高研究的信度和效度。

2結果

對本文資料的深入分析發(fā)現(xiàn)，雖然研究參與者經(jīng)歷乳腺局麻手術并等候病理結果的情感體驗有所不同，但也有共性的部分，歸納每一位參與者體驗中相似的含義，形成的3個主題分別是：腫物性質(zhì)的不確定感；對預期壽命不確定性的焦慮和對未來生活應對能力的擔憂。

2.1腫物性質(zhì)的不確定感參與者都表達了這方面的強烈擔憂。由疾病的不確定感帶來的焦慮讓她們寢食不安，惶恐度日。這是排在最首位且最強烈的一種情緒反應，而這種情緒或行為可造成血壓升高、心率加快[9,10]。有參與者表示：從門診第一次看病得知需要手術活檢判定良性惡性開始，我的噩夢就來了。還不如直接告訴我就是惡性的結果呢，手術直接把乳腺全部切除了我也就踏實了。這真是一種煎熬，過程太痛苦了。也有年輕患者自述還未結婚，萬一病理結果是惡性的，我該怎么辦？越是臨近出結果，我越是緊張害怕，手腳都是汗，從心里感覺發(fā)冷。干什么事情都沒有心思，無法安靜下來。根本聽不進去。還有患者說快出結果的時候，就像等候宣判。我的手腳冰涼，心慌，心突突地，快要跳出來了。啥也干不了，心里沒著沒落的難受。

2.2對預期壽命不確定性的焦慮面對即將出來的檢測報告，很多人不了解疾病的治療與愈后等相關的知識，擔心自己壽命過短，不清楚還有多少存活時間，對未來充滿了恐懼與無奈。認為手術中也會有很大風險的，而且需要全麻做手術，麻醉意外最嚴重的就是死亡啊。還有患者表示不知道后續(xù)怎么治療，還能活多久。我的孩子還在上小學呢，以后萬一我要是沒了，孩子誰來照顧啊？該怎么辦??？，表現(xiàn)出無限的焦慮。

2.3對未來生活應對能力的擔憂乳腺全切以后，面臨女性第二性征殘缺的現(xiàn)狀，很多人難以面對，往往產(chǎn)生自卑心理，從內(nèi)心深處會有逃避現(xiàn)實的現(xiàn)象，不愿意正確面對現(xiàn)狀，對未來的生活充滿了焦慮。另外由于患者生病住院需要治療，不能從事工作，對于一般家庭而言，經(jīng)濟都會蒙受影響。影響的多少與病人有無醫(yī)療保險，其家庭的經(jīng)濟狀況，家庭月收入的高低等有關。這些方面都顯示出患者對未來生活應對能力的擔憂。有患者擔憂老公以后會是怎樣對我，這個社會畢竟誘惑很多。雖然說親情勝于愛情，但畢竟生活是現(xiàn)實的。我如果形象大毀，他會怎樣面對。也有認為自己雖有醫(yī)療保險，但租房費用很高。如果不工作，即使有積蓄，也很擔心以后的生活。還不清楚這個病所有的花費，真的不敢想以后的事情。

3討論

手術常被看作是人生中的重大事件，是一種強烈的應激源，會導致病人劇烈的生理與心理的應激反應，嚴重影響病人的身心健康[11]。乳腺活檢手術均采用局麻方式，整個手術過程病人都是清醒狀態(tài)，對外部的刺激非常敏感。并且術后要在手術室等待病理結果30分鐘，病理的結果是疾病診斷唯一的金標準，并由此決定手術切除的范圍，及病理的結果關系到今后的治療和愈后。在等待病理結果的這段時間內(nèi)，許多病人存在著焦灼不安，手腳冰涼，頻繁去衛(wèi)生間，有的病人會默默流淚，有的病人甚至會發(fā)生虛脫現(xiàn)象[7]。因此對于臨床出現(xiàn)的這種狀況，引起了很多醫(yī)務人員的關注，采用很多方式進行干預，并且取得了一定的效果。即便如此，一部分人群依然感到過于焦慮，不堪重負。本研究的研究對象是患者經(jīng)過個體化音樂療法干預后，血壓、心率沒有下降，且自述焦慮緊張的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，對疾病的腫物性質(zhì)的不確定感是焦慮的主要內(nèi)容，是所有病人痛苦的罪魁禍首。

其次是對預期壽命不確定性的焦慮，是對疾病缺乏知識的一種表現(xiàn)。研究表明，有針對性的健康教育和術前訪視可增加患者對手術的認知程度，減少陌生感和恐懼感，有效地減輕焦慮[12，13]。一些非藥物的方法如放松訓練、音樂聆聽、想象、按摩等也能起到輔助治療的目的[14]。

第三點是對未來生活應對能力的擔憂。本研究得知，患者難以面對手術造成的身體殘缺，第二性征缺失去后的生活。根據(jù)奧瑞姆(Orem)的自理理論，患者是具有生理、心理、社會及不同程度自理能力的整體，護士要協(xié)助完善其社會功能，回歸正常的生活。Galbraith和Rowland[15，16]等曾對68名護士進行調(diào)查，內(nèi)容為護士向乳房缺失患者提供社會支持是否提高了其社會適應力。

另外對未來經(jīng)濟負擔方面加重的方面的擔憂也是對未來擔憂的一種。本研究得知，疾病會造成患者的經(jīng)濟壓力。關于經(jīng)濟方面的影響力的大小，取決于患者自身的經(jīng)濟狀況及是否享有醫(yī)療保險等。呼吁健全醫(yī)療保障系統(tǒng)，減輕患者看病的負擔。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著等候時間的消逝，病人緊張焦慮反而增加，尤其是病理結果即將出來的時刻，達到焦慮的頂峰。由于手術室內(nèi)特殊的環(huán)境、氣氛和手術 的疼痛刺激,以及對疾病預后的擔憂，尤其是對腫瘤性質(zhì)的不確定性猜測，使得大部分患者有焦慮不安的心理狀態(tài)[17]。這一現(xiàn)狀提示醫(yī)護工作者要特別關注這個時段的患者，以免由于患者的過度緊張，造成患者軀體不適，導致頭暈、摔傷的嚴重的不良事件。

本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學方法，對乳腺手術患者在等候病理期間的真實體驗做了分析，為實施以滿足患者需求為目的的護理措施提供了基礎資料。與科學研究通常使用的量性研究方法不同，質(zhì)性研究通過對現(xiàn)象進行描述及分析，以獲得新的發(fā)現(xiàn)。本研究結果表明，乳腺局麻活檢手術的患者在等候病理結果期間體驗著嚴重的焦慮心理；焦慮的主要內(nèi)容為：疾病腫物性質(zhì)的不確定感；對預期壽命不確定性的焦慮；對未來生活應對能力方面的擔憂；尤其是病理結果出來前達到焦慮的頂峰。這些內(nèi)容提示我們，醫(yī)務人員應重視此類患者內(nèi)心的情感感受，及時提供疾病相關的知識，以及手術的相關信息，多次地給予心理支持，尤其是臨近出病理結果之前，注意觀察患者的情緒和身體狀況，幫助患者采取有利于心理健康的行為，以減輕其生理和心理的不適，從而利于患者的早日康復。

現(xiàn)代醫(yī)學模式不再是從單純的生物醫(yī)學模式，而是生物-心理-社會醫(yī)學模式[18]。另外通過本研究護士如實掌握了研究對象在等候病理期間普遍存在的心理問題，使護士了解此類患者的身心感受和護理需求，促進護士不僅鉆研?？茦I(yè)務知識，同時汲取大量的人文關懷知識并內(nèi)化發(fā)展為個體素養(yǎng)以勝任?？谱o士崗位角色的需要，在與研究對象的分階段訪談中自覺地賦予他們情感、精神、知識和行為，融洽了護患關系，詮釋了國外學者Leininger認為的護理即關懷的意義，系統(tǒng)規(guī)范了此類患者人文護理的具體內(nèi)容[19]。

4結論

本研究結果表明，乳腺局麻活檢手術的患者在等候病理結果期間, 在一定程度上存有緊張、焦慮、恐懼心理[20],醫(yī)務人員應重視此類患者內(nèi)心的感受，提供給患者關于疾病的相關知識，以及手術的相關信息，給予心理疏導，借助科學的方法幫助患者采取有利于心理健康的行為和健康指導，提高臨床質(zhì)量及患者滿意度，促進患者的康復。

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(收稿日期：2015-10-12； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：陳京立，研究生導師，教授,E-mail：13980485908@126.com

基金項目：四川省科技廳支撐項目(2014SZ0023-3);四川省科技計劃項目(2014SZ0238)

【中圖分類號】R 737.9

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.036