孫剛　黃冠華　綜述

(包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭014030)

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高血壓合并心力衰竭的治療策略

孫剛黃冠華綜述

(包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭014030)

【摘要】高血壓已成為慢性心力衰竭(心衰)的主要原因。高血壓群體中近50%存在不同程度的心衰，控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險降低近50%。依據(jù)左心室射血分數(shù)的不同，心衰可分為射血分數(shù)減低性心衰和射血分數(shù)保留性心衰。合并高血壓的不同類型的慢性心衰藥物干預策略及臨床預后不同。如何解決好血壓與心衰的關(guān)系，分類管理好射血分數(shù)減低性心衰與射血分數(shù)保留性心衰血壓的治療及預防，具有十分重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】高血壓；射血分數(shù)減低性心衰；射血分數(shù)保留性心衰

心力衰竭(心衰)作為各種心臟病發(fā)作的終末階段，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病及其他心臟病最終都可能發(fā)展為心衰。2002年，程康安等對中國42家醫(yī)院的住院病歷進行回顧性分析，共入選10 714例心衰患者，結(jié)果顯示，心衰的前三位病因是冠心病、風濕性心臟病和高血壓病[1]。近20年，中國還沒有心衰病死率及死因的大規(guī)模調(diào)查研究。但冠心病、風濕性心臟病、高血壓病的發(fā)病率中，高血壓病的增長速度最快，患者近3億。有研究顯示：高血壓群體中近50%存在不同程度的心衰，控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險降低約50%[2-3]。因此有必要對高血壓與心衰的關(guān)系及治療策略進行梳理，以期降低高血壓病的發(fā)病率并減慢心衰的進展速度。

1高血壓已成為心衰的主要原因

隨著高血壓患病率的持續(xù)增加，高血壓已成為慢性心衰的主要原因。首先，血壓增高會增加心臟工作負荷，導致心臟負性重塑-左室肥厚；其次，高血壓加速動脈硬化過程，是腦卒中及冠心病的一個主要危險因素。幾十年來隨著高血壓一級和二級預防的貫徹，推遲了靶器官損害出現(xiàn)的時間，但隨著病情的進展及患者年齡的增加，最終發(fā)展為心衰的比率逐步增高。所以高血壓無論是直接還是間接影響，它都是心衰的主要危險因素。在Framingham研究中，60%～80%的心衰患者有高血壓病史，與對照組比較血壓≥160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)者發(fā)展為心衰的風險增加6倍，而血壓≥140/90 mm Hg并<160/95 mm Hg者或使用降壓藥者發(fā)展為心衰的風險僅增加2～3倍[4]。許多隨機性試驗證明降血壓會降低發(fā)展為心衰的風險。高血壓的所有層次分級中，隨著血壓的降低，發(fā)展為心衰的相對風險亦隨之降低。

一項包括42項隨機對照試驗的192 487例薈萃分析，比較了不同降壓藥物治療與高血壓的預后，結(jié)果顯示，服用利尿劑降壓的高血壓患者與安慰劑比較，發(fā)展為心衰的相對風險減少50%。降壓藥物之間比較顯示：在心血管事件及總死亡率方面，單藥治療對比，小劑量利尿劑優(yōu)于Ca通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑。尤其是在心衰預防方面，小劑量的利尿劑與ACEI相比，可進一步減少12%的心衰發(fā)生率[5]。HYVET試驗比較了用吲達帕胺和其他利尿劑治療年齡>80歲、收縮壓>160 mm Hg的高血壓患者發(fā)展為心衰的情況，結(jié)果表明：吲達帕胺降低了高血壓發(fā)展為心衰的相對危險因素的64%[6]。這類研究表明，血壓下降與心血管事件的減少呈穩(wěn)定的相關(guān)性，而較大的治療獲益存在于血壓較高的群體中。在預防心衰方面，利尿劑有明顯的優(yōu)勢。

2高血壓合并心衰的不同情況

依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低性心衰(HF-REF)和LVEF保留性心衰(HF-PEF)，一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的左心室收縮性功能不全，而HF-PEF涵蓋了左心室舒張性功能不全的情況，因兩者的臨床特點及發(fā)病機理不同，有必要分別來闡述[7]。

2.1高血壓與HF-PEF

2012年ESC心衰指南[8]與2013年ACCF/AHA指南HF-PEF的診斷要點相類似，包括：(1)心衰的癥狀和體征；(2)LVEF保持在正常范圍；(3)經(jīng)心臟超聲或心導管證實的左心室舒張功能不全[9]。2014年中國HF-PEF診斷標準為：(1)有典型心衰的癥狀和體征；(2)LVEF正常或輕度下降(≥45%)，且左心室不大；(3)有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和/或舒張功能不全；(4)超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。HF-PEF發(fā)病的主要機制是：左心室舒張功能不全，表現(xiàn)為左心室充盈減慢、舒張期僵硬度增加等；心室-血管耦聯(lián)受損；心臟變時和儲備功能不全；心肌能量儲備減少，磷酸肌酸/腺苷三磷酸比值降低；炎癥和內(nèi)皮功能受損；有時伴有一定程度的心臟收縮功能異常等[10-15]。

近年研究資料顯示，HF-PEF發(fā)病率已占心衰總發(fā)病人數(shù)的40%～70%，平均約50%[16-18]，其發(fā)病平均年齡(71±12)歲，而HF-REF平均發(fā)病年齡為(66±12)歲，前者較后者平均年齡大5歲。隨著社會老齡化程度加重，HF-PEF比例將進一步上升。值得注意的是，相比年齡等因素，HF-PEF與性別存在相關(guān)性，發(fā)病人群女性>50%，而HF-REF并無性別差異。在藥物治療方面，HF-PEF并不能像HF-REF那樣，從ACEI或ARB中得到相似的獲益[6-8]。

2.2高血壓與HF-REF

既往認為HF-REF是左心功能不全的失代償狀態(tài)，但現(xiàn)在看來，不完全是這樣的因果關(guān)系，流行病學調(diào)查顯示：HF-REF患病平均年齡比HF-PEF小，HF-REF多伴有心房顫動病史且合并冠心病相對較多，ACEI或ARB能明顯改善心衰的癥狀、體征，減慢心室重塑，減少住院率及病死率。

HF-REF患者的血壓和預后的流行病學關(guān)系復雜。低LVEF是預后不良的最強效指標，與低血壓相關(guān)。心衰患者的治療觀察(橫斷面)研究證實了U或J型病死率曲線，即非常高或低的血壓有較高的病死率。輕～中度左室收縮功能不全患者(left ventricular systolic dysfunction，LVSD)收縮壓在130～140 mm Hg，病死率最低；收縮壓<110 mm Hg或>150 mm Hg，病死率明顯增加；收縮壓與病死率有一個U型關(guān)系；重度LVSD患者中，血壓與病死率有相對的負性線性關(guān)系，即較高的血壓有較好的預后[19-20]。明確這些患者收縮壓與死亡及預后的關(guān)系，對提高治療獲益，改善患者的預后有深遠的意義。

在HF-REF患者中，高血壓增加了收縮性儲備已經(jīng)減少的心室的負擔。因此，后負荷的少量增加會引起每搏量的大量減少。反之，后負荷阻力的減少會增加每搏量[21]。此類患者收縮壓的調(diào)節(jié)是維持正常代謝需求心排血量的基本條件。

3高血壓合并心衰的治療策略

在綜合分析大量數(shù)據(jù)和試驗后，近年國際上提出不同心衰情況的目標血壓值。HF-PEF目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即血壓<130/80 mm Hg(I類A級)[7]。對于HF-REF患者，meta分析顯示，輕～中度LVSD達到終點目標后，血壓120/70 mm Hg左右時，患者最佳獲益[22]；重度LVSD時，基線收縮壓水平高一些，患者預后較好。

限鹽、運動訓練、減少體質(zhì)量等非藥物治療用于高血壓合并心衰患者，無論是HF-REF還是HF-PEF都有獲益。但不同類型的慢性心衰的藥物干預策略及臨床預后有所不同，因此有必要臨床上分類對待[23-24]。

3.1高血壓伴有HF-PEF的治療

在HF-PEF患者的研究中，可參考的試驗結(jié)果相對較少，包括CHARM-Preserved、VALIDD、EXCEED、IPRESERVE等。這些試驗組中，降壓藥可改善高血壓和HF-PEF患者的舒張功能，舒張功能的改善與血壓降低的程度相關(guān)。ACC/AHA指南推薦控制收縮壓和舒張壓(Ⅰa),心房顫動的快心室率(Ⅰc)，肺淤血和四周浮腫使用利尿劑(Ⅰc)。ACEI、ARB、β受體阻滯劑或Ca通道阻滯劑用于治療高血壓[25]。2014年中國心衰診斷和治療指南指出：(1)積極控制血壓：目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓<130/80 mm Hg(Ⅰa)，5大類降壓藥均可應用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB；(2)應用利尿劑：消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能；但不宜過度利尿，以免前負荷過度降低而致低血壓。

一些數(shù)據(jù)表明，引起HF-PEF的原因不同，HF-PEF的進展和預后不同。一些原發(fā)病可引起舒張功能的惡化、心室重塑，如心肌梗死，而另一些病因或伴隨情況會導致射血分數(shù)值進行性減低，即引發(fā)收縮功能不全。故HF-PEF的進展和預后與患者的原發(fā)病和伴隨疾病密切相關(guān)。心血管疾病死亡占HF-PEF全因死亡的60%，猝死和進展性心衰的病死率低于HF-REF[21]。

3.2高血壓伴HF-REF的治療

高血壓伴HF-REF的治療目標是：(1)減少前負荷改善充血癥狀；(2)減少后負荷增加心排血量。利尿劑用于治療容量負荷的增加。氫氯噻嗪利尿劑用于輕度心衰，而袢利尿劑被用于嚴重的心衰或腎功能損害。如沒有低血壓的癥狀和體征，肌酐清除率在男性<2.5 mg/dL或女性<2.0 mg/dL，血清鉀<5.0 mg/dL，醛固酮拮抗劑是應用指征。對于收縮功能減低的HF-REF患者，給予低劑量ACEI、ARB和β受體阻滯劑。如在給予所有被推薦藥物低劑量聯(lián)合治療后，患者血壓仍未達標，應該給予靜脈用藥。注意，重度左室收縮功能不全患者收縮壓的控制不必太低[22]。

高血壓和心衰的發(fā)展有很密切的關(guān)系，高血壓被控制后可看到心衰的顯著改善，通過減少受損心室的后負荷可引起心排血量的增加，這給HF-REF患者高血壓降到正常甚至低于正常靶目標提供了理論依據(jù)。此外，神經(jīng)激素類阻滯藥對左室收縮功能有明顯的益處。包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑。對不伴有高血壓的心衰患者，循證醫(yī)學的證據(jù)表明神經(jīng)激素類阻滯藥亦能改善心衰，降低患者的住院率和病死率。

4問題和展望

高血壓是心衰的主要病因，心衰列老年人住院治療的首位。隨著社會老齡化的進展，心衰將成為威脅老年人健康的主要問題，如何解決好血壓與心衰的關(guān)系，分類管理好HF-PEF與HF-REF血壓的治療及預防，具有十分重要的臨床意義。

目前，HF-REF和HF-PEF血壓的控制目標值仍需大量臨床試驗去驗證；伴高血壓的HF-PEF患者可通過降壓治療改善心臟舒張功能，但沒有明顯的依據(jù)可改善其預后及降低病死率，在這一方面需要尋找新的治療方法和途徑；另一個值得關(guān)注的問題是降壓治療能否降低HF-PEF與HF-REF的相互轉(zhuǎn)變，亦需更多的臨床試驗及流行病學證據(jù)去驗證?？傊?，高血壓合并心衰的應對策略已成為心血管領(lǐng)域重點關(guān)注的問題。

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Treatment Strategy of Hypertension with Heart Failure

SUN Gang,HUANG Guanhua

(DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014030,InnerMongolia,China)

【Abstract】Hypertension has become a major cause of chronic heart failure.Nearly 50% of the hypertension group has different degrees of heart failure.Controlling hypertension can reduce the risk of new onset heart failure by nearly 50%.According to the difference of left ventricular ejection fraction, heart failure can be divided into HF-REF and HF-PEF.Drug intervention strategies and clinical outcomes are different in different types of chronic heart failure with high blood pressure.It is very important how to deal with the relationship between blood pressure and heart failure and the classification management of HF-PEF and HF-REF with hypertension.

【Key words】Hypertension;Reduced ejection fraction of heart failure;Persisted ejection fraction of heart failure

收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-11-27

【中圖分類號】R541.3

【文獻標志碼】A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.000

作者簡介：孫剛(1959—)，主任醫(yī)師，學士，主要從事高血壓研究。Email：sgsungang@vip.sina.com