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文摘

003急性冠狀動脈綜合征伴發(fā)顱內(nèi)出血相關(guān)臨床特征薈萃分析[Mahaffey KW,Hager R,Wojdyla D,et al.J Am Heart Assoc,2015,4(6):1-7(英文)]

急性冠狀動脈綜合征較為常見，其中又以非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)最為常見，而在后者中有些患者可伴發(fā)顱內(nèi)出血(ICH)。既往關(guān)于NSTE-ACS患者伴發(fā)ICH諸如發(fā)生率、相關(guān)預(yù)測指標(biāo)及臨床預(yù)后等臨床特征尚不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行文獻(xiàn)匯總薈萃分析。

作者匯總分析了4項新近問世的NSTE-ACS相關(guān)抗血栓治療試驗，共涉及37 815例NSTE-ACS患者，多為接受了抗血栓治療者，其中135例(0.4%)繼后伴發(fā)了ICH事件，其中45例(33%)為致命性ICH事件，其ICH年發(fā)生率為0.239%～0.741%。最后在校正諸混雜影響因素及變量等后匯總分析，NSTE-ACS患者其繼后罹發(fā)ICH事件諸相關(guān)預(yù)測指標(biāo)及其臨床預(yù)后好壞等臨床特征。

比較分析表明，在所有NSTE-ACS患者中，伴隨伍用抗凝抗血小板藥物數(shù)量的增加，伴發(fā)ICH事件率逐漸增多；且在伴發(fā)ICH事件中，年齡更大、伴高血壓史、糖尿病、吸煙、冠狀動脈搭橋術(shù)、伴腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作(TIA)史及收縮壓較高者明顯居多。而伴發(fā)ICH者，伴大腦內(nèi)出血占50%，腦下腔出血占31%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占18.5%，腦室內(nèi)出血占11%，約33%系致命性ICH。在校正諸混雜影響因素及變量等后多因素分析提示，可獨立預(yù)測其繼后罹發(fā)ICH的相關(guān)指標(biāo)包括：增齡(每增加10歲的HR為1.61)、伴腦卒中或TIA史(HR為1.95)、收縮壓較高[每增加10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的HR為1.09]、抗凝抗血小板藥物劑量大多組合(HR達(dá)2.06)等。且NSTE-ACS患者繼后伴發(fā)ICH事件，則預(yù)后往往更為不良。

研究者認(rèn)為，在NSTE-ACS患者中伴發(fā)ICH并不常見，而高齡、伴有腦卒中或TIA史、收縮壓較高、劑量大多組合伍用抗凝藥等將增加其繼發(fā)ICH風(fēng)險，且約有1/3系因致命性ICH而死亡。

四川省第五人民醫(yī)院袁志敏摘譯

004頻發(fā)房性期前收縮和短陣房性心動過速增加腦卒中的風(fēng)險[Larsen BS, Kumarathurai P, Falkenberg J,et al.J Am Coll Cardiol,2015,66(3):232-241 (英文)]

腦卒中患者有25%～30%病因不明，研究認(rèn)為其中部分是由于隱匿性的心房顫動(房顫)引起。近年來的研究顯示頻發(fā)房性期前收縮能增加房顫發(fā)生的風(fēng)險，也有研究報道其與腦卒中存在相關(guān)性，但認(rèn)為腦卒中是繼發(fā)于房顫而發(fā)生的。目前尚不清楚頻發(fā)房性期前收縮和腦卒中的風(fēng)險以及在發(fā)生腦卒中前是否先出現(xiàn)房顫?，F(xiàn)探討頻發(fā)房性期前收縮與缺血性卒中的獨立相關(guān)性。

方法：采集哥本哈根動態(tài)心電圖(Holter)研究的數(shù)據(jù)，該研究對哥本哈根市兩個郵政編碼區(qū)域的55、60、65、71、75歲的男性以及60、65、71、75歲的女性共2 969例進(jìn)行問卷調(diào)查，了解心血管危險因素、藥物應(yīng)用及既往病史。排除合并房顫或既往有房顫史、缺血性心臟病、充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心絞痛、腦卒中、腫瘤以及其他危及生命的情況。最終入組678例受試者，進(jìn)行空腹實驗室檢查、體格檢查、連續(xù)48 h 的Holter檢查，評估兩種房性心律失常，房性期前收縮和連續(xù)三個以上房性期前收縮構(gòu)成的房性心動過速。頻發(fā)房性異位心律(ESVEA)定義為房性期前收縮的頻率>30次/h，或連續(xù)20個以上房性期前收縮組成的房性心動過速。研究終點包括腦卒中以及全因死亡和腦卒中的聯(lián)合終點。腦卒中的診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)和CT及核磁共振成像的影像資料。房顫的診斷須具備心電圖和/或心電遙測的記錄資料，所有患者均接受抗凝治療。

Kaplan-Meier法比較不同組間的無事件生存率，Cox比例風(fēng)險模型評估頻發(fā)房性異位心律出現(xiàn)研究終點事件的危險度。

結(jié)果：共678例患者入組研究，其中99例(15%)具有ESVEA。平均隨訪14.4年，無患者失訪。高齡、吸煙、血壓較高以及具有較高CHA2DS2-VASc評分和較高N末端前腦鈉肽水平者更易發(fā)生腦卒中。隨訪期間共73例患者發(fā)生腦卒中，其中29%患者的基線Holter檢查發(fā)現(xiàn)ESVEA。具有ESVEA的受試者腦卒中的年發(fā)生率為2.15%，而無ESVEA者腦卒中的年發(fā)生率為0.74%(HR2.07,95%CI1.21～3.56)。當(dāng)發(fā)生房顫時對受試者進(jìn)行截尾處理后，具有ESVEA的受試者腦卒中的年發(fā)生率為1.99%，而無ESVEA者腦卒中的年發(fā)生率為0.72%(HR1.96, 95%CI1.10～3.49,P=0.022)。在具有ESVEA且發(fā)生腦卒中的患者中，14.3%在腦卒中發(fā)生前出現(xiàn)房顫。CHA2DS2-VASc評分≥2分的ESVEA患者年腦卒中率為2.4%，與房顫患者的風(fēng)險相當(dāng)。

研究認(rèn)為，在這一中老年的人群中，ESVEA患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險增高，且不依賴于房顫，常在房顫出現(xiàn)前就已發(fā)生。

揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院謝勇摘譯

005收縮壓與老年人慢性腎病和死亡風(fēng)險間關(guān)系[Lohr JW,Golzy M,Carter RL,et al.J Am Soc Hypertens,2015,9(1):29-37(英文)]

慢性腎病(CKD)相對常見，除嚴(yán)重影響生活質(zhì)量外，其并發(fā)癥和死亡風(fēng)險均高，尤其是在老年人群中。既往關(guān)于收縮壓與老年人CKD罹患風(fēng)險和總死亡風(fēng)險間關(guān)系尚不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行了大樣本長程相關(guān)調(diào)研分析。

受測對象為15 221例老年人，年齡均≥70歲，男性居多。且先前均無CKD相關(guān)臨床佐證。研究中均評估各自基線年齡、性別、種族、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、并存疾病、血管疾病如冠心病、外周血管病、腦血管病等，心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、高血壓、血肌酐、血紅蛋白、血脂等變量。同時測定各自基線血壓，并據(jù)所測結(jié)果將其分為收縮壓130～139 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa，參照組)、<130 mm Hg、140～149 mm Hg或更高各組。后人均隨訪16.38個季度。在校正諸混雜影響因素及變量等后觀察分析比較，與收縮壓為參照組者相比，其他各收縮壓組與老年人隨訪繼后新發(fā)CKD[血肌酐升高和/或預(yù)計腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)]風(fēng)險以及總死亡風(fēng)險間相關(guān)關(guān)系。

結(jié)果顯示，在對所有老人的隨訪期內(nèi)，共有16%的個體新發(fā)CKD。比較分析表明，與基線收縮壓為參照組者相比，基線收縮壓為140～149 mm Hg或更高者，繼發(fā)CKD風(fēng)險明顯增加，然基線收縮壓<130 mm Hg者，該風(fēng)險卻并未顯示增高；而繼發(fā)CKD患者年齡更大、女性居多、BMI較高、血脂異常者多、血管疾病等亦多。且在所有老人的隨訪期內(nèi)，共有2 610例(17.15%)死亡。比較分析提示，與基線收縮壓為參照組者相比，基線收縮壓為120～129 mm Hg或更低者，繼后總死亡風(fēng)險明顯增加，收縮壓140～149 mm Hg或更高者卻不然，死亡風(fēng)險反而降低，校正諸混雜影響因素及變量等后，結(jié)果仍不變。相反，基線舒張壓卻與之不相關(guān)。

作者最后認(rèn)為，至少對于老年人群，理想收縮壓若<140 mm Hg即可有效防范繼發(fā)CKD風(fēng)險，但若收縮壓過低并<130 mm Hg反可增加繼后總死亡風(fēng)險。

四川省第五人民醫(yī)院袁志敏摘譯

收稿日期：2015-11-25 2015-11-09 2015-08-15