姚　烽 綜述，劉　寧審校（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科401320）

妊娠合并輸尿管結(jié)石的影像學(xué)診斷進(jìn)展

姚烽 綜述，劉寧△審校
（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科401320）

妊娠并發(fā)癥；輸尿管結(jié)石；輸尿管梗阻；超聲檢查，多普勒，彩色；磁共振波譜學(xué)；綜述

妊娠期婦女由于妊娠生理及飲食結(jié)構(gòu)的改變，使得泌尿系結(jié)石較非妊娠婦女更為容易形成。據(jù)相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)，妊娠合并輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約為1/244～1/ 2 000［1］。由于妊娠合并輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛、泌尿系統(tǒng)梗阻、感染、腎功能損害等，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)子宮收縮、胎膜早破，甚至流產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥，故對孕婦輸尿管結(jié)石及時(shí)做出診斷與治療顯得極為重要?；谔旱陌踩?，B超作為無創(chuàng)性的檢查方法，在孕婦合并尿路梗阻性疾病的診斷中起著重要作用。然而，常規(guī)B超檢查受子宮及胎兒的影響較大，且孕婦群體對CT、磁共振等檢查的接受度普遍較低，這使得輸尿管結(jié)石的診斷變得尤為困難。近年來，為了進(jìn)一步提高對妊娠合并輸尿管結(jié)石患者的診斷水平，國內(nèi)外不少學(xué)者在相關(guān)臨床探索中取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1　B超檢查

1.1結(jié)石的直接證據(jù)B超檢查因其方便、安全、無輻射等優(yōu)點(diǎn)被首選用于妊娠期泌尿系結(jié)石的診斷［2］。輸尿管結(jié)石在B超聲像圖上主要表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)小團(tuán)塊或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴聲影，結(jié)石多位于3個(gè)狹窄部，在結(jié)石梗阻致近端輸尿管及腎盂積水形成無回聲區(qū)。然而，由于妊娠子宮使常規(guī)B超探查受限，受到骨盆及腸氣的干擾，輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石更是難以發(fā)現(xiàn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹B超診斷孕婦輸尿管結(jié)石的敏感性約為34%～86%，假陽性率為10%，假陰性率達(dá)35%，結(jié)果并不十分理想，尤其是對資歷較為年輕的B超醫(yī)生而言，往往容易造成疾病的漏診［3-4］。

為了進(jìn)一步提高超聲對孕婦輸尿管結(jié)石的敏感性，經(jīng)陰道B超的應(yīng)用越來越得到重視。由于經(jīng)陰道B超的頻率高，圖像比經(jīng)腹B超清晰，而且探頭更接近遠(yuǎn)端輸尿管，不需要膀胱充盈，不受妊娠子宮、腹部脂肪層、腸內(nèi)積氣等影響，因而對孕婦輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的診斷更具優(yōu)勢。闞慶國等［5］曾對68例妊娠合并輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性研究，經(jīng)陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)30例患者輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，經(jīng)腹B超僅發(fā)現(xiàn)3例陽性結(jié)果。史鵬麗等［6］的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)陰道B超對輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的檢查結(jié)果無論是陽性還是陰性均有臨床指導(dǎo)意義：（1）陽性結(jié)果超聲下表現(xiàn)為輸尿管中下段的管狀液性回聲內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)，后方可伴聲影，輸尿管管壁清晰顯示，可明確結(jié)石的部位及大小、結(jié)石對輸尿管黏膜的損傷、結(jié)石嵌頓引起管壁的水腫增厚等；（2）陰性結(jié)果僅為輸尿管中下段的管狀液性回聲，無強(qiáng)回聲顯示，也無輸尿管黏膜損傷、管壁水腫增厚等。此外，行經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，還可同時(shí)觀察盆腔臟器情況，以鑒別與妊娠合并輸尿管結(jié)石臨床癥狀相混淆的其他急腹癥。隨著廣角、寬頻及變頻探頭的不斷發(fā)展，經(jīng)陰道B超的診斷范圍不斷擴(kuò)大，在妊娠群體中的應(yīng)用越來越得到重視［7-8］，因而值得推薦用于經(jīng)腹B超未能明確輸尿管結(jié)石的診斷。

1.2結(jié)石的間接證據(jù)

1.2.1集合系統(tǒng)擴(kuò)張對于孕婦群體，B超常以顯示腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張作為進(jìn)一步追蹤梗阻部位及病因的主要線索。然而，妊娠期間由于孕激素分泌增加，輸尿管肥厚、平滑肌張力降低，蠕動(dòng)減弱；而且膨大的子宮可壓迫膀胱、輸尿管，引起輸尿管引流不暢，出現(xiàn)生理性腎積水。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠生理性腎積水有時(shí)在B超下難以與結(jié)石引起的梗阻性腎積水相鑒別［9］，目前爭議較多的是，腎積水能否作為孕婦合并輸尿管結(jié)石的診斷依據(jù)。盡管如此，仍有不少學(xué)者從腎積水角度對超聲診斷輸尿管結(jié)石的方法進(jìn)行了一些探索。曾有學(xué)者認(rèn)為，對于有癥狀的尿石癥孕婦，當(dāng)腎盂直徑大于17 mm時(shí)即有診斷意義；而對于無癥狀的尿石癥孕婦，在孕期的后6個(gè)月中，其左腎盂最大直徑不應(yīng)超過18 mm，右腎盂不應(yīng)超過27 mm［10］。最近，N′gamba等［11］也對82例合并腎絞痛的孕婦進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞的擴(kuò)張程度與是否存在輸尿管結(jié)石有關(guān)，當(dāng)孕婦患合并腎絞痛時(shí)，左側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張超過10 mm或右側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張超過15 mm可作為預(yù)測輸尿管結(jié)石存在的間接證據(jù)。由此可見，在孕婦群體中，結(jié)石梗阻引起的輸尿管擴(kuò)張程度比生理性腎積水要明顯得多，結(jié)合患者臨床癥狀可間接判斷患者有無輸尿管結(jié)石的可能。

1.2.2腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistive index，RI）RI反映的是腎動(dòng)脈的阻力狀態(tài)，目前主要通過多普勒超聲的波形分析來間接獲知腎內(nèi)動(dòng)脈血流阻力的信息，其具體數(shù)值為RI=（PSV-EDV）/PSV，其中PSV為收縮期峰速，EDV為舒張末期血流速度。

由于孕婦血容量增多、心輸出量增加，妊娠婦女的腎小球過濾率和腎血流量將比非妊娠婦女增加30%～50%，在中期妊娠時(shí)這種改變將更加明顯。然而，這種血流動(dòng)力學(xué)的改變并不影響妊娠婦女的腎動(dòng)脈阻力指數(shù)。李陶等［12］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期的生理性腎積水不會(huì)引起腎動(dòng)脈RI值改變（RI＜0.7），與妊娠無腎積水及健康的RI值無差異，而且積水腎與對側(cè)腎的RI值相差小于0.1。這可能是因?yàn)槿焉锲陂g增高的黃體酮可松弛腎內(nèi)血管平滑肌，抵消了生理性腎積水對腎內(nèi)動(dòng)脈血流阻力的影響，而增大的子宮對輸尿管的壓迫作用較小，不足以引起腎動(dòng)脈RI值發(fā)生改變。

而當(dāng)妊娠合并輸尿管結(jié)石時(shí)，情況恰恰相反。Shokeir等［13］對合并輸尿管結(jié)石的孕婦、正常孕婦和同齡期非孕婦行多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)妊娠合并輸尿管結(jié)石時(shí)，梗阻腎的RI值顯著高于非梗阻腎，而非梗阻腎RI值與正常孕婦及非孕婦的RI值無差別［13］；而在妊娠合并輸尿管結(jié)石的孕婦中，梗阻腎與對側(cè)非梗阻腎的RI值差值顯著高于正常孕婦及非孕婦。輸尿管結(jié)石引起的梗阻性腎積水之所以引起腎動(dòng)脈阻力指數(shù)升高，原因可能是：（1）由于輸尿管發(fā)生梗阻后，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血水腫，造成腎內(nèi)動(dòng)脈受壓迫，使腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變；（2）輸尿管梗阻后機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，腎素-血管緊張素釋放增加，腎內(nèi)動(dòng)脈收縮引起腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。這些作用僅局限于梗阻側(cè)腎，對非梗阻側(cè)腎無影響，故單側(cè)輸尿管發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻側(cè)腎與對側(cè)非梗阻腎RI差值可大于0.1。Nuri Bodakci等［14］研究發(fā)現(xiàn)，RI＞0.7時(shí)，對預(yù)測輸尿管結(jié)石的敏感度及特異度分別只有44.7%、92.1%；而以梗阻腎與對側(cè)非梗阻腎的RI值之差作為參數(shù)，當(dāng)該差值大于0.04時(shí)，對預(yù)測輸尿管結(jié)石的敏感度及特異度分別達(dá)88.9%、89.5%，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為85.7%和91.9%。由此可見，測定腎動(dòng)脈RI值及兩側(cè)腎動(dòng)脈的RI值之差，對鑒別妊娠期生理性腎積水和結(jié)石引起的梗阻性腎積水具有重要意義，其中兩側(cè)腎動(dòng)脈的RI值之差更能提示有無輸尿管結(jié)石。

1.2.3輸尿管噴尿消失由于尿液中存在能夠引起超聲發(fā)生散射的微小顆粒，而且膀胱的尿液與輸尿管排出的尿液之間存在著聲阻抗差，尿流流速越大，聲阻抗差值越大，超聲反射就會(huì)越強(qiáng)。在正常情況下，輸尿管噴尿在彩色多普勒超聲聲像圖中表現(xiàn)為兩側(cè)輸尿管開口處交替或同時(shí)噴尿，呈紅色或混疊改變的束狀尿流，其噴射方向、角度、形態(tài)兩側(cè)對稱。Lo等［15］研究表明，一側(cè)輸尿管發(fā)生梗阻時(shí)，該側(cè)輸尿管噴尿速度較對側(cè)降低，間隔時(shí)間延長；當(dāng)結(jié)石引起輸尿管完全梗阻時(shí)，患側(cè)輸尿管噴尿現(xiàn)象可消失；不完全梗阻時(shí)，患側(cè)輸尿管噴尿次數(shù)較對側(cè)減少，持續(xù)時(shí)間縮短，間隔時(shí)間延長，或出現(xiàn)噴尿形態(tài)失常，患側(cè)噴尿速度減低，出現(xiàn)雙色噴尿束。肖靜等［16］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一側(cè)噴尿次數(shù)降低、信號(hào)減弱、兩側(cè)噴尿次數(shù)比值大于或等于4∶1時(shí)，提示一側(cè)輸尿管梗阻性結(jié)石的存在，敏感度達(dá)95.35%。為此，對可疑的輸尿管結(jié)石可用彩色多普勒超聲來觀察輸尿管末端噴尿變化，對間接判斷有無輸尿管結(jié)石具有重要參考價(jià)值。

2　磁共振成像尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）

MRU作為一種非侵襲性、無須對比劑的檢查方法，其主要原理為：尿液的主要成分是水，可以作為MRU的天然對比劑，而且輸尿管中的尿液流動(dòng)緩慢，T2弛豫時(shí)間很長，而尿路周圍的組織T2弛豫時(shí)間短，通過重T2加權(quán)后，尿液呈高信號(hào)，而周圍組織呈低信號(hào)，從而獲得與IVU相似的尿路影像。

目前，磁共振由于沒有放射性，尤其1.5T以下的磁共振在孕婦群體中的應(yīng)用已超過20年，并沒有妊娠不良事件的相關(guān)報(bào)道［17］；且自3.0T磁共振推廣使用以來，也很少有胎兒畸變率或癌變率增高的文獻(xiàn)報(bào)道［18］。此外，還有學(xué)者曾評估行磁共振檢查時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)是否對胎兒造成影響，測定的全身平均比吸收率為2 W/kg，電磁輻射40 min后溫度可升高0.5℃，達(dá)到熱平衡時(shí)，孕婦內(nèi)部組織和胎兒組織溫度分別升高0.85、0.61℃，低于可能引起致畸的1.5℃［19］。事實(shí)上，MRI儀器在出廠時(shí)已設(shè)定了特定脈沖序列的比吸收率，熱效應(yīng)產(chǎn)生溫度最高不會(huì)超過0.5℃，因而常規(guī)磁共振檢查所產(chǎn)生的熱效應(yīng)對中晚期妊娠胎兒并無多大影響。因此，MRU應(yīng)用于中晚期妊娠群體是安全可靠的，但尚不明確電磁波能量的沉積對胚胎時(shí)期的器官發(fā)育是否存在影響［8］，一般不提倡妊娠早期的孕婦行該檢查。

臨床上，妊娠合并輸尿管結(jié)石的患者通常以急性起病的腰痛為主要癥狀而就診，正如前文所述，比較關(guān)心的問題是如何通過MRU對輸尿管結(jié)石性梗阻與妊娠生理性梗阻做進(jìn)一步的鑒別。有學(xué)者認(rèn)為，輸尿管結(jié)石引起的梗阻為輸尿管內(nèi)在因素的梗阻，多為急性梗阻，在MRU圖像中表現(xiàn)為充盈缺損、輸尿管中斷、不對稱的上尿路擴(kuò)張或“雙結(jié)征”（輸尿管在骨盆入口處及結(jié)石梗阻處形成“雙結(jié)”，提示下段輸尿管結(jié)石）等，而且由于MRU對水成分的敏感性較高，當(dāng)發(fā)生結(jié)石急性梗阻時(shí)，圖像上可出現(xiàn)腎周和輸尿管周圍滲出等征象［20-21］；而妊娠生理性梗阻主要是由于輸尿管受到妊娠子宮的壓迫，為輸尿管外在因素所形成梗阻，多為慢性梗阻，故在MRU上多表現(xiàn)為輸尿管在梗阻水平向遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，呈鳥嘴狀改變。因此，根據(jù)MRU不同的圖像特點(diǎn)可直接或間接判斷有無輸尿管結(jié)石存在。然而，MRU對妊娠合并輸尿管結(jié)石的診斷依然存在一定的局限性與缺點(diǎn)［8，20］，具體表現(xiàn)為：（1）由于結(jié)石自身低運(yùn)動(dòng)性的質(zhì)子密度及短T2弛豫值，在MRU中呈低信號(hào)，容易被尿液的高信號(hào)背景所掩蓋，因而MRU受到空間分辨率的制約而對小結(jié)石（直徑小于3 mm）的敏感性較差，與CT相比，MRU僅能發(fā)現(xiàn)50%CT所能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，容易造成漏診；（2）MRU不能直觀顯示結(jié)石，只能間接地在擴(kuò)張積水的高信號(hào)中看到梗阻部位的充盈缺損，難以鑒別同樣是低信號(hào)的病變（如血塊等）；（3）其他不足包括檢查過程耗時(shí)較長，花費(fèi)也很高，在急診情況下或小醫(yī)院難以推廣，部分患者還可能出現(xiàn)幽閉恐懼癥、體位性低血壓等，而且禁忌用于有植入電子或金屬裝置的患者。

3　CT

CT平掃一直被認(rèn)為是診斷尿路結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT不僅能準(zhǔn)確顯示結(jié)石的大小和位置，還能提供證據(jù)與盆腹腔其他臟器病變?nèi)缂毙躁@尾炎、小腸梗阻等引起的腰腹痛相鑒別。然而，X射線對胎兒可能存在致畸的作用，尤其在妊娠8～15周胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，極易受到電離輻射的影響。有研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)放射劑量超過20 rad（1 Gy=100 rad）時(shí)，胎兒畸變的危險(xiǎn)將隨著放射劑量的增加而呈無閾函數(shù)線性增加，放射劑量達(dá)100 rad時(shí)，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸變的危險(xiǎn)將增加40%；當(dāng)放射劑量達(dá)150 rad時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)畸變的危險(xiǎn)將增加60%［22-23］。至于X射線對胎兒的致癌作用，目前尚不清楚放射劑量與胎兒癌變之間的關(guān)系。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，兒童時(shí)期白血病的自然患病率為1/3 000，當(dāng)胎兒時(shí)期受到1～2 rad輻射后，兒童時(shí)期白血病的患病率增至1/2 000［22］。為此，基于X射線對胎兒潛在的危險(xiǎn)及射線的安全劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前孕期婦女是否可以使用CT檢查仍頗具爭議。

盡管如此，Brent認(rèn)為［22］，當(dāng)X射線的放射劑量小于5 rad時(shí)，胎兒出現(xiàn)發(fā)育遲緩、畸形、死亡等的危險(xiǎn)性并沒有明顯增加，是安全的劑量范圍。White等［24］曾回顧性研究了20例孕周18～40周的妊娠合并腎絞痛的孕婦，常規(guī)B超檢查均未發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石，后行低放射劑量CT（low dose CT，LDCT）檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石13例，其中LDCT所使用的放射劑量僅為0.210～1.372 rad，在安全輻射劑量范圍內(nèi)，卻并不影響對尿路結(jié)石的診斷，對尿路結(jié)石的敏感性高達(dá)95%以上，明顯高于B超。類似的研究還有，Johnson等［25］回顧了22例LDCT陽性的孕婦，輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石21例，LDCT的假陽性率僅為4.5%。而且，2004版美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）指南認(rèn)為［26］，X射線檢查并不是妊娠婦女的絕對禁忌，尤其在輻射劑量小于5 rad的范圍內(nèi)，X射線并不會(huì)增加胎兒發(fā)生畸變的概率，也不會(huì)增加孕婦發(fā)生流產(chǎn)的概率。因此，對合并輸尿管結(jié)石的孕婦進(jìn)行CT檢查是可行的，但要充分衡量X射線對孕婦的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，并且在保證成像質(zhì)量的前提下應(yīng)盡可能地減少CT的放射劑量。

4　小　結(jié)

妊娠合并輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及妊娠不良事件，因此，臨床上對該類患者需盡快做出診斷與處理。在診斷上，考慮到胎兒的安全性，孕婦所能接受的影像學(xué)檢查與非妊娠患者有較大的不同。對于妊娠合并輸尿管結(jié)石，B超是被公認(rèn)為首選的影像學(xué)檢查，但B超對結(jié)石的敏感性較差，有時(shí)需要結(jié)合陰式B超或彩色多普勒超聲來間接診斷；CT對輸尿管結(jié)石的診斷具有其他影像學(xué)檢查無法代替的地位，但輻射帶給母體及胎兒潛在的影響有時(shí)是難以預(yù)計(jì)的，必須征得患者及家屬的知情同意后方可施予該檢查；磁共振無電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，可以區(qū)分病理性和生理性輸尿管擴(kuò)張，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對指導(dǎo)此類患者的治療有重要意義。因此，臨床上對妊娠合并輸尿管結(jié)石的患者，往往需要多學(xué)科的方法才能正確地做出診斷，避免過度治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.027

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1009-5519（2016）07-1037-04

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（2015-11-16）