陳 萍綜述，楊朝霞審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

ERCP診斷和治療復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的研究進(jìn)展

陳 萍綜述，楊朝霞△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 急性??； 胰腺炎； 診斷，鑒別； 綜述

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP）是急性胰腺炎（AP）的一種臨床特殊類型，是指AP發(fā)作1次以上，其影像學(xué)改變無慢性胰腺炎組織學(xué)改變的特征，也無內(nèi)、外分泌功能障礙，發(fā)作時(shí)有典型AP的臨床表現(xiàn)，緩解后癥狀、體征完全消失，占AP的10%～20%［1-2］。目前普遍認(rèn)為盡早明確RAP的病因并去除病因后復(fù)發(fā)率顯著降低，因此，采取正確有效的方法明確及去除病因是降低復(fù)發(fā)率、減輕患者痛苦的關(guān)鍵。

1 病 因

RAP的發(fā)病機(jī)制與AP相似，任何引起AP發(fā)病的原因若初次未有效處理均可能引起RAP。有文獻(xiàn)報(bào)道，RAP的主要致病因素包括：持續(xù)存在的膽管疾病、酒精性、代謝異常、胰膽管結(jié)構(gòu)異常和少數(shù)特發(fā)性因素［1］。

1.1 持續(xù)存在的膽管疾病 在我國，膽石癥仍是膽源性因素中最常見的病因，占30%～60%［3］，包括膽管結(jié)石和膽管微結(jié)石。近年來作為AP病因的膽管微結(jié)石已成為研究熱點(diǎn)。膽管微結(jié)石是指直徑小于2 mm的結(jié)石、膽汁結(jié)晶、膽泥［4］，在臨床實(shí)踐中，膽管微結(jié)石通過常規(guī)檢查很難發(fā)現(xiàn)，因此，易誤診為特發(fā)性AP，但隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽管微結(jié)石的診斷率逐漸提高。除膽管結(jié)石引起膽胰共同通道梗阻以外，還有主胰管狹窄、胰腺分裂、胰腺癌、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等導(dǎo)致的胰管梗阻，膽總管癌、胰膽管囊腫、先天性閉鎖等膽管系統(tǒng)的梗阻，均可能使胰液排空受阻，引起AP反復(fù)發(fā)作。

1.2 酒精性 在我國，酗酒是僅次于膽石癥的發(fā)病因素，而在西方國家RAP是最常見病因［5］。其較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為每天攝取乙醇量大于80 g累及5年以上，并且排除其他病因［6］。多項(xiàng)研究表明，乙醇對AP患者復(fù)發(fā)及進(jìn)展為慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［7-8］，其可能機(jī)制為乙醇易刺激十二指腸壁及乳頭引起水腫導(dǎo)致胰液排空受阻。也有研究認(rèn)為，乙醇誘導(dǎo)難以抑制的胰酶激活及自身消化，且觸發(fā)AP的閾值降低，更易導(dǎo)致RAP的發(fā)生［9］。

1.3 代謝性 高脂血癥是繼膽源性、酒精性因素之后RAP的常見病因，但隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前高脂血癥已逐漸超過酒精性因素。1952年Klatskin等首次報(bào)道高脂血癥相關(guān)的RAP［10］。目前認(rèn)為AP的發(fā)生與三酰甘油相關(guān)，而與膽固醇無明顯關(guān)系［11］，當(dāng)三酰甘油含量大于11.3 mmol/L時(shí)極易誘發(fā)AP。RAP的另一常見代謝性因素為高鈣血癥，高鈣血癥多見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，也見于多發(fā)性骨髓瘤、妊娠期、惡性腫瘤等。高鈣血癥可促使胰管鈣化和結(jié)石的形成，刺激胰液分泌等誘發(fā)AP。另外，藥物和毒物也可通過變態(tài)反應(yīng)對胰腺產(chǎn)生毒性作用，使胰腺的正常分泌、排泄功能受阻引發(fā)胰腺炎。

1.4 先天性 有文獻(xiàn)報(bào)道，仍有10%～20%的復(fù)發(fā)性胰腺炎未能明確病因［12］，這一類被稱為特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎（IRP）。（1）Oddi括約肌功能障礙（SOD）：SOD是指Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)異常，不能正常舒張時(shí)致膽汁、胰液間斷性排空受阻，表現(xiàn)為梗阻性黃疸或膽/胰源性腹痛。括約肌壓力測定是診斷SOD的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作困難、風(fēng)險(xiǎn)高；目前認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管造影（ERCP）是診斷SOD的主要方法。SOD與IRP關(guān)系密切。有研究顯示，30%～65%不明原因RAP的病因?yàn)镾OD［1］。（2）胰腺分裂：胰腺分裂是最常見的胰腺導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu)的先天性解剖異常［13］，其發(fā)生率為5%～10%，是一種先天性胰導(dǎo)管發(fā)育異常，是主、副胰管在發(fā)育過程中未能融合，易致胰液排出不暢、胰管內(nèi)壓力升高，從而引起RAP。另外，十二指腸乳頭旁憩室在臨床實(shí)踐中也不少見，極易因憩室內(nèi)潴留腸內(nèi)容物形成膽管逆行感染和誘發(fā)AP。胰膽管合流異常、胰膽管開口異位也是導(dǎo)致RAP的因素。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，大多數(shù)IRP能明確病因診斷。有研究報(bào)道，IRP病例經(jīng)ERCP檢查后78%能明確病因［14］。因此，對于RAP，尤其是IRP，內(nèi)鏡檢查顯得尤為重要。

2 RAP的內(nèi)鏡診療

治療和預(yù)防RAP的關(guān)鍵是尋找發(fā)病原因，針對胰腺疾病的治療分為藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)治療3方面，國內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，梗阻性因素是RAP的主要原因之一。目前，ERCP是對RAP患者病因診斷和治療的有效方法，與外科手術(shù)相比，ERCP操作更簡便、患者痛苦更少、風(fēng)險(xiǎn)較小、恢復(fù)快且療效確切［15］。ERCP在明確病因、治療疾病和防止AP復(fù)發(fā)中擔(dān)任重要角色。

2.1 ERCP對RAP的病因診斷 對膽胰管匯合部微小病變的診斷。有研究表明，ERCP明顯優(yōu)于腹部B超、CT、MRI及磁共振膽管造影（MRCP）［16］。RAP最常見的病因是膽石癥，MRCP對膽管結(jié)石較敏感，但其假陽性率接近10%［17］；也有研究發(fā)現(xiàn)，MRCP假陰性率高，而ERCP可以明顯提高確診率［18］，尤其能提高膽管微結(jié)石的診斷率。有文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確性為84.7%～98.0%［19］。ERCP也是診斷SOD的主要方法，ERCP下行Oddi括約肌測壓是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP下可見膽總管擴(kuò)張、造影劑排出延遲、胰管擴(kuò)張，而常規(guī)腹部B超、CT和MRCP等檢查僅可見膽總管增寬而無明顯梗阻征象。胰腺分裂也是RAP的一個(gè)發(fā)病因素，CT掃描對胰腺分裂的靈敏度在50%左右［20］，以往也認(rèn)為MRCP是較準(zhǔn)確的檢查方法，但最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ERCP對青少年胰腺分裂的確診率超過90%［21］。十二指腸乳頭狹窄、憩室等異常病變在常規(guī)影像學(xué)檢查中一般不易被發(fā)現(xiàn)，而ERCP能明確診斷；對于膽胰腫瘤、胰管狹窄也可行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查明確；而對于非梗阻性AP而言，ERCP也有助于排除其他梗阻性因素。

2.2 ERCP對RAP的治療

2.2.1 ERCP聯(lián)合括約肌切開術(shù) ERCP是膽源性RAP治療的重要手段，在ERCP的基礎(chǔ)上進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）在我國已廣泛應(yīng)用，其操作成功率已超過90%，對乳頭水腫致開口狹窄、胰膽管結(jié)石行EST取石可以快速解除梗阻，減少并發(fā)癥發(fā)生率。對于較大的結(jié)石通常用取石網(wǎng)籃取石，膽管微結(jié)石用EST并氣囊取石也較常用。ERCP下行EST也是治療SOD最常用的方法，而且效果確切［22］。對于單純的乳頭狹窄行EST能使膽胰液排泄恢復(fù)正常，而胰管開口狹窄合并SOD時(shí)，單獨(dú)行EST效果欠佳，還需行內(nèi)鏡下胰管括約肌切開，其療效顯著且可明顯降低復(fù)發(fā)率［23］。胰腺分裂引起的RAP經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開也是有效的，通常選擇副胰管括約肌切開術(shù)。Lehman等［24］報(bào)道對合并RAP的胰腺分裂患者行副胰管括約肌切開并短期內(nèi)置入副胰管支架獲得較好的療效。最近，另一項(xiàng)研究也報(bào)道，對青少年胰腺分裂行ERCP下EST的成功率達(dá)90%以上［21］。對胰管狹窄合并RAP者，行內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)能有效改善胰液排出障礙，預(yù)防AP復(fù)發(fā)。

2.2.2 ERCP聯(lián)合氣囊擴(kuò)張 對于膽源性RAP，乳頭肌氣囊擴(kuò)張取石較適用于結(jié)石較?。ā?.2 cm）、數(shù)量少、合并門靜脈高壓的患者；對于伴有乳頭旁憩室或乳頭扁平，有括約肌切開禁忌或較年輕需保留括約肌功能，且無膽總管狹窄的患者也可采用該方法。該法保留了括約肌的完整性，可以避免因乳頭切開出現(xiàn)切口出血的并發(fā)癥，是目前安全有效且較有發(fā)展前景的一項(xiàng)技術(shù)［25-26］。但結(jié)石較大、多發(fā)結(jié)石或乳頭嚴(yán)重水腫時(shí)，氣囊擴(kuò)張效果不理想，對于較大結(jié)石者可輔以機(jī)械或體外震波碎石。氣囊擴(kuò)張后乳頭經(jīng)過擴(kuò)張及取石的機(jī)械作用可能會發(fā)生水腫，預(yù)防性行鼻膽管引流能避免上述情況引起的膽胰液再次發(fā)生排泄障礙。對于良惡性壺腹部或主胰管狹窄，采用專用氣囊對壺腹部、胰管進(jìn)行擴(kuò)張短期內(nèi)也能取得較好的療效，但遠(yuǎn)期療效欠佳，若聯(lián)合支架置入術(shù)可能效果更佳。

2.2.3 ERCP聯(lián)合支架置入 胰管支架置入術(shù)是胰腺癌晚期胰腺狹窄姑息治療的首選方法［27］，此方法不僅能解除梗阻、緩解癥狀，在改善全身狀況、提高生活質(zhì)量、延長生存期及降低復(fù)發(fā)率等方面也均有成效。副胰管支架置入術(shù)是目前治療胰腺分裂合并RAP最常用的方法，癥狀緩解率可達(dá)70%～90%［24，28］。膽源性胰腺炎行內(nèi)鏡下小口徑塑料支架置入可以降低ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)［29］，這些小口徑塑料支架可以保證ERCP術(shù)后數(shù)天內(nèi)胰液經(jīng)括約肌充分引流。對于SOD合并RAP的患者行塑料支架置入，可以保持胰液、膽汁引流通暢，但其口徑較小，易阻塞，需3～6個(gè)月更換一次，而反復(fù)更換易致胰腺的形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，為避免上述情況需探索最佳置入期限。而金屬支架內(nèi)徑更大，不易阻塞，對需長期引流者更適用，但其價(jià)格也較昂貴。

3 小結(jié)與展望

RAP病因復(fù)雜，是臨床診療中的一個(gè)難題。若只是單純地對急性發(fā)作進(jìn)行控制，則復(fù)發(fā)概率很大，因此，盡早明確病因并治療，是降低胰腺炎復(fù)發(fā)率，也是減輕患者痛苦的關(guān)鍵。ERCP作為一種微創(chuàng)治療手段，較其他方法有微創(chuàng)、安全、高效、操作簡便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛開展，但也有其局限性［30］，也可能出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。因此，在治療方案的選擇上需綜合考慮，嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證和禁忌證。雖然目前面臨許多困難，但只要不斷提高操作技能，改進(jìn)設(shè)備材料，定能減少ERCP并發(fā)癥，逐漸提高診療水平、降低復(fù)發(fā)率、減少患者痛苦。相信ERCP會取得更大進(jìn)步，為RAP患者帶來更多福音。

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