洪 森綜述，林 濤審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，重慶400014）

小兒重型尿道下裂手術(shù)治療進(jìn)展

洪 森綜述，林 濤審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，重慶400014）

尿道/外科學(xué)； 尿道下裂； 尿道狹窄； 兒童； 綜述

尿道下裂是小兒泌尿外科常見(jiàn)畸形，近30年來(lái)其發(fā)病率逐年升高，約為1∶300［1］。目前已知的手術(shù)方式有300余種，但尚無(wú)一種通用的、滿(mǎn)意的手術(shù)方式。Barcat［2］按陰莖下曲矯正后尿道口的位置，將尿道下裂分為前段型（陰莖頭、冠狀溝、陰莖前1/3）、中段型（陰莖中1/3）、后段型（陰莖后1/3、陰莖陰囊交界、陰囊、會(huì)陰），其中陰莖陰囊交界、陰囊、會(huì)陰型又稱(chēng)為重型尿道下裂。重型尿道下裂因其手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥大多是目前尿道裂手術(shù)治療中最困難的部分，且在合并有雙側(cè)隱睪時(shí)需行性別鑒定［3］?，F(xiàn)就近年來(lái)重型尿道下裂尿道成形術(shù)常用術(shù)式的選擇作一綜述。

1 一期手術(shù)或分期手術(shù)

重型尿道下裂因畸形嚴(yán)重，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，是采取一期手術(shù)還是分期手術(shù)國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)議［4］。國(guó)內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于一期手術(shù)，因其手術(shù)次數(shù)少，且修復(fù)效果可觀，可減輕患兒心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即使出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥，也可以通過(guò)相對(duì)簡(jiǎn)單的修補(bǔ)手術(shù)修復(fù)。沒(méi)必要主動(dòng)將手術(shù)分期進(jìn)行，否則會(huì)增加患兒生理和心理負(fù)擔(dān)。但國(guó)外專(zhuān)家則主張分期手術(shù)，因?yàn)橹匦湍虻老铝鸦螄?yán)重、手術(shù)修復(fù)難度大，有研究顯示一期手術(shù)術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)21%～51%，44%的需要再次手術(shù)［5］。因此，形成的被動(dòng)分期往往導(dǎo)致修復(fù)難度更大、費(fèi)用更高，甚至遺留陰莖外觀畸形，而分期手術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少，且修復(fù)后陰莖外觀更美觀。

2 一期手術(shù)常用術(shù)式

2.1 Duckett術(shù) Duckett術(shù)是由Dukett［6］于1980年改進(jìn)Asopa和Hogson的方法形成，即橫裁包皮內(nèi)板、分離出供應(yīng)其血運(yùn)的血管蒂，形成島狀皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)形成尿道，并將原切開(kāi)的陰莖頭翼改成陰莖頭下尿道。該方法主要適用于尿道外口位于陰莖中段或近端且背側(cè)包皮充裕者，是目前重型尿道下裂一期手術(shù)首選方法。

Duckett術(shù)使用包皮內(nèi)板作為形成尿道的材料，可就地取材，且包皮內(nèi)板組織接近尿路上皮、抗尿液刺激力強(qiáng)，無(wú)陰毛生長(zhǎng)，帶蒂包皮有良好血運(yùn)，成活和抗感染力強(qiáng)。其缺點(diǎn)是操作較復(fù)雜，手術(shù)技巧要求高，初學(xué)者手術(shù)后并發(fā)癥高，需積累經(jīng)驗(yàn)才能取得滿(mǎn)意效果，但該手術(shù)能夠在徹底矯正陰莖下彎的基礎(chǔ)上，一次性修復(fù)，且陰莖外觀滿(mǎn)意，成為重型尿道下裂一期手術(shù)首選方法。

該術(shù)式初期并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)國(guó)外報(bào)道從10%～50%不等［7］。但隨著該技術(shù)的不斷運(yùn)用，積累經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降。北京兒童醫(yī)院自1980年以來(lái)使用此法治療尿道下裂，早期成功率低，隨著經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)改進(jìn)，成功率逐步提高，由1989年的52.5%到2002年的92.7%［8］。張娜等［9］報(bào)道Duckett術(shù)治療重型尿道下裂457例，一次性手術(shù)成功336例，成功率為73.5%，發(fā)生尿瘺61例；尿道憩室42例；尿道狹窄10例；尿瘺合并尿道憩室8例。Castagnetti等［10］對(duì)過(guò)去20年尿道下裂手術(shù)作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中使用Duckett術(shù)共有535例，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.9%，其中瘺及裂開(kāi)的發(fā)生率為22.4%，尿道狹窄發(fā)生率為12.5%。

2.2 Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術(shù) 當(dāng)使用Duckett術(shù)治療尿道缺損較長(zhǎng)的尿道下裂時(shí)，常因?yàn)槟虻廊睋p長(zhǎng)，游離皮瓣過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致皮瓣血供差，進(jìn)而影響皮瓣存活及傷口愈合，增加尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，此時(shí)常聯(lián)合Duplay術(shù)。該術(shù)式利用原異位尿道口附近陰囊中縫皮瓣制成Duplay皮管以彌補(bǔ)Duckett皮管長(zhǎng)度上的不足。Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術(shù)適用尿道缺損較長(zhǎng)的重型尿道下裂，是目前國(guó)內(nèi)外重型尿道下裂常見(jiàn)的手術(shù)方式。

Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于充分利用了陰莖皮膚的生理解剖特點(diǎn)，術(shù)式設(shè)計(jì)合理，可一期糾正陰莖下曲和尿道下裂，適用于幾乎所有伴陰莖下彎的重型尿道下裂，遠(yuǎn)期療效較好。但該術(shù)式較為復(fù)雜，要求術(shù)者基本功扎實(shí)，操作熟練。只要掌握了手術(shù)技巧，采取有效的預(yù)防措施，就可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿(mǎn)意療效。高強(qiáng)等［11］報(bào)道重型尿道下裂58例，一次性手術(shù)治愈51例（87.9%），尿道口狹窄3例（5.2%）；尿瘺4例（6.9%）。袁淼等［12］報(bào)道Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術(shù)治療重型尿道下裂108例，尿瘺11例（10.1%），吻合口狹窄6例（5.6%），尿道狹窄伴憩室3例（2.8%）。Tiryaki［13］報(bào)道Duckett聯(lián)合Duplay手術(shù)治療34例近端型尿道下裂，手術(shù)總成功率為74.0%，尿瘺發(fā)生率為20.5%，尿道狹窄發(fā)生率為8.8%。

2.3 Koyanagi術(shù)及其改良術(shù)式 Koyanagi等［14］于1984年首先提出以尿道口為基底保留尿道板的帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)，因其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，并未引起注意。1994年Koyanag再次報(bào)道該術(shù)式，雖然此時(shí)該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)47%，但由于其充分利用包皮和陰莖皮膚，皮瓣材料充足，重建尿道從原尿道口到新尿道口沒(méi)有吻合口，降低了尿道狹窄發(fā)生的可能性，尤其對(duì)于伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖下曲嚴(yán)重、包皮量不足的重型尿道下裂具有明顯優(yōu)勢(shì)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及對(duì)Koyanagi手術(shù)的不斷改良，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也不斷下降，成為國(guó)內(nèi)外重型尿道下裂常見(jiàn)手術(shù)修復(fù)方式之一。但無(wú)論是原Koyanagi手術(shù)還是經(jīng)改良的Koyanagi手術(shù)，手術(shù)仍較為復(fù)雜，難度高，特別是游離皮瓣筋膜血管蒂的過(guò)程，即使對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生也有一定難度，術(shù)后易發(fā)生余留包皮和新尿道的缺血壞死。這是影響其廣泛運(yùn)用的主要因素。

Nerli等［15］報(bào)道改良Koyanagi術(shù)治療重型尿道下裂14例，術(shù)后縫線裂開(kāi)1例，尿瘺3例，尿道狹窄1例。Kang等［16］報(bào)道改良Koyanagi術(shù)治療24例重型尿道下裂，4例（16.7%）發(fā)生尿瘺，1例（4.2%）尿道裂開(kāi)。袁淼等［12］報(bào)道Koyanagi術(shù)治療重型尿道下裂97例，術(shù)后發(fā)生尿瘺12例（12.4%），龜頭及陰莖前段尿道裂開(kāi)4例（4.1%），無(wú)尿道狹窄發(fā)生。Gu等［17］報(bào)道22例重型尿道下裂，術(shù)后3例（13.6%）出現(xiàn)尿瘺，2例（9.1%）殘留陰莖輕微陰莖下曲。

2.4 Onlay術(shù) Onlay術(shù)是由Duckett于1987年改進(jìn)Duckett術(shù)式形成，該術(shù)式將帶蒂包皮皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)覆蓋于尿道板上加以縫合形成性尿道，不需要橫斷尿道板，從而避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，可減少術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。早期Onlay術(shù)主要適用于遠(yuǎn)端型尿道下裂，后逐漸運(yùn)用于無(wú)陰莖下彎或陰莖下彎不嚴(yán)重、術(shù)中不需要橫斷尿道板的重型尿道下裂［18］。

de Mattose Silva等［19］對(duì)比133例Onlay尿道成形術(shù)、25例口腔黏膜瓣尿道成形術(shù)及26例Koyanagi尿道成形術(shù)治療重型尿道下裂患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.5%、56.0%、61.5%，發(fā)現(xiàn)Onlay尿道成形術(shù)不僅并發(fā)癥發(fā)生率最低，而且患者術(shù)后滿(mǎn)意度也最高94.7%（126/133）。劉偉等［20］報(bào)道Onlay尿道成形術(shù)治療重型尿道下裂80例，一次手術(shù)成功62例（77.5%），尿瘺12例（15.0%），尿道狹窄2例（2.5%），尿道憩室4例（6.5%）。

2.5 游離移植物尿道成形術(shù) 游離移植物尿道成形術(shù)，即將自體其他部位的黏膜或皮瓣移植到陰莖上形成尿道，常用移植物包括口腔黏膜、膀胱黏膜、包皮內(nèi)外板等。由于游離的移植物本身無(wú)血供，其存活依賴(lài)于血管再生和血液循環(huán)的建立，如血供建立較差，容易導(dǎo)致移植物缺血、攣縮，進(jìn)而形成尿瘺、尿道狹窄，甚至移植物壞死等。因此，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該方法只能用于不能應(yīng)用帶蒂皮瓣代尿道及多次手術(shù)后局部取材困難的病例。de Mattose Silva等［19］報(bào)道應(yīng)用口腔黏膜移植治療并發(fā)癥的發(fā)生率為56%（14/25），其中尿瘺占32%，傷口裂開(kāi)占20%，尿道狹窄占20%。陳永生等［21］報(bào)道應(yīng)用口腔黏膜移植治療重度尿道下裂患者60例，術(shù)后尿瘺5例（8.3%），尿道狹窄3例（5.0%），移植皮瓣壞死2例（3.3%），成功率為80%。徐哲等［22］報(bào)道游離包皮內(nèi)板治療重型尿道下裂168例，術(shù)后尿瘺23例（13.7%），尿道狹窄7例（4.2%），成功率為82.1%。

3 分期手術(shù)

20世紀(jì)50年代以前，由于手術(shù)技術(shù)水平的限制，尿道下裂的手術(shù)均為分期手術(shù)。隨著70年代人工陰莖勃起試驗(yàn)的出現(xiàn)，為術(shù)中徹底矯正陰莖下彎提供了可靠依據(jù)。尤其是80年代后隨著Duckett尿道成形術(shù)等一期修復(fù)手術(shù)的出現(xiàn)，使得一期手術(shù)得到了廣泛認(rèn)可。但隨著近年來(lái)尿道下裂手術(shù)遠(yuǎn)期效果不斷受到關(guān)注，對(duì)于某些難治性尿道下裂，片面追求一期修復(fù)可能會(huì)面臨較高的并發(fā)癥，同時(shí)增加再次手術(shù)難度，甚至遺留陰莖外形及功能上的嚴(yán)重障礙。分期手術(shù)再次受到了大家的關(guān)注。Castagnetti等［23］將3種常見(jiàn)的一期修復(fù)手術(shù)與分期修復(fù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)它們術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和尿道癥狀相當(dāng)，但是分期手術(shù)修復(fù)組具有更好的外觀結(jié)果。

分期手術(shù)主要分為2個(gè)步驟：一期矯正陰莖下彎，并為二期尿道成形術(shù)創(chuàng)造良好的矯治條件。主要方法：根據(jù)陰莖彎曲程度，切除腹側(cè)纖維索帶，分離尿道板，使尿道口向近端后退，從而矯正陰莖下彎。如仍不能矯正，可采取背側(cè)白膜折疊術(shù)、真皮移植、鞘膜移植等方法。主要術(shù)式包括：（1）Byars術(shù)，即在矯正陰莖下彎的前提下將背側(cè)包皮轉(zhuǎn)至腹側(cè)預(yù)鋪平整的尿道床并填入陰莖頭缺損區(qū)。（2）Bracka術(shù)，即取部分口腔黏膜片或者包皮預(yù)鋪尿道板。以上2種術(shù)式均可為二期尿道成形提供血供豐富的組織。二期形成尿道，應(yīng)在一期手術(shù)術(shù)后6個(gè)月至1年內(nèi)進(jìn)行。術(shù)式上多采用Duplay、Snodgrass 或Thiersch術(shù)等。故分期手術(shù)主要適用于陰莖下彎嚴(yán)重、包皮皮瓣取材不足的重型尿道下裂。

Moursy［24］報(bào)道了分期手術(shù)完成重度尿道下裂41例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15%，尿道狹窄2例（5%），尿瘺3例（7.3%），龜頭裂開(kāi)1例（2.4%）。Johal等［25］采用Bracka手術(shù)分期治療重型尿道下裂62例，一次手術(shù)成功率85.5%，部分龜頭裂開(kāi)3例（4.8%），殘留輕度陰莖下彎3例（4.8%），尿道狹窄3例（4.8%）。

4 術(shù)后并發(fā)癥及其處理

尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)修復(fù)效果的最重要指標(biāo)，主要受手術(shù)因素和非手術(shù)因素影響。手術(shù)因素包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇、術(shù)者技術(shù)水平及術(shù)后護(hù)理等；非手術(shù)因素包括患者自身病情條件、尿道下裂嚴(yán)重程度等。其主要并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室、皮瓣壞死、龜頭裂開(kāi)、陰莖扭轉(zhuǎn)、殘留陰莖下曲等，其中以尿瘺、尿道狹窄最常見(jiàn)。

4.1 尿瘺 尿瘺是重型尿道下裂術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在重建尿道和原尿道的吻合口處，其次是冠狀溝處。部分小尿瘺早期有自行愈合的可能，可行尿道擴(kuò)張術(shù)促進(jìn)愈合，無(wú)法自行愈合的尿瘺須在術(shù)后6個(gè)月后再行尿瘺修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)皮膚瘢痕軟化，皮瓣血供已重建，便于提高再次手術(shù)成功率。

4.2 尿道狹窄 尿道狹窄是重型尿道下裂術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，大部分位于遠(yuǎn)端吻合口，少部分位于近端吻合口和兩吻合口之間，多發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月。尿道狹窄早期首選尿道擴(kuò)張術(shù)，效果滿(mǎn)意；3個(gè)月以上或尿道擴(kuò)張失敗需要行狹窄段切開(kāi)造瘺或再次尿道成形術(shù)。

綜上所述，目前重型尿道下裂的手術(shù)修復(fù)方法多種多樣、各有利弊。作者認(rèn)為，對(duì)于陰莖發(fā)育欠佳、取材不足、陰莖下彎嚴(yán)重患兒不宜一味追求一期手術(shù)，而應(yīng)主動(dòng)分期進(jìn)行以保證手術(shù)效果。對(duì)于包皮材料能夠滿(mǎn)足尿道成形術(shù)要求的，可行一期手術(shù)以減少手術(shù)次數(shù)。對(duì)于尿道外口位于陰莖中近端處且背側(cè)包皮充裕者，可行Dukett術(shù)；如尿道缺損較長(zhǎng)，可聯(lián)合Dupaly術(shù)。而對(duì)伴有陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖下曲嚴(yán)重、包皮量不足的重型尿道下裂，可行Koyanagi術(shù)及其改良術(shù)式。對(duì)于無(wú)陰莖下彎或陰莖下彎不嚴(yán)重、術(shù)中不需要橫斷尿道板的重型尿道下裂，可行Onlay術(shù)。總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)根據(jù)患兒尿道下彎程度、尿道缺損長(zhǎng)度等具體情況，選擇術(shù)者擅長(zhǎng)的術(shù)式，術(shù)中仔細(xì)操作，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。

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