劉忠虎（上海市東方醫(yī)院集團(tuán)宿遷市東方醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷223800）

腰硬聯(lián)合麻醉在老年前列腺增生癥患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

劉忠虎
（上海市東方醫(yī)院集團(tuán)宿遷市東方醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷223800）

目的 觀察腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）中的臨床應(yīng)用。方法 選取該科2012年2月至2016年2月收治的73例行TURP老年前列腺增生癥患者作為研究對(duì)象。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均選擇CSEA，對(duì)麻醉效果及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行觀察。結(jié)果 該組73例患者麻醉效果良好。除1例患者出現(xiàn)術(shù)后出血經(jīng)二次手術(shù)探查止血外，其余患者手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)，無(wú)麻醉并發(fā)癥，無(wú)TURP綜合征、膀胱意外穿孔、低體溫及敗血癥等并發(fā)癥。本組患者圍術(shù)期無(wú)死亡病例。結(jié)論 CSEA起效迅速，麻醉阻滯完善，肌松效果確切，有利于手術(shù)操作，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，且患者始終保持清醒，是一種安全、有效、可控的麻醉方法。

前列腺增生； 麻醉； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)； 老年人

前列腺增生癥是老年男性常見(jiàn)疾?。?］，此類患者往往合并有其他系統(tǒng)和（或）器官的疾病，手術(shù)及麻醉的耐受力較差。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)［2］，深受廣大患者及其家屬的歡迎，本科自2012年2月至2016年2月共實(shí)施TURP 73例，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究73例前列腺增生癥患者年齡51～87歲，平均72.4歲；體質(zhì)量56～78 kg，平均65.5 kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)；合并高血壓病17例，合并膀胱結(jié)石21例，合并慢性支氣管炎及肺氣腫8例，合并腦梗死7例，合并腎囊腫4例，合并糖尿病3例，合并心律失常2例。所有患者均無(wú)明顯的心功能障礙及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 本組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）。入手術(shù)室后，給予生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格注射液。選擇L3～4或L4～5間隙，常規(guī)硬膜外穿刺，穿刺成功后，通過(guò)硬膜外穿刺針置入25G筆尖式無(wú)創(chuàng)性腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后，緩慢注入重比重0.67%羅哌卡因（1%羅哌卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL配制）1.2～2.2 mL后退出腰穿針，由硬膜外腔向頭端置管3～5 cm，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面至T10；術(shù)中如果需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，可從硬膜外導(dǎo)管追加0.5%羅哌卡因（先給予0.5%羅哌卡因3 mL，5 min后，如生命體征平穩(wěn)，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉征象，再給予0.5%羅哌卡因5～8 mL），麻醉平面固定后，患者取截石位。常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（5 L/min）。如果術(shù)中收縮壓小于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%時(shí)，可靜脈注射去氧腎上腺素20～40 μg；如果心率小于50次/分，可靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，術(shù)中除靜脈輸注乳酸鈉林格注射液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液外，根據(jù)出血情況可適當(dāng)輸血。手術(shù)時(shí)間大于30 min者，根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查情況，給予緩慢靜脈輸注3%氯化鈉注射液及靜脈注射呋塞米10～20 mg，以預(yù)防TURP綜合征（水中毒及稀釋性低鈉血癥）?；颊咝g(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 麻醉中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，有多種并發(fā)癥的 ASAⅢ級(jí)患者，監(jiān)測(cè)麻醉過(guò)程中中心靜脈壓及有創(chuàng)血壓。

2 結(jié) 果

本組73例患者麻醉效果良好，有17例患者麻醉后血壓有不同程度的下降，在加快靜脈滴注的同時(shí)，靜脈注射去氧腎上腺素20～40 μg后得到糾正；有13例患者出現(xiàn)心率減慢（＜50次/分），給予阿托品注射液0.2～0.5 mg靜脈注射后恢復(fù)正常。有1例71歲患者術(shù)后引流管出血過(guò)多引起低血容量性休克（血壓維持在90～70/60～40 mm Hg），重新入手術(shù)室于氣管內(nèi)插管全身麻醉下行經(jīng)尿道前列腺探查止血術(shù)，術(shù)后入ICU。整個(gè)過(guò)程中出血量約2 500 mL，輸懸浮紅細(xì)胞12單位，血漿1 200 mL，血小板1個(gè)治療量，病情逐漸平穩(wěn)。其余72例患者出血量在100～500 mL，均未輸血。本組患者手術(shù)時(shí)間25～155 min，住院時(shí)間9～26 d，麻醉效果滿意，患者未出現(xiàn)感染及尿道松弛。除1例患者出現(xiàn)術(shù)后出血外，其余患者手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)，無(wú)麻醉并發(fā)癥，無(wú)TURP綜合征、膀胱意外穿孔、低體溫及敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者圍術(shù)期無(wú)死亡病例出現(xiàn)。

3 討 論

良性前列腺增生癥為臨床常見(jiàn)的老年男性疾病，發(fā)病率較高，占泌尿外科患者的15%左右［3］。行前列腺增生手術(shù)的患者一般高齡者居多，且多數(shù)患者合并心臟、血管、呼吸系統(tǒng)疾病和（或）腎功能不全，故在手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的并發(fā)癥，把握患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備并制訂好手術(shù)麻醉方案。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉醫(yī)師于術(shù)前1d訪視患者，重點(diǎn)訪視患者高血壓、糖尿病、肺部感染的控制情況，以及肺功能檢查結(jié)果，近期有無(wú)心肌梗死發(fā)作，心電圖及心臟彩色多普勒超聲、水電解質(zhì)、酸堿平衡及血色素狀況等情況，手術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

3.2 麻醉選擇 TURP可選擇硬膜外麻醉（EA）、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（SA）、CSEA或全身麻醉。本組患者均選擇CSEA，因?yàn)镃SEA與EA相比具有起效快、阻滯完善、肌肉松弛良好、鎮(zhèn)痛確切等優(yōu)點(diǎn)；CSEA與SA相比，具有延長(zhǎng)麻醉時(shí)間及術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)；與全身麻醉相比，CSEA的交感神經(jīng)阻滯能減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，區(qū)域阻滯麻醉能降低術(shù)后高凝狀態(tài)，維持正常的凝血和血小板功能，且不宜掩蓋TURP綜合征和膀胱穿孔的癥狀與體征，以及降低術(shù)后即刻對(duì)鎮(zhèn)痛要求的優(yōu)點(diǎn)［4］。由于筆尖式腰麻針的針尖為盲端，注藥側(cè)孔距針尖有一定的距離，該針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜較深后，才能獲得腦脊液，因此，不宜在L3～4以上穿刺，以免脊髓終止部位較低時(shí)損傷脊髓［5］。本組選擇L3～4或L4～5間隙進(jìn)行穿刺。麻醉平面達(dá)到T10可提供滿意的手術(shù)條件。由于羅哌卡因?qū)π募〉亩拘员榷∵呖ㄒ蛐。?］，故本組患者選擇羅哌卡因行椎管內(nèi)麻醉。

3.3 麻醉管理

3.3.1 體位的影響 TURP常采用截石位，截石位安置不當(dāng)可造成醫(yī)源性損傷，出現(xiàn)皮膚肌肉或神經(jīng)受壓牽拉受損。截石位對(duì)生理功能也會(huì)產(chǎn)生明顯影響，表現(xiàn)為功能殘氣量減少，患者易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥，下肢抬高促進(jìn)靜脈回流，可誘發(fā)充血性心力衰竭，還可引起血壓升高。手術(shù)結(jié)束后，抬高的下肢放平，因靜脈回流減少，易導(dǎo)致血壓降低。本組患者給予常規(guī)鼻導(dǎo)管及面罩吸氧，術(shù)前及術(shù)后緩慢改變體位，特別是長(zhǎng)時(shí)間截石位患者，術(shù)后先單側(cè)肢體放平，待生命體征平穩(wěn)后，再放平另一側(cè)肢體，并嚴(yán)密觀察肢體活動(dòng)情況及血壓、心率變化，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，本組患者均未出現(xiàn)體位變化引起的并發(fā)癥。

3.3.2 麻醉的影響 本組患者選擇CSEA，將麻醉平面控制在T10，麻醉阻滯完善、起效快、麻醉效果確切、麻醉用藥量小、毒性小、對(duì)呼吸循環(huán)影響小、生命體征平穩(wěn)。患者處于清醒狀態(tài)，便于溝通交流，有利于觀察與早期發(fā)現(xiàn)術(shù)中有可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥；且CSEA肌肉松弛效果滿意，尿道膀胱肌肉絕對(duì)松弛，有利于手術(shù)操作；同時(shí)由于腰骶部副交感神經(jīng)被阻滯后，閉孔神經(jīng)反射明顯減弱或消失，同時(shí)由于前列腺血管收縮，大大減少了前列腺術(shù)中、術(shù)后的出血。術(shù)中根據(jù)血壓、心率及中心靜脈壓的變化，進(jìn)行良好的液體管理，維持生命體征平穩(wěn)。

3.4 并發(fā)癥的防治

3.4.1 TURP綜合征的防治 大量非電解質(zhì)沖洗液吸收使血容量劇增，導(dǎo)致左心心力衰竭，血液稀釋引起低鈉血癥，滲透壓下降致肺水腫。當(dāng)血鈉水平小于125 mmol/L時(shí)，出現(xiàn)不同程度的腦水腫。本組患者使用的灌洗液為5%甘露醇，滲透壓為275 mmol/L，為低滲液（血漿滲透壓為280～310 mmol/L），且灌洗液用量為12 000～45 000 mL，正常情況下灌洗液以10～30 mL/min的速度被吸收，高容量、低鈉、水中毒是TRUP綜合征常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。為防止TURP綜合征，作者對(duì)手術(shù)時(shí)間大于30min患者，根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，給予緩慢靜脈輸注3%氯化鈉注射液（每升高1 mmol/L鈉離子，需要3%氯化鈉的量為：身體含水總量×2）及靜脈注射呋塞米10～20 mg，以促進(jìn)吸收液排出，預(yù)防肺水腫發(fā)生。術(shù)中盡量減少損傷靜脈竇，維持穩(wěn)定血壓，保持足夠的前列腺靜脈竇壓力。灌注液袋在達(dá)到適當(dāng)流量的條件下盡可能限制在60～70 cm高度，以預(yù)防TURP綜合征的發(fā)生，本組患者未發(fā)生一例TURP綜合征。

3.4.2 出血的防治 因增生的前列腺組織血供豐富，TURP時(shí)出血較常見(jiàn)，出血量變化較大，因和灌注液混合很難估計(jì)，術(shù)中平均出血量3～5 mL/min。本組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)Hb、Hct，以及監(jiān)測(cè)ASAⅢ級(jí)患者的中心靜脈壓及有創(chuàng)血壓，綜合判斷患者的失血量，根據(jù)需要予以輸血及靜脈滴注，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。本組有一例患者術(shù)后引流管出血較多，引起低血容量性休克，重新入手術(shù)室在全身麻醉下行經(jīng)尿道前列腺探查止血術(shù)，整個(gè)過(guò)程中出血約2 500 mL，輸懸浮紅細(xì)胞12單位，血漿1 200 mL，血小板1個(gè)治療量后，病情逐漸平穩(wěn)。

3.4.3 低體溫的防治 本組均為老年患者，體溫調(diào)節(jié)功能低下，再加上環(huán)境溫度低（尤其在冬天），且應(yīng)用大量室溫灌洗液，可引起患者體溫下降，低溫對(duì)老年患者生理影響較大，呼吸和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥增加。對(duì)本組患者采取保溫措施，室溫維持在24～26℃，術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，灌洗液加溫，縮短手術(shù)時(shí)間等方法，未發(fā)生低體溫并發(fā)癥。

3.4.4 膀胱穿孔的防治 清醒患者的意識(shí)水平及突然出現(xiàn)惡心、大汗和下腹部疼痛及不明原因的血壓下降，尤其伴心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)考慮膀胱穿孔的可能，應(yīng)立即行膀胱修補(bǔ)術(shù)，而本組患者未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

3.4.5 敗血癥的防治 前列腺組織易滋生細(xì)菌并遷延慢性感染，手術(shù)操作與靜脈竇的開(kāi)放，可使細(xì)菌直接入血。手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可降低菌血癥及敗血癥的發(fā)生。本組患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

綜上所述，CESA起效迅速，麻醉阻滯完善，尿道膀胱肌肉松弛效果確切，有利于手術(shù)操作，麻醉及手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且患者始終保持清醒，是一種安全、有效、可控的麻醉方法。TURP期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，積極預(yù)防及治療手術(shù)并發(fā)癥，能夠使老年TURP患者安全度過(guò)圍術(shù)期。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.047

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1009-5519（2016）16-2563-03

2016-05-10）