蔣璐，左天

廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510405

關(guān)于過敏性鼻炎常見癥狀“嚏”的中醫(yī)病機(jī)辨析

蔣璐，左天

廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510405

過敏性鼻炎的典型癥狀，尤其是鼻癢、噴嚏、清涕如注在發(fā)作時(shí)存在明顯的規(guī)律。而噴嚏頻頻作為其中一個(gè)主要癥狀，對(duì)其進(jìn)行更為詳盡的中醫(yī)病機(jī)辨析，可以幫助更準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)過敏鼻炎，提高辨證精準(zhǔn)度，指導(dǎo)個(gè)體化用藥，有利于阻斷癥狀發(fā)作時(shí)的連鎖反應(yīng)。

過敏性鼻炎；嚏；中醫(yī)病機(jī)；風(fēng)寒異氣；水飲濕邪

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.004

過敏性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇，臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在鼻，與肺、脾、腎三臟虛損有關(guān)，多由感受風(fēng)寒外邪而誘發(fā)。然而，在臨床辨治過程中，卻由于個(gè)體癥狀不一，兼證各異，辨證分型繁雜，處方用藥各異，臨床醫(yī)師在具體辨證時(shí)常易失去重心。噴嚏頻作是過敏性鼻炎的典型癥狀之一，對(duì)其進(jìn)行更為詳盡的中醫(yī)病機(jī)辨析，可以對(duì)過敏性鼻炎進(jìn)行更準(zhǔn)確的辨證治療。

1　歷代醫(yī)家、古籍對(duì)嚏的代表性闡釋

中醫(yī)學(xué)對(duì)嚏的認(rèn)識(shí)，圍繞生理和病理，自《內(nèi)經(jīng)》始即多有闡述?！鹅`樞·口問》曰：“帝曰：人之嚏者，何氣使然？岐伯曰：陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏?！贝搜哉５奶缡且环N生理表現(xiàn)，指出若人體陽氣調(diào)和順暢，充滿心胸，氣出走于鼻，則會(huì)出現(xiàn)打噴嚏的正常反應(yīng)。換言之，生理性的噴嚏是人體陽氣充足、氣機(jī)運(yùn)行順暢的表現(xiàn)?；诖耍怨艅t有各種取嚏法以治療陽氣阻遏、邪氣郁閉之癥，其原理即是以主動(dòng)造成噴嚏來疏通氣機(jī)，協(xié)助陽氣外達(dá)以迫邪外出［1］?！端貑枴嵴摗吩唬骸笆蝗?，少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏。”可見嚏者，由腎經(jīng)氣郁得通而出也……是呵欠、噴嚏，皆為愈病之先機(jī)也。《素問·宣明五氣論》云：“凡暴厥而死者，以其心腎之氣悶絕也，故用藥通其鼻，得嚏者生，無嚏者死?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》亦載：“搐鼻散，治一切中證，不醒人事，用此吹鼻中，有嚏者生，無嚏者難治。”上述文獻(xiàn)均指出對(duì)于一些嚴(yán)重的“中證”“閉證”等，能嚏與否是疾病預(yù)后的重要標(biāo)志，可見作為一種生理性反映，嚏在中醫(yī)診斷和具體的辨治中都具有實(shí)際意義。

而對(duì)于病理性嚏癥，亦有諸多記載。《難經(jīng)》云：“肺外證面白、善嚏?！标U明嚏癥病位在肺?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩唬骸拔鍤馑。盒臑猷?，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏?！蹦I氣為病，為欠為嚏。是始由腎氣抑郁，既而得通，上達(dá)于心，陽氣和利充滿，乃由鼻出而作噴嚏，即明確指出噴嚏之癥，不僅僅責(zé)之于肺，尚有腎氣發(fā)病之故?！督饏T要略》曰：“夫中寒家，善欠。其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。”認(rèn)為清涕出、善嚏皆由太陰虛寒引起。后世張景岳在《類經(jīng)》中言：“仲景曰：欲嚏不能，此人肚中寒。正謂其陽虛也”，提及陽虛是關(guān)鍵因素，與前人相合。金代·劉河間云：“嚏者，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻，則癢而嚏也……傷寒病，再經(jīng)，邪衰而嚏者，由邪熱已退，虛熱為癢，癢則嚏也。或風(fēng)熱上攻，鼻竅壅滯，納藥鼻中，得嚏則壅滯通而愈也……?！逼鋸幕馃崃⒄?，闡述了鼻癢而嚏的詳細(xì)病機(jī)。明代·樓英則提出：“腠理不密實(shí)，嚏不已”，認(rèn)為衛(wèi)外功能失調(diào)是出現(xiàn)噴嚏不止的原因。而清·張璐認(rèn)為，“外風(fēng)內(nèi)火”為傷風(fēng)嚏癥發(fā)作之病機(jī)，他在《張氏醫(yī)通》中道：“癢為火化，外風(fēng)欲入而內(nèi)火拒格，故發(fā)為嚏。有嚏則風(fēng)邪隨氣而散，不能入傷于經(jīng)，是以傷風(fēng)有嚏為輕。”另周學(xué)海著《讀醫(yī)隨筆》有論嚏篇：“……嚏者，寒熱相激，逐于脈中，致脈內(nèi)作癢，癢即突出。徐曰寒束，喻曰火沖，其義一也……夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也。……一縷寒邪，孤行氣脈，而不為正氣所容，故沖擊而出也。本屬微邪，不足為病，然見有早起，必嚏數(shù)十次，無間寒暑，而寒天較甚……治法宜仿肝水例，宣達(dá)肝與膀胱之陽，與肺氣相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止?！逼鋸母魏⒄?，頗具新意。

2　嚏的中醫(yī)病因病機(jī)歸納

2.1病位在肺，與肝、脾、腎相關(guān)氣出于鼻而致嚏，《內(nèi)經(jīng)》中已有述及，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》中也講到：“嚏，音啼，即鼻中氣噴作聲?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為鼻為肺之竅，肺主氣，鼻司通氣，只有當(dāng)肺氣出入正常，鼻的通氣和嗅覺作用方能正常。鼻塞、流涕、噴嚏等鼻的異常表現(xiàn)，可以認(rèn)為與肺部有著直接關(guān)系。

有研究顯示，過敏性鼻炎的臨床證型分布中，以肺脾氣虛者為主［2］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾肺二臟密切相關(guān)，土能生金，生理上脾對(duì)肺具有滋養(yǎng)作用，而在病理上則互相影響。或是肺虛在先而后有嚏之頻，或嚏之病久，正邪相爭(zhēng)致肺氣虛損，肺虛遷延，子盜母氣，則必?fù)p及脾。此外，飲食不節(jié)，饑飽失常，或情志不遂，憂思傷脾等導(dǎo)致脾氣虛弱，進(jìn)而損及肺氣，導(dǎo)致肺失宣降，上焦津液停聚，鼻司氣功能異常，亦可出現(xiàn)多嚏等一系列癥狀。臨床上凡多嚏者，常伴自汗多汗，胃納不佳，畏風(fēng)畏寒，遇冷即嚏等癥。此即肺脾俱虛，衛(wèi)氣不固的表現(xiàn)，尤以學(xué)齡前兒童多見，其甚者多有喘咳［3］，因形體未盛，治肺當(dāng)兼顧補(bǔ)脾。

清·周學(xué)海最早在《讀醫(yī)隨筆》中提及嚏癥與“肝寒”的關(guān)系，著重點(diǎn)在于闡述“肝水見嚏”之治，對(duì)于嚏癥與肝臟關(guān)系的闡述則有不足。臨床中，多數(shù)過敏性鼻炎患者于晨起時(shí)噴嚏不止，清涕如注，癥狀在一天當(dāng)中較其它時(shí)段明顯嚴(yán)重。晨起之時(shí)在一天中對(duì)應(yīng)寅卯，在一年中對(duì)應(yīng)春季，肝氣通于春，而發(fā)于寅、卯之時(shí)的病證也多從肝辨治［4］，這是從“天人相應(yīng)”的角度看待肝臟與過敏性鼻炎中嚏癥的發(fā)作與加重的時(shí)間相關(guān)性。再者，過敏性鼻炎發(fā)作時(shí)，常因鼻癢、眼癢導(dǎo)致患者揉弄眼鼻致嚏，嚏而不止，旋即涕淚俱出。可見風(fēng)邪致病或者誘發(fā)是噴嚏發(fā)作的重要環(huán)節(jié)，而“肝為風(fēng)木之藏”“風(fēng)氣通于肝”，故肝風(fēng)門中，無論內(nèi)風(fēng)外風(fēng)，是否相互引動(dòng)，凡從祛風(fēng)角度入手治療過敏性疾病，多能取效。此外，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，足厥陰肝經(jīng)循行上入鼻咽，其可通過影響全身氣血水液運(yùn)行、調(diào)節(jié)精神情緒及促進(jìn)脾胃運(yùn)化等多方面間接或者直接參與肺與鼻的生理或者病理活動(dòng)中，與嚏癥有著密切的關(guān)系［5］。

對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“腎為欠為嚏”的說法，學(xué)界多有爭(zhēng)論。有認(rèn)為“欠”和嚏同義，“為嚏”二字為衍文者［6］，有人認(rèn)為，嚏為“豚”字之假借者［7］等，但這些多從?？睂W(xué)方面解釋。然從生理病理角度解讀，噴嚏等過敏性鼻炎癥狀與腎臟的病變存在著方方面面的聯(lián)系。若先天稟賦不足，腎氣虧虛無以溫養(yǎng)肺臟，則衛(wèi)外不固易感外邪；又因腎主水，腎氣虛則氣不攝津而流涕不止；更因腎虛攝納無權(quán)，氣不歸元，陽氣漂浮，易于耗散，則上越鼻竅而噴嚏頻頻。故嚏癥之起雖多因外邪侵襲，肺氣不宣，但由腎虛、陽虛導(dǎo)致者，亦十分常見。而腎病致嚏何以由來？其一，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟相關(guān)，而肺為腎之母，子盜母氣或母病及子均揭示了肺腎母子兩臟彼此相累的傳變規(guī)律。其二，如前所述，肺病遷延不愈累及脾臟，后天不滋先天；或因肝腎同源，肝損而致腎虧，是為肝腎皆病，損及根基。故嚏證病久難愈，需注意是否已影響到了先后天之根本，此時(shí)不能單予祛邪之法，往往需固本為要。

2.2風(fēng)寒異氣為誘引，水飲濕邪是內(nèi)因噴嚏之起，氣出于鼻?；蛞蛐l(wèi)外不固，風(fēng)寒侵入，正邪交爭(zhēng)；或因濕熱上犯、陽氣上行，風(fēng)寒異氣等外邪相激等。無疑外邪的侵襲在嚏癥的發(fā)作中起到了激發(fā)或者推動(dòng)的作用。樓英所謂“腠理不密實(shí)則嚏不已”，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中道：“皮毛之元陽本虛弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏、鼻流清涕”，《景岳全書》曰：“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏”，均說明人體的衛(wèi)外功能失調(diào)，腠理不實(shí)，是外邪誘發(fā)或加重嚏癥的關(guān)鍵因素。

過敏性鼻炎鼻癢而嚏，與風(fēng)邪有關(guān)；而涕淚俱出，乃水濕之象，從中醫(yī)學(xué)“天人合一”角度來講，噴嚏震響，則猶如雷象。頭在象為天，為清陽所居，如平素嗜食生寒冷飲，暑日好吹涼風(fēng)，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)濕氣氤氳，陽氣郁而不伸。而一旦風(fēng)邪侵襲，鼓舞體內(nèi)陽氣上行，攜水濕之氣鼓蕩于上焦清陽，則猶如天空云濕匯聚，風(fēng)氣相撞，雷雨將作。鼻炎晨起癥狀嚴(yán)重，則因清晨人體感應(yīng)外界，陽氣升騰，若上焦水濕彌漫，晨起不慎當(dāng)風(fēng)，則體內(nèi)風(fēng)雷交作，噴嚏不止，云雨驟起，涕淚俱出。故鼻炎之噴嚏不止，乃陽氣為水飲濕邪郁遏，經(jīng)外邪或者經(jīng)氣相激，陰陽碰撞而起。同時(shí)提示鼻炎之嚏者，若以濕邪為重，陽虛不甚者，當(dāng)以散水濕為主，水濕陰霾破散，陽氣自然伸展，氣機(jī)調(diào)暢而病愈。值得注意的是，鼻炎嚏癥有陽虛者，必未虛極，若病至純陰而無陽，則猶如古人云“無嚏者死”“無嚏者難治”者。

另一方面，水飲、濕邪屬陰，趨向下行，易阻滯氣血經(jīng)絡(luò)。劉完素認(rèn)為，濕熱之氣若能下走膀胱，則人體內(nèi)的邪氣能夠隨之排出體外，但如果濕熱邪氣痹阻膀胱水道，則邪氣會(huì)逆而上犯，通過各種渠道及通路上達(dá)清陽或鼻竅，即可導(dǎo)致鼻鼽的發(fā)生［8］。張琦道“濕熱郁結(jié)，則水道不利，寒水之氣不得下行，上出于腦而為清涕。”此處雖未明確提及嚏癥，但水濕或濕熱阻滯膀胱，導(dǎo)致的氣機(jī)不暢、正氣抗?fàn)?、陰邪上逆等都可以在鼻鼽及嚏癥的形成和發(fā)作中起到重要作用。此外，《金匱》痰飲篇講到的“肝水見嚏”，即是水飲居脅下與“肝寒”相互影響，出現(xiàn)了“嚏而痛”這樣一種特殊的臨床表現(xiàn)。故治療鼻炎及多嚏之癥，必須認(rèn)識(shí)到水飲、濕邪是重要內(nèi)因，但凡臨癥中有相關(guān)病理表現(xiàn)和特征，當(dāng)知攘除水飲濕氣，病方向愈。

2.3寒熱有重點(diǎn)，虛實(shí)可轉(zhuǎn)變多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，“因寒而致鼽”，古代醫(yī)家有外感寒邪，肺臟虛冷，太陰虛寒，腦冷以及肝寒等多種說法。前文已述及外感寒邪是誘發(fā)或加重嚏癥的重要因素，若腠理不實(shí)，風(fēng)寒襲表，亦或肺氣虛弱，風(fēng)寒襲肺，均會(huì)引起正氣抗?fàn)?，欲祛邪外出，則出現(xiàn)鼻癢、噴嚏頻作。正如“肺者，腎之母，皮毛之元陽本虛弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕，嚏不止”，即明確指出肺寒致病的病機(jī)。而對(duì)于“肝寒”之說，周學(xué)海認(rèn)為，嚏為寒熱相激，逐于脈中所致，究其原因，即肝經(jīng)有寒邪行于脈中，不為正氣所容，故沖擊而出。此處嚏癥與過敏性鼻炎的癥狀應(yīng)當(dāng)有一定區(qū)別，但仍有“見有早起，必嚏數(shù)十次，無間寒暑，而寒天較甚”等共同特點(diǎn)，結(jié)合之前論及嚏癥與肝臟的聯(lián)系，故在鼻炎嚏癥的治療上，從“肝寒”論治或存在進(jìn)一步挖掘的空間。

火熱立論者，以劉河間一脈為主，其認(rèn)為嚏因鼻中癢而氣噴作于聲，而癢為火化。實(shí)者由心火邪熱干于陽明，虛者則因傷寒病再經(jīng)，邪熱已退，虛熱為癢則嚏。但臨床上，單純的過敏性鼻炎出現(xiàn)噴嚏不止多有一定的季節(jié)、時(shí)間規(guī)律及誘發(fā)因素。單純的由火熱致嚏則并不多見，而河間所謂“物擾之癢而嚏”“熱發(fā)于上則鼻癢而嚏”者，與鼻炎發(fā)作之嚏癥更明顯不同。另外，近年來，在過敏性鼻炎的辨治中，郁熱已成為臨床常見證型，若從病機(jī)而論，一則病久寒邪轉(zhuǎn)化為熱邪，二者濕邪郁遏陽氣可化熱，三因肝腎陰虛，陰不制陽，致肝陽化熱［9］?？梢娪魺崾菃渭冃员茄装l(fā)展到一定階段和程度的結(jié)果，并非嚏癥的啟動(dòng)因素和核心病機(jī)。故當(dāng)過敏性鼻炎的癥狀以“嚏不止”為主時(shí)，其病機(jī)往往寒多于熱，但當(dāng)病勢(shì)向“熱”發(fā)展和轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)鼻干、粘稠涕、黏膜偏紅、口干喜冷飲等表現(xiàn)時(shí)，則病機(jī)已發(fā)生變化。

通常在正常人體中，由表向里，由實(shí)轉(zhuǎn)虛是一般慢性疾病的普遍發(fā)展規(guī)律。前面已論及嚏之病因病機(jī)，實(shí)者有風(fēng)寒、水飲、濕氣以及火熱等，虛者多由肺、脾、腎三臟氣虛陽虛。虛與實(shí)，一為陰一為陽，兩者是相對(duì)而言的，往往又相互影響和作用，所謂陽氣自虛，陰氣湊之，即為說明；諸如衛(wèi)氣不足與風(fēng)寒侵襲，陽氣虛弱與水濕內(nèi)蘊(yùn)等，更是常?；橐蚬?。故對(duì)于過敏性鼻炎或者嚏癥的虛實(shí)轉(zhuǎn)變，要有動(dòng)態(tài)的辯證思維，若以虛證表現(xiàn)為主則補(bǔ)之，若以風(fēng)寒或者水濕等臨床癥狀為重，則重祛邪外出。

3　結(jié)語

過敏性鼻炎是臨床常見病和多發(fā)病，為特定體質(zhì)人群接觸變應(yīng)原引起IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非炎癥變態(tài)反應(yīng)性疾病。目前西醫(yī)對(duì)該病多進(jìn)行對(duì)癥或者是手術(shù)治療，療效欠佳。而運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證論治，其療效具備一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

對(duì)過敏性鼻炎的病因病機(jī)，各家學(xué)說不一，導(dǎo)致辨證分型復(fù)雜，且該病變證、兼證較多，加之患者體質(zhì)各異，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各有側(cè)重。嚏作為過敏性鼻炎的一個(gè)主要癥狀，雖然有其獨(dú)特的病機(jī)特點(diǎn)，但與其它癥狀包括整個(gè)疾病，卻又是統(tǒng)一的。若以嚏癥為中心，對(duì)于其病機(jī)進(jìn)行辨析，需要借助其它癥狀或臨床表現(xiàn)以輔助判斷；而若以整個(gè)疾病為中心，嚏癥的有與無，輕與重，與其它癥狀的關(guān)系，又可以為整個(gè)疾病的病勢(shì)發(fā)展和證型變化提供線索。所以過敏性鼻炎嚏不止者，只要掌握發(fā)生規(guī)律，切中病機(jī)，對(duì)癥下藥，自當(dāng)效驗(yàn)非常。

這也提示我們，中醫(yī)辨證從整體出發(fā)的同時(shí)，應(yīng)擅長(zhǎng)從疾病的主要臨床癥狀找出端倪，發(fā)現(xiàn)主要矛盾，辨析主要病機(jī)。這對(duì)于判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)，提高辨證的精準(zhǔn)度，給予正確的處方用藥十分重要。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R765.21

A

0256-7415（2016）10-0008-03

2016-05-02

蔣璐（1990-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

左天，E-mail：leftsky410@163.com。