祖義志，孫麗莎，唐小妹，陳秋

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

陳秋以肝為中心辨治骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)介紹

祖義志，孫麗莎，唐小妹，陳秋

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

骨質(zhì)疏松癥；肝；骨松湯；經(jīng)驗(yàn)介紹；陳秋

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.073

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種由多方面原因引起的以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的代謝障礙性疾病，以乏力、不耐勞累、腰背痛、步履艱難，甚則駝背畸形等為常見癥狀［1］。該病多歸屬中醫(yī)學(xué)骨痿、骨痹、虛勞等范疇，主要病機(jī)為脾腎不足致骨失所養(yǎng)及痰瘀致骨絡(luò)不通，腎虛是其根本病因，其治療亦多從補(bǔ)腎健脾、通絡(luò)止痛著手［2］。陳秋教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，一直勤于內(nèi)分泌代謝性疾病研究，披沙揀金，成果豐碩。筆者有幸侍診左右，探先生立論之源，究其用藥之律，其從肝治療OP之法，及“以肝為中心調(diào)控臟腑氣血”辨治OP之論，不為套法所囿，并在此思想指導(dǎo)下自擬骨松湯運(yùn)用于臨床，每獲良效。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1　重脾腎，調(diào)肝為前提

傳統(tǒng)上治療OP，多以先后天脾腎為中心立論?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑所合》注釋為：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也?！边@些觀點(diǎn)為后世從腎辨治OP奠定了理論基礎(chǔ)，認(rèn)為腎氣的盛衰決定著骨的強(qiáng)弱，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于OP發(fā)病與性腺功能衰退有關(guān)的認(rèn)識(shí)是一致的。趙玉堂等研究證實(shí)，腎虛可影響鈣、磷代謝，使骨密度下降，發(fā)生OP［3］?！端貑枴の迮K生成》有云：“腎之合骨也，其榮在發(fā)，其主脾也?！惫使堑纳L(zhǎng)、發(fā)育亦受脾胃功能影響?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻?，肌肉壯實(shí)為骨骼強(qiáng)健提供力學(xué)保證［4］。其中增齡性肌肉衰減癥與骨質(zhì)疏松癥皆與年齡密切相關(guān)，可相互影響，合稱脆弱綜合征［5］，即《醫(yī)宗必讀·痿》所謂的：“陽(yáng)明虛則氣血少，不能潤(rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！标惤淌谡J(rèn)為脾腎可相互影響、互為因果，在OP發(fā)病機(jī)理中所占的重要地位不容忽視，但“肝為萬病之賊”（《續(xù)名醫(yī)類案》），《醫(yī)門八法》亦云：“諸病多生于肝”，因此，在益腎健脾治療OP的同時(shí)當(dāng)注意調(diào)肝理氣。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，主少陽(yáng)春生之氣，能鼓舞、協(xié)調(diào)諸臟腑氣化，調(diào)節(jié)氣血津液代謝，即《讀醫(yī)隨筆》所云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，可見肝為氣化之本。腎為陰中之陰，脾為至陰，二者在人體生命過程中的主要作用體現(xiàn)在精血上，為生長(zhǎng)發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。物質(zhì)當(dāng)然重要，但人體精氣、氣血等基本物質(zhì)必須通過臟腑功能才能化生，通過氣機(jī)的升降出入方可正常運(yùn)行，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。而臟腑功能的發(fā)揮，精血的輸布皆須通過氣的升降出入才能實(shí)現(xiàn)。肝乃陰中之陽(yáng)，主疏泄，是保正人體氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和、其他臟腑功能正常發(fā)揮的重要前提條件。沒有肝之疏泄，就沒有氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，脾腎就不能完成其生理功能，也就不能生成精血，就體現(xiàn)不出其在防治OP中的重要性。誠(chéng)如《血證論》所云：“木之性主疏泄，食入于胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！彼?，調(diào)肝理氣是補(bǔ)腎健脾防治OP的前提條件。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病、肝硬化及終末期肝病、肝移植術(shù)后均可并發(fā)不同程度的骨營(yíng)養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為OP［6］；慢性腎衰竭患者多合并明顯的骨質(zhì)疏松癥亦已成為共識(shí)，已有醫(yī)家認(rèn)為從肝論治慢性腎病具有重要的臨床意義［7～8］，亦側(cè)面表明了從調(diào)肝著手防治OP的重要性。

2　論氣血，養(yǎng)肝抓關(guān)鍵

《丹溪金匱鉤玄·六郁》強(qiáng)調(diào)：“氣血沖和，諸疾不生，一有怫郁，百病生焉?！薄鹅`樞·本臟》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”表明了氣血與骨骼的關(guān)系。氣血對(duì)骨的滋養(yǎng)是骨維持正常形態(tài)和功能的關(guān)鍵，氣血生成不足或運(yùn)行不暢，導(dǎo)致骨骼失于濡養(yǎng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松已得到廣泛認(rèn)可［9］。陳教授認(rèn)為骨骼作為人體的重要器官，尤其須在氣血調(diào)達(dá)的情況下才能發(fā)揮正常職能，其認(rèn)為以肝為先天的女性，特別是進(jìn)入了肝氣血虛衰的圍絕經(jīng)期時(shí)，其骨礦含量下降速度明顯比以腎為先天的同齡男性快。肝藏血，可以通過與脾腎及他臟的關(guān)系促進(jìn)氣血的生成，甚至直接生血，如《素問·六節(jié)臟象論》云：“肝者罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)??！备沃魇栊挂詺鉃橛?，司氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，直接推動(dòng)血的運(yùn)行?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》指出“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”說明肝還能促進(jìn)心氣的發(fā)動(dòng)，使血行有力。肝疏泄失常，氣郁則血郁，甚則成瘀。唐容川指出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯障而痛，所謂痛則不通也?！别鲅桥R床上OP常見一身痛癥狀的重要原因。眭承志等從血液流變學(xué)和微循環(huán)等方面證實(shí)血瘀是絕經(jīng)后OP的主要病機(jī)之一［10］?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明》曰：“血者，皆肝所主，惡血必歸于肝?！惫省陡登嘀髂锌啤M身皆痛》說：“手足心腹一身皆痛……治肝為主，蓋肝氣一舒，諸痛自愈。”研究亦發(fā)現(xiàn)改善老年OP患者的微循環(huán)障礙，有促進(jìn)機(jī)體對(duì)鈣的吸收作用［11］。

3　崇規(guī)律，補(bǔ)肝還本質(zhì)

陳教授認(rèn)為OP是一種伴隨人口老齡化而逐漸被重視的全身代謝性骨病，其本質(zhì)原因還在于隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體組織的衰退，從人體衰老的發(fā)動(dòng)臟腑來說，OP亦與肝息息相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌甙?，肝氣衰，筋不能動(dòng)……，形體皆極?！敝鸽S著年齡增長(zhǎng)，逐漸出現(xiàn)“肝氣衰”，而后“形體皆極”?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明……七十歲，脾氣虛，皮膚枯……九十歲，腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！备窃敿?xì)地描述了人體衰老過程中五臟功能衰退是從肝開始的。王玉芳等認(rèn)為肝衰是人體衰老的起動(dòng)因子［12］。張英亦提出肝郁是加速衰老進(jìn)程的根本環(huán)節(jié)［13］。

4　破循環(huán)，舒肝斬亂麻

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥與OP關(guān)系密切。Cizza等［15］明確提出抑郁癥是OP的高危因素［14］。抑郁患者中常出現(xiàn)骨密度降低；OP患者中抑郁癥狀更明顯［16］；Williams LJ等［17］發(fā)現(xiàn)不僅僅是抑郁癥，焦慮癥患者的骨密度也相對(duì)偏低。現(xiàn)代研究認(rèn)為，肝郁是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂而表現(xiàn)出的一組癥候群，肝失疏泄主要對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，其中包括氣血生成、臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)等方面，形成在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、下丘腦-垂體-植物神經(jīng)、內(nèi)分泌（腎上腺、甲狀腺、性腺、胸腺）和免疫網(wǎng)絡(luò)等不同層面和系統(tǒng)的綜合影響［18］。陳教授認(rèn)為OP其病位在骨，但涉及全身多系統(tǒng)、多器官、多靶點(diǎn)，患者存在著一個(gè)“因郁致痿”和“因痿致郁”的惡性循環(huán)系統(tǒng)，使其病機(jī)復(fù)雜化，也是高齡OP患者多存在肝郁的關(guān)鍵所在。推測(cè)其抑郁、焦慮的發(fā)生可能與慢性疼痛、骨折限制活動(dòng)等有關(guān)，而抑郁、焦慮的情緒可通過影響日常生活，進(jìn)一步加劇OP。Cizza等研究證實(shí)抑郁患者中OP發(fā)病率高，抑郁導(dǎo)致骨礦含量減少可能機(jī)制之一是高皮質(zhì)醇血癥，此癥可導(dǎo)致生殖軸的抑制和性腺激素減少（主要是雌激素水平的下降），而體內(nèi)低水平的雌激素是OP的危險(xiǎn)因子之一［14］。

5　提綱目，以肝為中心

陳教授從“以肝為中心調(diào)控臟腑氣血”立論辨治OP，具有以下特點(diǎn)：①發(fā)揚(yáng)而不離宗，不否定傳統(tǒng)脾腎瘀血理論，但更加注重補(bǔ)肝柔筋、調(diào)養(yǎng)氣血；②尊重自然規(guī)律，劉完素曰：“婦人童幼天癸未行之前，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！睆睦夏耆说纳沓霭l(fā)，續(xù)厥陰以補(bǔ)肝，養(yǎng)太陰以護(hù)脾；③陰陽(yáng)不足皆從肝論，偏重陽(yáng)氣功能不及，《素問·上古天真論》云：“肝氣衰則筋不能動(dòng)”，肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，易“體”不足而出現(xiàn)“氣有余”，但“物不可以久居其所，故受之以遁”，久則自身受損，出現(xiàn)陽(yáng)氣不充之“用”不足；④標(biāo)本兼治，益氣養(yǎng)血榮筋以治本、通絡(luò)止痛以治標(biāo)。老年人皆潛藏著氣血虛弱和由虛致瘀的病理基礎(chǔ)，氣血虛弱、筋骨不榮和痰瘀阻滯、脈絡(luò)不通是OP出現(xiàn)骨骼疼痛等表現(xiàn)的重要病理機(jī)制；⑤痰瘀分述，注意區(qū)分瘀血、血瘀及痰濕分布概念。陳教授擬定的骨松湯就主要體現(xiàn)了其上述思想，加減運(yùn)用于臨床取得了良好療效［19］。其組成有生黃芪、黨參、當(dāng)歸、制首烏、生白術(shù)、茯苓、淫羊藿、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、龜甲、鱉甲、枳殼。其中黨參配合大劑量黃芪共為君藥，補(bǔ)肝臟生升之氣。臣以白術(shù)、茯苓及當(dāng)歸、制首烏，前二者合黃芪有四君子的影子，健脾補(bǔ)氣；氣弱血必不足，故輔以當(dāng)歸、制首烏與大劑量黃芪相配，生血養(yǎng)肝體以助肝用。淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、龜甲、鱉甲、桑寄生為佐藥，肝腎同屬下焦，肝腎陰虛可并存，肝腎陽(yáng)虛亦可同在，治療當(dāng)溫補(bǔ)肝腎。補(bǔ)腎陽(yáng)之藥大多都能補(bǔ)肝陽(yáng)，然肝性溫升，體陰用陽(yáng)，補(bǔ)肝氣、肝陽(yáng)之藥宜選溫升而不燥之品。由于肝陽(yáng)虛常伴有肝陰血虛的癥候特點(diǎn)，出現(xiàn)以寒為主，寒熱交錯(cuò)的癥候，故佐以龜甲、鱉甲以養(yǎng)陰，有陽(yáng)生陰長(zhǎng)以增強(qiáng)益氣之功。肝氣虛乏則疏泄無力，易出現(xiàn)氣滯，故伍以枳殼補(bǔ)而不滯，升而有降。臨床加減，陽(yáng)虛重者，加補(bǔ)骨脂、鎖陽(yáng)、四逆湯合白芍；陰虛熱重者加地骨皮、黃連、知母、山藥或者二至丸；痰濕重者加蒼術(shù)、藿香、荷葉、熟地黃，重用生白術(shù)；骨絡(luò)瘀重疼痛者加紅花、延胡索、白芥子甚至蟲類藥；肝郁重而脅痛者加郁金、姜黃；陽(yáng)虛上越汗出、暈眩、失眠者選用龍骨、牡蠣、白芍、麥冬、五味子、天麻；便秘者加肉蓯蓉、酒大黃、枳實(shí)；目昏者加枸杞子、菟絲子等。

6　病案舉例

鄧某，女，57歲，2016年1月14日初診。主訴：雙下肢冷痛1年，伴脅脹痛1月。癥見：表情焦慮，神疲，舌紫暗，脈澀。自訴雙下肢冰如鐵，怕風(fēng)伴游走性疼痛，裹多層棉衣仍如裸，上半身偶發(fā)熱伴冷汗出，身如兩截，納可，二便可，長(zhǎng)期口服艾司唑侖仍徹夜不寐，1年前因子宮肌瘤行子宮及附件全切術(shù)，有因胸椎壓縮性骨折輸注密固達(dá)治療史，長(zhǎng)期口服阿法骨化醇、鈣爾奇。近期血生化：總膽固醇（TC）：6.72 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：4.64 mmol/L，肌酐（Cr）：49 μmol/L，漢密頓焦慮量表得分29，漢密頓抑郁量表得分18。骨密度檢查示T值：Ward’s三角區(qū)：-3.05；腰1（L1）：-2.84；腰2（L2）：-2.34。診斷：骨痹；辨證為肝腎陽(yáng)虛、氣血郁滯證。治以補(bǔ)肝溫陽(yáng)，理氣活血。選用骨松湯加味，處方：生黃芪40 g，黨參、制首烏、生白術(shù)、淫羊藿各20 g，茯苓15 g，桑寄生、杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、龜甲、鱉甲、姜黃各10 g，枳殼5 g。6劑，每天1劑，水煎服，每天3次，囑患者暢情志，適量戶外運(yùn)動(dòng)，謹(jǐn)防摔倒。2016年1月21日二診：脅痛消失，雙下肢疼痛明顯減輕，但仍發(fā)涼、失眠，上半身汗出有增多，腹稍脹，大便偏溏，加龍骨、牡蠣各25 g，山茱萸10 g，白芍20 g，枳殼加量至10 g，去制首烏，10劑。2016年1月30日三診：心情舒暢，近3天夜臥下肢已暖，無明顯疼痛，口服艾司唑侖后能夜寐4～5 h，無腹脹，大便可。

按：該患者系絕經(jīng)后女性，其首診基本情況提示患有重度骨質(zhì)疏松癥，且合并有焦慮、抑郁，已嚴(yán)重影響生活，中醫(yī)辨證屬于肝腎陽(yáng)氣不足，然章虛谷云：“人身生陽(yáng)之氣根于腎臟，始發(fā)于肝木”，故單從傳統(tǒng)脾腎瘀血論治其效果可能有限。陳教授遂選用主要體現(xiàn)其“以肝為中心調(diào)控臟腑氣血”的骨松湯進(jìn)行辨證論治，其效果顯著。該方君藥黃芪，乃張錫純所云“為補(bǔ)肝之主藥”，性溫而能升，再合用當(dāng)歸之類以益氣養(yǎng)血，補(bǔ)肝之體，起提綱挈領(lǐng)的作用。此患者有明顯的寒熱錯(cuò)雜癥狀，故佐以龜甲、鱉甲，合淫羊藿之品以調(diào)和陰陽(yáng)，增強(qiáng)益氣之功。肝氣虛則疏泄無力，最易導(dǎo)致氣滯，一般只需伍以小劑量枳殼，隨肝氣得補(bǔ)即可舒暢氣機(jī)，然該患者二診時(shí)出現(xiàn)腹脹，故在繼續(xù)補(bǔ)益肝氣的同時(shí)，適度加大枳殼劑量；而其大便偏溏與患者本身臟腑陽(yáng)氣不足有關(guān)，亦考慮當(dāng)歸、制首烏滑腸所致，故二診時(shí)棄用首烏。肝性溫升，補(bǔ)肝氣、肝陽(yáng)時(shí)當(dāng)溫升而不燥，在該患者治療過程中，當(dāng)患者出現(xiàn)上半身汗出增多時(shí)，及時(shí)選用龍骨、牡蠣、山茱萸、白芍以酸收、斂降，誠(chéng)可謂用藥精當(dāng)，以常達(dá)變之典范。

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）10-0172-03

2016-05-04

四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2011SZ0088）

祖義志（1989-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝性疾病研究。

陳秋，E-mail：chenqiu1969@163.com。