高　輝，趙曉東，李煥麗

(1. 河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河北 石家莊 050051)

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名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉懷棟教授治療年齡相關(guān)性黃斑變性臨床經(jīng)驗(yàn)

高輝1，趙曉東2，李煥麗1

(1. 河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河北 石家莊 050051)

[關(guān)鍵詞]年齡相關(guān)性黃斑變性；劉懷棟；驗(yàn)案

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)又稱(chēng)老年性黃斑變性，是一種可嚴(yán)重影響中心視力的常見(jiàn)視網(wǎng)膜變性類(lèi)疾病，其發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)有著密切的聯(lián)系，老年黃斑變性已經(jīng)成為50歲以上發(fā)達(dá)國(guó)家白種人不可逆性視力損傷的首位原因[1]；在我國(guó)，隨著年齡的增長(zhǎng)AMD發(fā)病率亦呈不斷上升的趨勢(shì)[2]，45歲以上的人群中，AMD的患病率已達(dá)到6%～17%[3]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同而分為萎縮型和滲出型兩型，滲出型AMD其盡管只占全部AMD病例的10%～15%，然而其中卻有近80%的AMD相關(guān)嚴(yán)重視力喪失事件?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AMD 的發(fā)病原因至今尚未清楚，可能與遺傳、環(huán)境、光損傷、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、代謝障礙等有關(guān)聯(lián)[4]，故治療上亦缺乏確切有效的療法。AMD中醫(yī)稱(chēng)之為 “視瞻昏渺”，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》認(rèn)為本病“有神老、血少、有元?dú)馊?、有元精虧而昏渺者”，歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述。劉懷棟教授為全國(guó)首批500名老中醫(yī)之一龐贊襄學(xué)術(shù)繼承人，河北省首批50名名中醫(yī)，河北省第二批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)眼科臨床工作40年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其治療AMD思路獨(dú)特，方藥配伍精當(dāng)，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為氣血失和是導(dǎo)致黃斑滲出和出血的重要原因[5]。劉教授通過(guò)多年的臨床觀(guān)察和查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將中醫(yī)眼科玄府學(xué)說(shuō)與臟腑辨證相結(jié)合，認(rèn)為脾氣虛弱、脾失健運(yùn)是AMD的主要發(fā)病基礎(chǔ)，水濕內(nèi)生、痰瘀互結(jié)郁阻玄府為其主要病理改變。

根據(jù)中醫(yī)玄府理論，認(rèn)為玄府為目中精、氣、血等升降出入之通路門(mén)戶(hù)，從玄府角度出發(fā)更深層的定位病變所在有助于闡明AMD發(fā)病機(jī)制和治療原則。黃斑屬足太陰脾經(jīng)，黃斑變性與脾的運(yùn)化功能失調(diào)關(guān)系最密切[6]。黃斑部病理改變主要是水腫、滲出、出血，而其病理過(guò)程的產(chǎn)生，源于脾氣虛弱，脾胃的運(yùn)化功能失常所致。脾胃健運(yùn)失司，水谷精微無(wú)以運(yùn)化傳輸，而致清陽(yáng)不升，濁陰不降。清陽(yáng)不升則目中玄府無(wú)氣血津液的出入升降，則可出現(xiàn)視物不清；濁陰不降，則在眼內(nèi)組織水濕停聚而成痰飲，痰飲郁阻目中玄府，則致視網(wǎng)膜色素上皮脫離、 神經(jīng)上皮脫離，同樣亦致視物不清。同時(shí)此病患者多為50歲以上的老年患者，肝腎虧虛，目失所養(yǎng)，亦是疾病發(fā)生的主要病理機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)視網(wǎng)膜不同部位衰老性改變對(duì)AMD的形成有著不同程度的影響,氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的病理性損傷與衰老的關(guān)系更是不容忽視[7]。隨著病程的進(jìn)展，發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管及出血，其病機(jī)更是復(fù)雜多變， 常從虛證轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜或本虛標(biāo)實(shí)。

2辨證分型治療

劉懷棟教授根據(jù)玄府理論結(jié)合臟腑辨證，把該病概括分為中虛濕阻，肝郁脾虛，腎虛肝郁三型進(jìn)行治療。

2.1中虛濕阻型此型臨證可見(jiàn)視物模糊，變形，眼底黃斑部及其周?chē)梢?jiàn)有較多的玻璃膜疣，中心凹反射消失，可伴有神疲乏力，面黃消瘦，便溏，舌淡苔薄或白膩，脈細(xì)或弱等癥?；颊咂馓撊酰⑹Ы∵\(yùn)，升清降濁之職失司，濕濁潴留，釀而成痰，痰濕積聚，上泛而蒙蔽清竅，郁阻玄府則出現(xiàn)視物模糊，或視物變形等癥。劉懷棟教授治療此型患者常用黃芪建中湯加減治療。藥物組成：生黃芪15 g，生山藥30 g，白芍、蟬衣、防風(fēng)各10 g，生甘草、枳殼各6 g，桂枝5 g。目前多無(wú)飴糖之藥，故用生山藥代之。加減：黃斑區(qū)水腫者加車(chē)前子、蒼術(shù)；玻璃膜疣多者加生牡蠣、浙貝母；滲出物明顯者加丹參、赤芍，黃斑區(qū)伴有出血者酌加生蒲黃、側(cè)柏葉涼血止血。

2.2肝郁脾虛型此型患者臨證除視物模糊外，常伴有頭痛、眼脹、失眠、體倦乏力、舌質(zhì)淡紅，少苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)等癥狀；檢查眼底可見(jiàn)黃斑區(qū)水腫、滲出及出血等表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)不能疏泄，則血行不暢，內(nèi)生瘀滯。郁久必橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，三焦氣化失常，導(dǎo)致氣郁水阻，濕痰內(nèi)生。瘀血、痰濕均可導(dǎo)致玄府郁結(jié)，氣機(jī)升降失常，視功能下降。治療此型患者所用處方為龐贊襄先生在臨床治療視網(wǎng)膜病，視網(wǎng)膜血管病，玻璃體病的經(jīng)驗(yàn)方“清肝解郁滲濕湯”[8]。藥物組成：柴胡、菊花、蟬蛻、木賊、防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)、白術(shù)、女貞子、菟絲子、赤芍、生地各10 g，甘草3 g。黃斑區(qū)伴水腫及滲出者，加澤蘭、浙貝母、生牡蠣以利水消腫、軟堅(jiān)散結(jié)。對(duì)于黃斑區(qū)新鮮出血者可酌加三七粉止血散瘀。視力增進(jìn)不佳時(shí)，可將白術(shù)、蒼術(shù)用量改為30 g。

2.3腎虛肝郁型此型多見(jiàn)于高度近視患者，目前由于人們生活方式的改變，長(zhǎng)時(shí)間接觸視屏終端，如電腦、手機(jī)等已成一種生活常態(tài)，高度近視的人群逐漸增多，因其導(dǎo)致發(fā)黃斑變性的發(fā)病率也逐年增高，其發(fā)病年齡也日趨年輕化。該型眼底可見(jiàn)干性或濕性黃斑變性之改變，臨證除見(jiàn)視物模糊、變形外還伴頭暈?zāi)垦！⒀ニ彳?，雙目干澀視物不能持久，舌紅苔薄少，脈細(xì)數(shù)等癥。肝主血，腎主精，肝腎不足，則目失所養(yǎng)，腎氣衰而致精液不得敷布，日久釀成痰濕，郁阻玄府，因而視物模糊。肝郁日久化熱，郁熱上炎灼傷目絡(luò)而致黃斑區(qū)出血。治療選用滋陰養(yǎng)血和解湯。藥物組成：生地30 g，枸杞子12 g，麥冬、沙參、柴胡、半夏、黃芩、荊芥、防風(fēng)、香附各10 g，夏枯草15 g，當(dāng)歸、白芍各5 g，甘草3 g。加減：滲出物多者加茯苓、丹參；黃斑區(qū)出血，加旱蓮草、側(cè)柏葉、仙鶴草涼血止血。

3典型病例

例1：男，67歲，退休干部，2009年6月12日初診。主訴：雙眼視物欠清2個(gè)月，視物變形。胃納欠佳，口干，大便易溏，畏涼品，偶有腹痛，燒心，便溏神疲，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。二年前查胃鏡報(bào)告“慢性淺表性胃炎”。查視力右眼0.3，左眼0.5；裂隙燈檢查：晶狀體前后囊渾濁；眼底檢查：雙視乳頭邊界清，黃斑區(qū)可見(jiàn)盤(pán)狀水腫，呈淡棕色，中心凹反射不見(jiàn)。曾在外院做視網(wǎng)膜血管造影，報(bào)告示雙眼黃斑變性(盤(pán)狀進(jìn)行期)。西醫(yī)診斷：雙眼黃斑變性，中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺，證屬中虛濕阻。治宜健脾補(bǔ)虛解郁。處方：生黃芪15 g，生山藥30 g，白芍、炙甘草、側(cè)柏葉、蟬衣、防風(fēng)各10 g，生甘草、枳殼各6 g，良姜3 g，桂枝5 g，蒲公英30 g，生姜3片自備(時(shí)在夏日無(wú)處購(gòu)到飴糖，生山藥代之)。水煎服7劑，每日1劑，分早晚2次口服。2009年6月19日二診：患者胃納可，口干癥減，大便仍易溏。自感視物略清晰，變形無(wú)改善。舌脈參前，視力，眼底參前，前方去良姜，加黃連3 g、吳茱萸5 g繼服14劑。2009年7月2日三診：患者胃納可，口干，燒心癥消，大便略溏，視物仍變形，舌脈參前，視力右眼0.4+，左眼0.6+，繼服前方21劑。2009年7月23日四診：患者胃部諸癥消，口不干，大便正常，舌淡苔薄，脈沉細(xì)，自感視物清楚，右眼視物仍有變形，查視力：右眼0.6，左眼0.8+；眼底檢查：右眼黃斑區(qū)仍有盤(pán)狀改變，左眼黃斑區(qū)色素紊亂中心凹反射不見(jiàn)。前方去生姜，桂枝、吳茱萸均改為3 g繼服前方14劑。2009年8月6日五診：患者自感視物清晰，右眼視物略有變形，左眼無(wú)變形，余無(wú)不適癥狀，舌淡白苔薄，脈沉弦數(shù)，視力：右眼0.6，左眼0.8+。檢查眼底右眼黃斑區(qū)盤(pán)狀水腫癥消，色素紊亂，左眼黃斑區(qū)水腫消退，色素紊亂，中心凹反射不見(jiàn)，繼服前方服14劑。2009年8月20日六診：患者自感右眼視物變形改善，舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。視力右眼0.6+，左眼0.8+，眼底參前。囑前方加佩蘭5，隔日1劑，1個(gè)月后復(fù)查。2009年9月20日七診：患者自感右眼視遠(yuǎn)不如左眼清晰，變形不明顯，左眼無(wú)任何不適癥狀。囑其停藥觀(guān)察。

[按] 本例患者神疲，大便易溏，畏涼品，偶有腹痛等均為中虛脾弱的癥狀。中虛脾胃健運(yùn)失司，致清陽(yáng)不升，濁陰不降。清陽(yáng)不升則目失所養(yǎng)；濁陰不降，則在眼內(nèi)組織水濕停聚而成水腫。劉懷棟教授古為今用，選用黃芪建中湯治療本病。黃芪建中湯是《金匱要略》方，主治“虛勞里急,諸不足”。劉懷棟教授認(rèn)為脾胃生化之源枯竭，周身均可發(fā)病，眼是五臟六腑之精所用之處，也可是其病，而老年性黃斑變性正是“諸不足”于眼部的具體表現(xiàn)。本案黃芪建中湯加良姜溫中，其后改左金丸，吳茱萸黃連清肝和胃。方中蟬衣、防風(fēng)、蒲公英均是開(kāi)玄府、散郁結(jié)之品；脾可生精，玄府通利，目暗得明。臨床所謂“變性”多從脾胃論治，多可獲良效。

例2：男，61歲，農(nóng)民，2008年12月15日初診。主訴：左眼視物不清伴眼前片狀暗影2個(gè)月。在某醫(yī)院做OCT檢查示左眼黃斑變性?？淘\:胃納尚可，口不干，頭痛，眼脹，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦數(shù)。檢查視力:右眼1.0，左眼0.4。左眼底黃斑區(qū)可見(jiàn)片狀暗紅色出血，周?chē)p度水腫。西醫(yī)診斷：左眼黃斑變性(濕性)。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺，證屬肝郁脾虛。治宜清肝解郁，健脾滲濕。處方：柴胡，菊花、木賊、蟬蛻、羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、 白術(shù)、生地、菟絲子、女貞子、赤芍、丹參、枳殼、側(cè)柏葉各10 g，甘草3 g，生牡蠣15 g，川牛膝15 g。服藥7劑。2008年12月22日二診，患者自感左眼視物較前清晰，素手足易麻，動(dòng)則不麻，舌紅苔白，脈稍數(shù)。檢查視力:右眼1.0，左眼0.6，左眼底黃斑區(qū)出血較前吸收。囑前方加生黃芪30 g繼服。2009年1月14日三診，患者自感視物清晰，眼前暗影消退。檢查視力:右眼1.0，左眼0.8，左眼底黃斑區(qū)出血吸收伴視網(wǎng)膜色素紊亂，中心凹反射不見(jiàn)。囑前方每2日1劑，共服10劑善后。隨診觀(guān)察1年未復(fù)發(fā)。

[按] 本例患者系肝經(jīng)郁熱，脾虛濕盛，脈絡(luò)郁阻，玄府郁閉所致。方中柴胡、菊花、木賊、蟬蛻清肝解郁，開(kāi)通玄府；白術(shù)、蒼術(shù)、枳殼健脾燥濕；赤芍行血清熱，助清肝解郁，疏通脈絡(luò)，開(kāi)通玄府之功；生地、菟絲子、女貞子養(yǎng)陰柔肝，防燥傷陰；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，開(kāi)通玄府，并助二術(shù)以達(dá)“風(fēng)能勝濕”之效；甘草調(diào)和諸藥。加側(cè)柏葉涼血止血，丹參、川牛膝加強(qiáng)該方活血通脈之功，生牡蠣龐老認(rèn)為該品有“養(yǎng)陰柔肝”助風(fēng)藥開(kāi)通玄府之功，此方隨癥加減，收益頗多。

例3：女，45歲，教師，素高度近視，2009年6月9日初診，主訴：生氣后右眼視物片狀黑影3周。查矯正視力：右眼0.1，左眼0.8。雙眼玻璃體呈絮狀混濁，眼底可見(jiàn)豹紋狀改變，右眼黃斑區(qū)可見(jiàn)薄紗樣片狀出血，伴輕度水腫。他院OCT報(bào)告示：右眼黃斑變性。胃納可，口干，大便時(shí)燥，素易怒，舌紅苔薄少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：右眼黃斑變性，雙眼高度近視眼底病變。中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺，雙眼能近怯遠(yuǎn)癥，證屬腎虛肝郁。治宜滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁。處方：生地30g，麥冬、沙參、柴胡、半夏、黃芩、側(cè)柏葉、木賊、蟬蛻、枳實(shí)、香附各10g，夏枯草、牡蠣各30g，當(dāng)歸、白芍各5g，服藥14劑。2009年6月23日二診，患者自感右眼視物較前清晰，查矯正視力：右眼0.2，左眼0.8，右眼底檢查同前。前方去當(dāng)歸、白芍，加川牛膝30g，繼服1個(gè)月。2009年7月22日三診，患者自感視物較前清晰，口不干，胃納可，二便正常。查矯正視力：右眼0.6，左眼0.8，檢查右眼底原黃斑區(qū)薄紗樣出血基本吸收，水腫消退。囑上方每2d1劑，服10劑后停藥觀(guān)察。

[按] 本例患者高度近視，肝腎虧虛，目失所養(yǎng)；因情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁熱上炎灼傷目絡(luò)，故選用龐贊襄先生滋陰養(yǎng)血和解湯治療。該方取魏玉璜一貫煎之麥冬、當(dāng)歸、沙參、枸杞子、生地(易熟地)以滋陰養(yǎng)肝，養(yǎng)血柔肝；取小柴胡湯柴胡、半夏、黃芩、甘草和解少陽(yáng)，柴胡透達(dá)少陽(yáng)半表之邪，黃芩清瀉少陽(yáng)半里之熱，半夏和胃降逆，甘草益氣和中；加防風(fēng)、荊芥、香附、夏枯草、木賊、蟬蛻清肝解郁，開(kāi)通玄府，發(fā)散郁結(jié)，使肝血得養(yǎng)，肝氣得疏，郁熱得除，玄府開(kāi)通，目得氣血所養(yǎng)，故疾病得愈。

4小結(jié)

劉懷棟教授對(duì)于年齡相關(guān)性黃斑變性有獨(dú)到而深入的研究，上述經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證療效肯定。特別是對(duì)于風(fēng)藥的靈活運(yùn)用，取其“升、 散、 行、透、 竄、 動(dòng)” 的特質(zhì)[9]開(kāi)目中玄府，直達(dá)病所，提高了療效，顯示了中醫(yī)藥在改善年齡相關(guān)性黃斑變性患者視功能、延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展和改善患者全身癥狀方面有一定的療效，值得深入研究探討。

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[基金項(xiàng)目]河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目(2014150)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.038

[中圖分類(lèi)號(hào)]R774.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)21-2380-03

[收稿日期]2015-10-10