孫杰，張旭輝，馬泉

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

劉東漢分期論治間質(zhì)性肺疾病經(jīng)驗(yàn)介紹

孫杰1，張旭輝2，馬泉1

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

間質(zhì)性肺疾?。环制谡撝?；劉東漢

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的炎癥性肺部彌漫性疾病。臨床表現(xiàn)為干咳、勞力性呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。ILD起病隱匿，病程緩慢，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭、肺心病而死亡，為臨床疑難病。

中醫(yī)無ILD病名，國內(nèi)學(xué)者將ILD歸屬于中醫(yī)肺痹、肺痿范疇［1～2］。肺痹、肺痿的命名表述了ILD不同階段的病理特點(diǎn)［3］。劉東漢教授為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作五十余年，運(yùn)用中醫(yī)理論辨治疑難病癥經(jīng)驗(yàn)頗豐。劉教授通過長期臨床實(shí)踐，認(rèn)識到ILD發(fā)病不僅僅是由“痹”到“痿”的演變，而是經(jīng)歷了由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)、由肺臟及他臟、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的多層次的演化過程。治療方面，倡導(dǎo)病證結(jié)合，分期論治，有效延緩了病情發(fā)展，提高了患者生活質(zhì)量。今擇其要義，粗疏整理，以資借鑒。

1　初期——邪毒犯肺，清宣肺氣

肺居胸中，位于上焦，其位最高，為華蓋之臟，“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺體嬌嫩，易受外邪侵襲。肺開竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，為人身之藩籬，外邪侵襲，首先犯肺。劉教授認(rèn)為ILD發(fā)病初期多因正氣不足，衛(wèi)外不固，感受邪毒，直接侵犯肺臟，病位在肺在氣。此期為“肺痹”之前期階段，主要病機(jī)為邪毒犯肺，肺失宣肅，病性以邪實(shí)為主?；颊咭愿煽取舛?、咽干為主癥，此期舌脈常無異常，肺部影像學(xué)多以磨玻璃樣征象為主。

劉教授認(rèn)為此期病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，以邪實(shí)為主，故以清熱解毒，清宣肺氣為治則，常以銀翹散或桑菊飲加減。方中用金銀花、連翹清熱解毒；桑葉、竹葉、蘆根清熱生津；桔梗、苦杏仁、桑白皮清宣肺氣；熱毒甚者，重用金銀花、連翹，并加魚腥草、蒲公英以增強(qiáng)清熱解毒之功效。肺為嬌臟，邪熱最易與瘀結(jié)而損傷肺絡(luò)，劉教授常在清熱解毒的同時加丹參、川芎活血以消瘀熱。痰多者加橘紅、瓜蔞、地龍等清熱化痰。在此期，劉教授亦常用大黃，認(rèn)為此期上焦有熱，用大黃可釜底抽薪，導(dǎo)熱下行，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，有利于肺氣肅降，此乃“肺與大腸相表里”之故也。

2　中期——痰瘀阻肺，化痰祛瘀

初期肺中熱毒不解，煎熬津液，熱灼津傷，損耗肺氣，肺失宣肅，津液無以宣發(fā)布散，則會煉液成痰，遂致痰熱阻肺；氣陰耗傷日益深重，則可由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，影響血運(yùn)，致血停留瘀。痰瘀阻滯于肺，故成“肺痹”之證［4］，癥見咳吐濁唾涎沫、胸悶、氣短，活動后明顯，乏力、納差，舌質(zhì)暗、苔膩而燥或呈剝苔，脈沉。此期影像學(xué)改變多以細(xì)網(wǎng)狀陰影或彌漫性結(jié)節(jié)影為主。

劉教授認(rèn)為此期病理特征表現(xiàn)為邪氣盛實(shí)，正氣漸衰，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以痰瘀閉阻之標(biāo)實(shí)為主。痰濁、瘀血、氣陰不足相互影響，瘀阻則水液停滯，聚而成痰；痰阻氣血運(yùn)行受阻，日久成瘀。痰瘀既成，陰血不行則陰虧更甚，氣機(jī)不暢，進(jìn)一步加重氣虛。痰瘀既是此期疾病發(fā)展中的病理產(chǎn)物，又是ILD進(jìn)展加重的重要致病因素。故此期應(yīng)豁痰開閉、化瘀通絡(luò)，痰瘀并治為首要治法，同時輔以益氣養(yǎng)陰之品。劉教授常以自擬四子養(yǎng)親湯合桃仁紅花煎加減。方中紫蘇子、冬瓜子、萊菔子、葶藶子瀉肺化痰；三七、桃仁、紅花、川芎、地龍祛瘀通絡(luò)；同時輔以沙參、黃芪、太子參補(bǔ)肺健脾，益氣養(yǎng)陰。劉教授認(rèn)為此階段為疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)，治療得當(dāng)，病情穩(wěn)定；反之，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。

3　末期——正虛絡(luò)瘀，扶正通絡(luò)

痰瘀阻肺，耗傷氣陰，如不能及時化痰祛瘀，恢復(fù)氣陰，則會使肺臟痿弱不用，遂向“肺痿”發(fā)展，此時瘀阻肺絡(luò)，邪氣漸深，正氣虛極，導(dǎo)致病情深重，纏綿難愈，臨床預(yù)后不佳。脾胃屬土，為肺金之母，肺臟久虛則殃及母臟，子盜母氣，致肺脾兩虛；反之亦因脾胃為后天之本，氣血生化之源，土虛則無以生金，進(jìn)一步加重致肺臟虛損。同時，肺主氣，腎主納氣，肺氣虛極，母病及子，必會及腎，腎虛則無以納氣，又會加重肺氣不能肅降，終致肺腎兩虛，故張景岳謂：“虛邪之至，害必歸陰，五臟虛極，窮必及腎。”此時患者除乏力、納差、消瘦，呼吸困難加重外，常動則喘息氣短，呼多吸少，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，此期影像學(xué)多以廣泛肺纖維化及蜂窩肺為主。

劉教授認(rèn)為此期治療以扶助正氣為主，輔以化痰通絡(luò)。切忌攻之太過，扶正當(dāng)肺、脾、腎兼顧。常以六君子湯、平喘固本湯和補(bǔ)肺湯三方化裁。以人參、黃芪、法半夏、茯苓、白術(shù)、橘紅等補(bǔ)益肺脾，化痰降氣；冬蟲夏草、熟地黃、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、蛤蚧溫腎納氣；同時酌情選用當(dāng)歸、赤芍、地龍、丹參、三棱、莪術(shù)、蘇木等活血通絡(luò)之品。若病久陰損及陽，出現(xiàn)腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔少而薄者，加淫羊藿、菟絲子、熟地黃等補(bǔ)腎溫陽。

4　病案舉例

例1：王某，女，64歲，2013年9月6日初診。主訴間斷咳嗽、咳痰、氣短1月余，加重1周?；颊哂?月前受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，痰色白、量少質(zhì)黏，伴發(fā)熱、口干、氣短，活動后明顯，無惡寒、潮熱、盜汗等，就診于社區(qū)診所，診斷為支氣管炎，經(jīng)治療癥狀緩解不明顯，后就診于某西醫(yī)三甲醫(yī)院，胸部CT示：雙肺外周及胸膜下磨玻璃樣變，排除感染性肺疾病及結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病，診斷為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，建議患者行外科胸腔鏡肺活檢及口服激素治療，患者拒絕。出院后病情相對平穩(wěn)。近1周來，由于上述癥狀加重，來甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)癥見：干咳、氣短，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)，平素咽干，口渴欲飲，二便自調(diào)，體重?zé)o變化。辨證為邪毒犯肺，肺失宣肅，治法為清熱解毒，清宣肺氣，以銀翹散加減，處方：金銀花、苦杏仁、地龍、桃仁、紅花、甘草各10 g，連翹、魚腥草、蒲公英、桔梗、南沙參各15 g，蘆根、玄參各20 g。取7劑，每天1劑，水煎取汁400 mL，分早晚飯后1 h服用，忌生冷油膩之品，適寒溫，暢情志。二診：藥后咳嗽、口干減輕，仍有氣短，納食睡眠可，小便調(diào)，大便不成形，每天2次，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。劉教授考慮上方稍顯苦寒，故去魚腥草、蒲公英，另加山藥10 g健脾護(hù)胃。取10劑，水煎煮，服法及醫(yī)囑同前。三診：藥后咳嗽、氣短明顯緩解，但仍有口干乏力，偶有咳黏痰，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)，考慮患者邪毒已去，治療當(dāng)重在益氣養(yǎng)陰，兼以宣肺通絡(luò)。處方：黃芪30 g，蘆根、南沙參各15 g，桑白皮12 g，蒲公英、桃仁、紅花、山藥、炙甘草各10 g，金銀花、地龍各6 g，砂仁3 g。上方續(xù)服15劑，患者諸癥皆除，囑其間斷中藥調(diào)理，以鞏固療效。

按：患者素體氣陰兩虛，感邪之后容易從熱而化，外邪犯肺，肺失宣肅，故以干咳、氣短為主癥。本次病情加重，雖無表癥，然仍屬邪毒未去，證屬邪毒犯肺，肺失宣肅。胸部CT示：雙肺外周及胸膜下磨玻璃樣變，當(dāng)以間質(zhì)性肺疾病發(fā)病初期論治，治以清熱解毒，宣肺散邪，故以銀翹散加減治療。經(jīng)一、二診后，邪毒漸去，病情漸輕，遂逐減清熱解毒苦寒之品，以免傷及脾胃之陽氣，酌加益氣養(yǎng)陰、健脾護(hù)胃之品，體現(xiàn)了劉教授治療肺痹、肺痿之證不忘顧護(hù)中焦之意。

例2：朱某，女，76歲，2014年3月14日初診。主訴反復(fù)干咳、氣短1年，加重2周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短等癥，自服止咳藥后有所緩解。此后以上癥狀反復(fù)出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，胸悶、喘息明顯，曾先后就診于甘肅省多家三甲西醫(yī)醫(yī)院，胸部CT示：雙肺外周及胸膜下呈蜂窩樣改變，診斷為特發(fā)性肺纖維化，住院期間給予抗炎、解痙、化痰、平喘及吸氧治療后可緩解。出院后長期家庭氧療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。近2周來，以上癥狀加重，在家持續(xù)吸氧不能緩解，今前來就診，尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：咳嗽、咳少量白黏痰、不易咳出，喘息、不能平臥，納差、消瘦，畏寒、倦怠乏力、腰膝酸軟，舌質(zhì)暗、剝斑苔、舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)澀，小便少，大便干，雙下肢不腫。劉教授根據(jù)現(xiàn)癥，認(rèn)為該患者處于間質(zhì)性肺疾病發(fā)病中后期，辨證為臟腑虛損、痰瘀互結(jié)，治法為補(bǔ)肺健脾、溫腎納氣、化痰活血，選方以平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減。處方：黃芪30 g，丹參、枸杞子、黨參各20 g，五味子、紫菀、桑白皮、紫蘇子、葶藶子、橘紅、萊菔子、淫羊藿、生地黃、南沙參各15 g，三棱、桑寄生、莪術(shù)、炙甘草各10 g，沉香6 g。取10劑，每天1劑，水煎取汁400 mL，分早晚飯后1 h服用，忌生冷油膩之品，適寒溫，暢情志。二診：訴藥后咳嗽、咳痰、乏力減輕，仍有氣短、喘息，動則加重，腹脹、納差，畏寒、腰膝酸軟，舌質(zhì)暗、剝斑苔，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)澀。劉教授認(rèn)為此時仍有脾腎不足，氣虛血瘀痰阻之證。故前方加白術(shù)20 g、陳皮15 g健脾理氣，加肉桂6 g引火歸元，取少火生氣之意。再服10劑。三診：訴藥后咳嗽、咳痰、腹脹基本消失，喘息氣短乏力明顯緩解，呼吸漸暢，可平臥，畏寒、腰膝酸軟均有所好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗、剝斑苔，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)澀，上方酌加紅花20 g，桃仁、劉寄奴各15 g。繼續(xù)服10劑后，咳嗽咳痰、乏力氣短、腰膝酸軟均消失，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲輕度，脈沉細(xì)有力。

按：本例患者為老年女性，肺病日久，劉教授認(rèn)為患者肺脾腎三臟俱損，痰瘀互結(jié)，肺絡(luò)痹阻日久而成本虛標(biāo)實(shí)之證，屬間質(zhì)性肺疾病之中晚期患者，當(dāng)補(bǔ)虛扶正為主，健脾、補(bǔ)肺、益腎三者不可偏廢。劉教授認(rèn)為對于中后期患者，補(bǔ)肺氣是重點(diǎn)，健脾氣是基礎(chǔ)，益腎氣是根本，兼以化痰活血通絡(luò)，標(biāo)本兼顧，故治法為補(bǔ)肺健脾、溫腎納氣、化痰活血。選方以平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減，用藥宜補(bǔ)虛勿過滋膩，以防滯脾礙胃，故加紫蘇子、葶藶子、橘紅、萊菔子理氣化痰；加丹參、三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)，以求寓通于補(bǔ)，標(biāo)本同治。

［1］楊淦，張先元，曹梔，等.特發(fā)性肺纖維化與肺痹、肺萎關(guān)系淺析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（2）：52-53.

［2］呂曉東，龐立健，周健，等.中醫(yī)對肺痿及與肺纖維化關(guān)系的探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（3）：289-290.

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R563.1+3

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0256-7415（2016）09-0169-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.075

2016-03-11

國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目（201208）；敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金：敦煌醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與臨床應(yīng)用建設(shè)項(xiàng)目（DHYX1415-004）

孫杰（1972-），男，主任醫(yī)師，副教授，研究方向：呼吸病臨床及教學(xué)工作。