周露玲 綜述，楊琴審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

·綜述·

韋尼克腦病的診治進(jìn)展*

周露玲 綜述，楊琴△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

韋尼克腦??；酒精中毒；診斷；綜述

韋尼克腦?。╓ernicke′sencephalopathy，WE）是由維生素B1缺乏引起腦灰質(zhì)出血，導(dǎo)致以“意識(shí)障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)”三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)的代謝性腦病。該病于1881年由CarlWernicke首先報(bào)道［1］。引起維生素B1缺乏最常見的病因是慢性酒精中毒［2］，而非酒精中毒，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)、妊娠劇吐、營(yíng)養(yǎng)不良等引起者也占較大比例。在發(fā)達(dá)國(guó)家，酒精性WE更常見［1］。另外，WE有典型臨床三聯(lián)征者不足16%［3］。這些導(dǎo)致WE的診斷率低，誤診及漏診率高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，本文就該病近年的診治進(jìn)展作一綜述。

1　流行病學(xué)

WE可發(fā)生于任何年齡。嬰兒以2～3個(gè)月齡多見，成人以30～70歲多見，男女比例為1.7∶1［1］。WE的患病率不確切［2］。尸檢報(bào)道普通人群WE患病率為0.8%～2.8%，臨床檢測(cè)出的WE患病率僅為0.04%～0.13%，成人通過常規(guī)臨床檢查漏診率高達(dá)75%～80%，酒精中毒人群WE患病率約為35%［4-5］。尸檢報(bào)道成人WE生前診斷率僅為20%～25%，兒童生前診斷率僅為42%，非酒精中毒性WE生前診斷率僅為16%［1］。WE病死率約為17%［3］，85%幸存者遺留神經(jīng)精神癥狀［1］。

2　病因

WE是由維生素B1缺乏所致。維生素B1是水溶性維生素，主要存在于胚芽、米糠、麩皮、燕麥片、亞麻花、葵花籽、糙米中［6］。人體儲(chǔ)存的維生素B1僅為30～50mg，每天消耗1～2mg。當(dāng)維生素B1攝入不足時(shí)，儲(chǔ)存的維生素B1約在1個(gè)月耗盡［4］。任何引起維生素B1攝入不足和吸收、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙或消耗增加引起的維生素B1缺乏，均可導(dǎo)致WE的發(fā)生。嬰兒發(fā)病原因主要是喂養(yǎng)方式不當(dāng)。成人發(fā)病最常見原因?yàn)槁跃凭卸?，其他如減肥手術(shù)、急性胰腺炎、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)、妊娠劇吐、神經(jīng)性厭食、長(zhǎng)期嘔吐、胃切除、慢性腹瀉、腎衰竭血液透析、惡性腫瘤、消化道潰瘍、造血干細(xì)胞移植等均可引起維生素B1攝入不足或消耗增加，從而導(dǎo)致WE［7］。

3　發(fā)病機(jī)制

維生素B1是葡萄糖、脂類、氨基酸代謝所需的重要輔助因子?？诜S生素B1經(jīng)十二指腸吸收入血，之后在

肝及腦組織中經(jīng)硫胺素焦磷酸激酶作用生成活性形式的焦磷酸硫胺素，后經(jīng)磷酸化生成二磷酸硫胺素［1］。二磷酸硫胺素是丙酮酸脫氫酶復(fù)合體（糖酵解和三羧酸循環(huán)的重要輔酶）、α酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體（三羧酸循環(huán)的限速酶）、轉(zhuǎn)酮醇酶（戊糖磷酸循環(huán)的重要輔酶）和支鏈α酮酸脫氫酶（支鏈氨基酸代謝的輔酶）的輔助因子［5］。當(dāng)維生素B1缺乏時(shí)，上述酶功能受損，使糖、脂類、氨基酸代謝障礙，腦內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）合成減少，從而引起下列一系列改變。

3.1導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫維生素B1缺乏使糖有氧氧化代謝受損，腦內(nèi)ATP合成減少，細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積，一方面引起乳酸性酸中毒，使細(xì)胞膜內(nèi)外離子梯度改變，導(dǎo)致細(xì)胞水腫；另一方面上調(diào)水通道蛋白-4的表達(dá)，加重細(xì)胞水腫［5］。

3.2加重興奮性毒性損傷谷氨酸是主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，超水平升高導(dǎo)致興奮性毒性損傷。谷氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)、釋放等需要谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體1（GLT-1），谷氨酸/天門冬氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體（GLAST），突觸前終端蛋白復(fù)合體Ⅰ、Ⅱ的共同協(xié)作完成。硫胺素缺乏則引起大腦易損區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞GLT-1和GLAST的丟失、突觸前終端蛋白復(fù)合體Ⅰ、Ⅱ蛋白質(zhì)水平下調(diào)，引起細(xì)胞外谷氨酸濃度上升，從而導(dǎo)致興奮性毒性損傷［5-6］。

3.3導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷生理狀態(tài)下，體內(nèi)氧化和抗氧化處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)氧化能力增加，抗氧化能力減弱時(shí)，則出現(xiàn)氧化損傷。血紅素可合成抗氧化酶，而血紅素的合成有賴于酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體提供琥珀酰輔酶A。硫胺素是酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體的輔助因子。硫胺素缺乏導(dǎo)致此復(fù)合體活性下降，一方面使血紅素合成減少，從而減少抗氧化酶的合成，使機(jī)體清除自由基的能力下降［6］；另一方面導(dǎo)致線粒體功能障礙、內(nèi)皮損傷、星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞激活，使活性氧自由基及活性一氧化氮顯著增多。過量的自由基具有強(qiáng)大的神經(jīng)毒性作用，可引起神經(jīng)元的脫失和凋亡，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征［5］。

3.4導(dǎo)致炎性反應(yīng)硫胺素缺乏導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)改變，細(xì)胞腫脹及吞噬空泡形成，增加小膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子［白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-18，腫瘤壞死因子-α（TNF-α），凋亡誘導(dǎo)因子1（AIF1）］和骨橋蛋白、趨化因子（MCP-1，MIP-1α，MIP-1β，Gro1）、干擾素、干擾素誘導(dǎo)蛋白的產(chǎn)生，以及炎癥相關(guān)因子，如Egr-1、c-EBP-β、c-EBP-δ、CPBP和Kif-4的表達(dá)上調(diào)，從而導(dǎo)致細(xì)胞、組織的炎性反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。這些物質(zhì)加劇氧化應(yīng)激后的炎癥瀑布樣反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)炎性反應(yīng)敏感區(qū)腦組織的損害，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征［1，5，8］。

3.5破壞血腦屏障血腦屏障由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和星形膠質(zhì)細(xì)胞腳板構(gòu)成。星形膠質(zhì)細(xì)胞在血腦屏障的通透性及內(nèi)皮細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。硫胺素缺乏，星形膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)乳酸性酸中毒，導(dǎo)致此2種細(xì)胞腫脹、壞死，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接蛋白，如微囊蛋白1和支架蛋白合成減少。以上變化均導(dǎo)致血腦屏障的完整性被破壞，通透性提高，使血液中各種物質(zhì)進(jìn)入腦組織，加重腦損傷［6］。

3.6影響乙酰膽堿的合成硫胺素是丙酮酸脫氫酶復(fù)合體的輔助因子。所有細(xì)胞線粒體內(nèi)乙酰輔酶A來(lái)源于糖代謝過程中的丙酮酸。硫胺素缺乏，糖代謝受阻，丙酮酸生成減少，導(dǎo)致乙酰膽堿合成障礙，從而出現(xiàn)皮層及海馬膽堿功能缺失，引起患者認(rèn)知及記憶障礙。

4　病理

肉眼及鏡下的改變有賴于WE的嚴(yán)重程度。50%大體標(biāo)本有對(duì)稱性的顏色減退（淡灰色）、充血、新鮮的針尖樣出血點(diǎn)，主要見于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，乳頭體，丘腦，第三、四腦室及延髓，其他區(qū)域如腦橋被蓋、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、四疊體后部和大腦皮層及基底節(jié)也可見受累［1］。這是由于這些部位具有較高的糖代謝和氧化代謝率，同時(shí)也是維生素B1缺乏最敏感區(qū)域。急性期，鏡下可見紅細(xì)胞外滲、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、少量神經(jīng)元脫失；慢性期，鏡下可見星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和肥大、中量神經(jīng)元丟失、血管周圍含鐵血黃素巨噬細(xì)胞的沉積、有髓神經(jīng)纖維的減少，小膠質(zhì)細(xì)胞的活化及腦萎縮和白質(zhì)疏松［9］。

5　臨床表現(xiàn)

WE臨床表現(xiàn)與病理結(jié)構(gòu)損害相一致。急性或亞急性起病的WE可具有典型臨床三聯(lián)征，即精神意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)［10］。但僅有10.0%～16.5%的患者具有典型三聯(lián)征［11］，19.0%患者不具備其中任何癥狀［12］。這是臨床極易漏診或誤診的原因。

精神意識(shí)障礙是最常見癥狀。可見于34%～82%WE患者。輕者可為淡漠、易怒、嗜睡、注意力不集中、精神呆滯、定向力障礙等，有時(shí)酷似急性精神病發(fā)作［12］。此時(shí)若未及時(shí)治療，則可進(jìn)展為昏迷甚至死亡［13］。這與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)。

眼球運(yùn)動(dòng)障礙是WE的一個(gè)重要特征，但只發(fā)生于15%～29%WE患者。主要表現(xiàn)為眼球震顫和眼肌麻痹。眼球震顫常最早出現(xiàn)，可為水平或垂直性眼震。眼肌麻痹可程度不同，多對(duì)稱，嚴(yán)重時(shí)眼球完全固定，偶爾出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔不等大［12-13］。眼球運(yùn)動(dòng)障礙是由于中腦導(dǎo)水管周圍、腦橋被蓋部受損所致。

共濟(jì)失調(diào)發(fā)生于23%～25%WE患者，以軀干和下肢共濟(jì)失調(diào)最多見，主要表現(xiàn)為站立和行走困難，步基增寬［12-13］，這與小腦神經(jīng)元脫失有關(guān)。

WE還可出現(xiàn)一些不典型癥狀，如食欲減退、低血壓、低體溫、心搏過速、癲癇及聽力逐漸喪失。如果不及時(shí)治療，病情進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)過高熱，肌張力增高，舞蹈樣運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重的記憶損害、幻覺、妄想、虛構(gòu)［2，3，10，13］。

6　輔助檢查

6.1實(shí)驗(yàn)室檢查理論上可行的實(shí)驗(yàn)室檢查包括檢測(cè)紅細(xì)胞硫胺素轉(zhuǎn)酮醇酶活性或血清硫胺素、硫胺素焦磷酸濃度，有助于診斷WE［12］。高效液相色譜法可直接檢測(cè)血液中維生素B1及其衍生物的含量。成人維生素B1正常值為60～220 nM，最低檢測(cè)范圍為3～35 nM。但就目前而言，上述檢查受技術(shù)難度及特異性的限制，國(guó)內(nèi)大多數(shù)機(jī)構(gòu)還未開展上述檢查［12］。此外，少數(shù)患者晚期可出現(xiàn)腦脊液蛋白水平升高。晚期WE患者腦電圖可出現(xiàn)非特異性慢波增多［14］。由于以上實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，故對(duì)臨床診斷意義不大。

6.2影像學(xué)檢查頭顱CT可見低密度灶，部分嚴(yán)重WE患者可見腦室擴(kuò)大，尤其是第三腦室，但檢出率僅為13%［13，15］。因此CT對(duì)WE的診斷價(jià)值不大。

頭顱磁共振成像（MRI）是目前診斷WE最有價(jià)值的檢查方法。其敏感度為53%，特異度為93%。其可提高WE的早期診斷，也有助于判斷預(yù)后［3］。但MRI無(wú)異常不能排除WE。

在WE急性期，MRI最具特征性表現(xiàn)是乳頭體、丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍及頂蓋部出現(xiàn)對(duì)稱性異常信號(hào)，即T1加權(quán)像（T1WI）低信號(hào)，T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）和磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）高信號(hào)。T1WI增強(qiáng)后乳頭體強(qiáng)化是特征性表現(xiàn)［13，16-17］，部分患者可在小腦皮質(zhì)及蚓部、紅核、齒狀核頭、胼胝體、穹隆和大腦皮層出現(xiàn)對(duì)稱性異常信號(hào)［18］。皮質(zhì)對(duì)稱性異常信號(hào)猶如“緞帶征”。兒童WE患者可出現(xiàn)對(duì)稱性基底節(jié)和殼核的異常信號(hào)［9］。在一些非酒精性WE患者中，可見外展、面部、前庭及舌下神經(jīng)核異常信號(hào)，并與其他典型表現(xiàn)共存。顱神經(jīng)核受累是否可作為WE患者的特征性改變，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見［19］。經(jīng)維生素B1治療48 h，T2WI異常信號(hào)即可消失；治療1周則FLAIR異常信號(hào)可消失［16，20］。磁共振波譜可見WE患者腦部受累區(qū)域乳酸峰值和N-乙酰天門冬氨酸（NAA）/肌酐（Cr）比值降低。在維生素B1治療后，NAA/Cr比值正?；?］。治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NAA/Cr比值有無(wú)回升，可以提示神經(jīng)組織損害是否可逆，對(duì)預(yù)后判斷有一定意義。

6.3其他檢查有周圍神經(jīng)損害者，其肌電圖可見神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；視神經(jīng)受累者可見其視覺誘發(fā)電位異常。眼底鏡檢查可見WE患者視網(wǎng)膜出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張及視乳頭周圍神經(jīng)纖維層增厚。

7　診斷及鑒別診斷

由于血清硫胺素的檢測(cè)不能常規(guī)開展，因此，在20世紀(jì)對(duì)WE的診斷主要是臨床診斷。經(jīng)典的WE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床三聯(lián)征，即意識(shí)障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)。但同時(shí)具備臨床三聯(lián)征者不足20%，導(dǎo)致成人WE生前診斷率僅為20%～25%，兒童生前診斷率僅為42%，而非酒精中毒性WE生前診斷率僅為16%。鑒于此，1997年凱恩將WE診斷標(biāo)準(zhǔn)予以修改，即任何患者滿足以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）營(yíng)養(yǎng)不良；（2）意識(shí)障礙；（3）眼球運(yùn)動(dòng)障礙；（4）共濟(jì)失調(diào)，即可能是WE［4，21］。即刻給予大劑量維生素B1肌內(nèi)注射或靜脈注射治療后癥狀戲劇性好轉(zhuǎn)則能確診為WE［10，12］。近二十多年，隨神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，WE特征性MRI異常表現(xiàn)（乳頭體、丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍及頂蓋部出現(xiàn)對(duì)稱性T2WI、FLAIR和DWI高信號(hào)）被認(rèn)識(shí)。目前WE的主要診斷依據(jù)：（1）有引起維生素B1缺乏的病因或誘因；（2）有“三聯(lián)征”中的至少1項(xiàng)；（3）腦MRI顯示中腦導(dǎo)水管周圍、丘腦、乳頭體、第三、四腦室基底部出現(xiàn)對(duì)稱性T2WI、FLAIR和DWI高信號(hào)，或血丙酮酸鹽含量增高和（或）轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低，維生素B1濃度低于正常，血尿硫胺含量減少；（4）維生素B1治療后臨床癥狀明顯改善；（5）排除其他原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

WE需與急性酒精中毒，急性精神障礙、腦橋中央髓鞘溶解癥、小腦萎縮、硬膜下血腫、腦震蕩、其他顱內(nèi)占位、多發(fā)性神經(jīng)病、肌病、橫紋肌溶解癥、大腦動(dòng)脈梗死、病毒性腦炎、甲硝唑腦病等鑒別［4，22］。當(dāng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)出現(xiàn)“緞帶征”樣異常信號(hào)時(shí)需與癲癇、可逆性后部腦白質(zhì)綜合征、低血糖癥和克雅氏病鑒別。

8　治療

WE是一個(gè)臨床急性綜合征，一旦考慮WE即應(yīng)給予維生素B1治療。立即予以大劑量維生素B1診斷性治療優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷［23］，但補(bǔ)充的劑量、頻次、療程尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定最佳治療方案［21］。目前指南推薦方案為維生素B1200mg靜脈注射，每天2次［23］。酗酒者，可予以維生素B1500mg靜脈注射，每天3次，2 d后予以500mg靜脈注射或肌內(nèi)注射，每天1次，連用5 d［23］。歐洲指南推薦急性期至少給予維生素B1200mg靜脈注射或3倍劑量肌內(nèi)注射2～3 d［21］。靜脈給予維生素B1后，應(yīng)繼續(xù)予以維生素B1每天100mg口服［23］。由于酒精性WE患者常伴鎂缺乏，可影響體內(nèi)硫胺素的利用，故應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充硫酸鎂［24］。治療時(shí)間應(yīng)維持到WE癥狀好轉(zhuǎn)并無(wú)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。予維生素B1補(bǔ)充的同時(shí)避免使用葡萄糖及激素類以免加重病情。同時(shí)根據(jù)病情及發(fā)病原因加用多種維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及其他對(duì)癥處理。其他治療方案，如非甾體類抗炎藥（對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)變性有一定作用）、米諾環(huán)素（通過抗氧化和抗凋亡作用延遲神經(jīng)細(xì)胞損傷）、己B內(nèi)酰胺類抗生素（可阻止星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體GLT-1b的丟失及上調(diào)GLT-1，增加星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)谷氨酸鹽的攝取，減輕興奮性毒性損傷）、NP031112（一種合成化合物，可防止炎癥介導(dǎo)的細(xì)胞死亡）、氟吡汀（小分子抗凋亡作用）、干細(xì)胞移植、納米微粒（如氧化鈰或二氧化鈰，具有逆轉(zhuǎn)氧化應(yīng)激，延長(zhǎng)抗氧化性能）等可能對(duì)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞有作用，但均尚在研究中［5］。

9　預(yù)后

WE是可治療和預(yù)防的疾病［2］。其預(yù)后取決于維生素B1補(bǔ)充的時(shí)間及劑量，越早足量補(bǔ)充，恢復(fù)越好。WE對(duì)維生素B1治療的反應(yīng)迅速，精神意識(shí)障礙、眼球震顫在幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)，但眼肌麻痹可能持續(xù)兩周，而共濟(jì)失調(diào)改善相對(duì)緩慢，認(rèn)知功能的改善最慢，甚至持續(xù)一生［12］。若延誤治療則可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，發(fā)展為科薩科夫綜合征，嚴(yán)重者導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。若患者出現(xiàn)心力衰竭、休克、昏迷等常提示預(yù)后不良。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.018

A

1009-5519（2016）08-1173-04

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81071119）；衛(wèi)計(jì)委國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資金資助項(xiàng)目（衛(wèi)辦醫(yī)政函【2012】649號(hào)）。

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（2015-12-19）