許陵冬

江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029

經(jīng)方治療尿路感染醫(yī)案3則

許陵冬

江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029

栝蔞瞿麥丸；四妙丸；四逆散；小柴胡湯；豬苓湯；尿路感染

尿路感染是臨床常見病，多發(fā)病，有文獻報道大于65歲女性的尿路感染患病率為15%～20%，男性50歲以前尿路感染很少發(fā)生，而65～70歲患病率為3%～4%，70歲以后則可達20%以上[1～2]。中老年人的生理特點有其特殊性，尿路感染常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，已成為臨床常見病。門診經(jīng)常碰到一些老年患者，反復(fù)發(fā)作尿路感染，以小便頻、急、澀痛為主要表現(xiàn)，目前西醫(yī)治療尿路感染，主要根據(jù)不同的臨床類型予以抗生素治療，但抗生素的腎臟毒性不可忽視，且長期使用易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。經(jīng)方乃張仲景《傷寒雜病論》之方，其用藥精煉，配伍嚴謹，藥量靈活，療效神奇，經(jīng)久不衰，令世人慨嘆。筆者臨床應(yīng)用經(jīng)方治療中老年尿路感染，不僅能較快改善尿路刺激癥狀，還能改善患者體質(zhì)，提高生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將臨床運用經(jīng)方治療尿路感染之驗案介紹如下，以饗同道。

1　栝蔞瞿麥丸合四妙丸案

應(yīng)某，男，81歲，2014年6月5日初診。主因雙下肢浮腫1周余就診。有糖尿病、高血壓病史多年，近期出現(xiàn)下肢浮腫，按之凹陷，伴小便不利，頻急澀痛，腰酸隱隱，口干，舌淡有紫氣、苔白膩，脈沉細。查尿常規(guī)：尿蛋白(++)，白細胞(+)，紅細胞計數(shù)74個/μL，白細胞計數(shù)2788個/μL。證屬高齡久病，腎陽虛衰，膀胱氣化不利，治擬溫腎通陽利水。方選栝蔞瞿麥丸合四妙丸加減，處方：山藥、生薏苡仁各30 g，茯苓20 g，栝蔞根、貓爪草、瞿麥各15 g，蒼術(shù)、懷牛膝各12 g，制附片、黃柏各10 g。14劑，每天1劑，水煎服。二診：自述服7劑后浮腫即消，小便仍有灼熱感，排尿通暢，沫多，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，脈沉弦。復(fù)查尿常規(guī)：隱血(++)，白細胞(+)，紅細胞計數(shù)21個/μL，白細胞計數(shù)200個/μL。前方既效，繼守原法。原方去制附片，加干姜10 g。14劑，每天1劑，水煎服。三診：藥后諸癥漸緩解，下肢不腫，飲食正常，尿頻，舌暗紅、苔薄白膩，脈沉弦。復(fù)查尿常規(guī)：隱血(++)，白細胞(++)，紅細胞計數(shù)12個/μL，白細胞計數(shù)87個/μL。再擬前法鞏固，原方14劑，每天1劑，水煎服。后隨訪癥情緩解，尿常規(guī)基本正常。

按：《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》指出：“小便不利，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之?！痹摲接设槭V根、瞿麥、山藥、附子、茯苓組成，有化氣、行水、潤燥的作用，主治腎陽虧虛，腎不化氣，水氣內(nèi)停，小便不利。方中以附子溫腎壯陽，以助膀胱之氣化，腎陽充足，膀胱氣化有權(quán)，小便自然通利；配合茯苓淡滲利水，山藥潤燥止渴，使水濕下行，津液上承，則小便利，口渴止；又用栝樓根生津潤燥，瞿麥以增強通利水道之功，此二味性寒，可兼制附子之燥熱，以期助陽而不傷陰。膀胱氣化由腎所主，該患者高齡，腎陽虛不能化氣行水，膀胱氣化失職，故出現(xiàn)水腫、小便不利；陰氣滯于下，氣不化津，津不上承，可見口干，此乃陽氣不運所致，治擬通陽利水。以栝蔞瞿麥丸合四妙丸治之，而獲顯效?！督饏T要略心典》曰：“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消?！闭菍Ρ痉搅⒎ㄗ谥嫉木僬撌?。

2　四逆散合小柴胡湯案

方某，女，49歲，2015年5月21日初診。反復(fù)尿頻、尿急3年，每因勞累、情志不疏而發(fā)，臨床癥見尿頻、尿急，小便灼熱感，伴少腹脹急，大便黏而不爽，夜寐多夢，心煩易汗，舌紅苔薄黃，脈細弦。查尿常規(guī)：白細胞(++)，紅細胞計數(shù)34個/μL，白細胞計數(shù)178個/μL。此為少陰陽郁，氣機不利之證，治宜宣通氣機，和解少陽，通調(diào)水道，以四逆散合小柴胡湯治之，處方：生龍骨、生牡蠣各30 g，柴胡、白芍、枳殼、黨參各15 g，茯苓、黃芩、半夏各10 g，生甘草6 g。7劑，每天1劑，水煎服。藥后1周，尿頻、尿急好轉(zhuǎn)，大便通暢。舌紅苔薄膩，脈細弦。原方14劑，每天1劑，水煎服。服用1月患者小便暢，夜寐改善，復(fù)查尿常規(guī)正常。

按：《傷寒論》318條云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！遍_啟了四逆散治療小便不利的先河。本例之小便不利，并腹中痛，為邪入少陰，陽為陰郁，少陰為三陰之樞，邪氣滯于中，清濁不分，加之患者久病不愈，氣機阻滯日甚，投以四逆散舉下陷之陽郁，疏不宣之氣機。方中以柴胡升達陽氣，兼解郁滯，芍藥養(yǎng)陰，調(diào)節(jié)肝脾，土木和而氣機暢，柴胡、枳殼同用，一升一降，清濁分行。仲景原方注：小便不利加茯苓，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”可見膀胱的排尿功能主要依靠氣化作用，主張調(diào)暢肝、膽氣機，運轉(zhuǎn)少陽樞機是恢復(fù)膀胱氣化功能的關(guān)鍵。清代周學(xué)海指出：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，使能調(diào)暢而不病”[3]，故選用小柴胡湯，取其和解少陽、疏利肝膽、開郁運樞、理血散結(jié)之效，從而能夠使臟腑調(diào)暢，三焦水道通利，達到調(diào)理肝膽的功效，以助膀胱氣化恢復(fù)。

3　豬苓湯案

陳某，女，50歲，2015年4月24日初診。2周前因受涼后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴下腹部疼痛，查尿常規(guī)示：隱血(++)，白細胞(++)，紅細胞計數(shù)46個/μL，白細胞計數(shù)248個/μL，予抗生素治療，現(xiàn)癥見小便色深，頻急澀痛，伴小腹脹痛，口干口苦，心煩夢多，納食一般，夜寐差，舌體偏胖，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈細數(shù)。辨證屬濕熱蘊結(jié)下焦，治宜清熱利水通淋，方用豬苓湯加味。處方：豬苓、茯苓、澤瀉各15 g，阿膠(烊沖)、滑石(包)、甘草各10 g。7劑，每天1劑，水煎服。藥后尿頻、尿急明顯緩解，無尿痛，納食好，舌質(zhì)淡紅、苔黃稍膩，脈弦細。囑繼服前方14劑，后復(fù)查尿常規(guī)正常，諸癥緩解。

按：尿路感染屬中醫(yī)淋證范疇，本案患者因濕熱下注膀胱，氣化失司，故見尿頻、尿急、尿痛諸癥。《諸病源候論·淋病諸候》提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”[4]，反復(fù)尿路感染，多有過用清熱利水通淋藥物之嫌，日久則陰傷更重，而此時純投滋陰之品，又恐濕熱之邪膠著難化，唯有清熱利水通淋與益氣養(yǎng)陰二法同用，豬苓湯既能疏泄下焦之濕熱濁邪，又能滋陰潤燥，補益腎中真陰，正切合病機，清熱利濕的同時滋養(yǎng)腎陰，諸藥配合，則水濕去，邪熱清，陰血復(fù)，諸癥自解。方中豬苓能滲上焦之濕；茯苓味甘，主中焦之濕；澤瀉味咸，滲下焦之濕并泄熱；滑石能瀉中焦之熱；四藥皆滲利，又恐亡陰，故用阿膠為佐，全方清熱利水養(yǎng)陰，祛邪而不傷正，故收到較好療效。

[1]韋芳寧，勞力陶.楊霓芝教授治療老年尿路感染經(jīng)驗臨證拾零[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(1)：5-6.

[2]葉任高.尿路感染的診斷和治療[M].廣州：廣東科技出版社，1983：1.

[3] 清·周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：170.

[4]隋·巢元方.諸病源候論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：123-125.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）11-0170-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.074

2016-06-05

許陵冬（1968-），女，主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腎臟病臨床研究。