陳弘 綜述，唐文革，陳宗良，吳國輝審校

（重慶市疾病預(yù)防控制中心400042）

·綜述·

重慶市美沙酮維持治療工作評價(jià)與思考*

陳弘 綜述，唐文革，陳宗良，吳國輝△審校

（重慶市疾病預(yù)防控制中心400042）

美沙酮/治療應(yīng)用；海洛因依賴/藥物療法；病人依從；綜述

美沙酮維持治療［1］（methadone maintenance treatment，MMT）是國際公認(rèn)的治療海洛因成癮最有效的方法，可降低海洛因成癮者感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）風(fēng)險(xiǎn)，減少毒品用量，提高成癮者生存能力，恢復(fù)其社會和家庭功能。我國于2004年施行MMT，在全國多個(gè)省份開設(shè)了MMT門診。重慶市于2005年8月設(shè)立了第1家MMT門診，截至2015年12月底共開設(shè)38家MMT門診，累計(jì)治療24 911人，保持率為80.3%。MMT在重慶市禁吸戒毒和控制艾滋病流行方面效果明顯。本文對MMT工作進(jìn)行了評價(jià)和思考，提出改進(jìn)工作的措施，以期能對MMT工作深入開展具有借鑒意義。

1　MMT取得的成效

1.1擴(kuò)大了治療覆蓋范圍重慶市共有38個(gè)區(qū)縣（自治縣），是集大城市、大農(nóng)村、大庫區(qū)、大山區(qū)于一體的城市，邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布著數(shù)量不少的海洛因成癮者，公安機(jī)關(guān)登記在冊的海洛因成癮者有4萬多人，吸毒人員基數(shù)大而分散，要充分發(fā)揮MMT作用需盡可能將海洛因成癮者納入治療范圍，提高治療覆蓋面尤為重要。徐笑等［2］研究表明，擴(kuò)大覆蓋面是建立MMT長效機(jī)制的途徑之一。重慶市于2005年在渝中區(qū)建立了第1家MMT門診，至2015年12月底在30個(gè)區(qū)縣（自治縣）開設(shè)了38家MMT門診，建立了6個(gè)延伸服藥點(diǎn)，區(qū)域覆蓋率達(dá)78.9%，有效解決了治療覆蓋率不高的問題［3］。

1.2減少了海洛因等毒品的濫用海洛因成癮是一種反復(fù)發(fā)作的慢性大腦疾病，臨床表現(xiàn)為不可控制的、不顧后果的、強(qiáng)迫性的覓藥和用藥行為，并伴明顯行為、心理、個(gè)人功能、家庭功能和社會功能損害，以及違法犯罪、感染和傳播艾滋病等傳染性疾病等諸多方面的問題。長期濫用阿片類物質(zhì)可造成大腦功能與結(jié)構(gòu)、腦細(xì)胞形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)等一系列腦神經(jīng)生物學(xué)病理性改變。有研究表明，吸毒人員接受MMT后降低了對毒品的濫用［4］。從2005年起重慶市平均每天有6 000多人在全市38家MMT門診和6個(gè)延伸服藥點(diǎn)服用美沙酮口服液進(jìn)行治療。據(jù)公安禁毒部門權(quán)威統(tǒng)計(jì)，重慶地區(qū)海洛因成癮者每天1 g毒資消費(fèi)約為480元，10年間在MMT門診累計(jì)達(dá)9.2億毫升的服藥劑量，按照60 mL服藥劑量對應(yīng)1 g海洛因使用量，可推算出累計(jì)減少海洛因用量15噸（數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心-艾滋病防治綜合信息系統(tǒng)）。陳菲等［5］對重慶市渝北區(qū)MMT門診進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果說明，79.7%患者有注射吸毒行為，干預(yù)后（干預(yù)組）1個(gè)月內(nèi)患者注射吸毒次數(shù)從85.04次下降為10.72次。

1.3降低了因靜脈注射傳播HIV風(fēng)險(xiǎn)注射吸毒人群是感染HIV的主要人群，采用MMT是避免其共用針具注射海洛因等毒品而感染HIV的主要干預(yù)措施，也是減少艾滋病在吸毒人群中傳播的主要措施之一。重慶市于2005年開展MMT后接受治療患者單純注射吸毒方式百分比由2006年的78.2%下降為2015年的3.8%，受治人群中因靜脈注射海洛因感染HIV概率大幅降低，2008年對接受MMT的4 388人進(jìn)行HIV檢測，查出113人為HIV陽性，感染率為2.6%；2014年對10 027人進(jìn)行HIV檢測，查出64人為HIV陽性，感染率為0.6%（數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心-艾滋病防治綜合信息系統(tǒng)），遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)［6］報(bào)道的全國HIV感染率（3.6%）。事實(shí)證明，MMT是阻止吸毒人群感染和傳播艾滋病的有效措施［7］。

1.4綜合干預(yù)手段恢復(fù)了吸毒者社會和家庭功能采用綜合干預(yù)手段結(jié)合個(gè)性化醫(yī)治方案能極大恢復(fù)吸毒者社會和家庭功能，羅莉等［8］研究表明，應(yīng)用綜合干預(yù)，特別是心理干預(yù)手段能在很大層面上改善接受治療的吸毒者對海洛因的軀體和精神依賴。重慶市2014年采用“MMT患者一般情況調(diào)查表”進(jìn)行基線和隨訪調(diào)查結(jié)果表明，堅(jiān)持治療1年的患者，連續(xù)不間斷服藥時(shí)間3個(gè)月以上，絕大多數(shù)患者均有較穩(wěn)定的職業(yè)，就業(yè)率為74.6%。治療后6個(gè)月內(nèi)與毒友關(guān)系聯(lián)系百分比明顯下降，由治療前的73.2%降至治療后的28.3%，身體功能和社會交往功能得到提升［9］。重慶市在38家MMT門診中設(shè)立了專門的心理干預(yù)室，配置專業(yè)心理咨詢醫(yī)生，采取小組活動、自愿咨詢檢測、發(fā)放安全套、發(fā)展同伴宣傳員、就診轉(zhuǎn)介等措施豐富了治療手段，對吸毒者社會和家庭功能的恢復(fù)起到了積極作用［10-11］。陳菲等［12］對重慶市渝北區(qū)MMT門診吸毒者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表明，規(guī)范開展干預(yù)和心理輔導(dǎo)，根據(jù)目標(biāo)人群的需求提供醫(yī)療救治，組織開展患者、家屬的各種干預(yù)活動，樹立其生活信心，建立良好的信任關(guān)系，提高治療依從性，減少偷吸毒品行為，可提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)了目標(biāo)人群回歸家庭和社會。

1.5減少了違法犯罪的發(fā)生2015年3月對重慶市渝北區(qū)、巴南區(qū)、江北區(qū)3家MMT門診368例受治者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)合公安禁毒部門的核實(shí)，治療后6個(gè)月內(nèi)當(dāng)?shù)剡`法犯罪刑事案件（如偷盜、搶劫、販賣毒品、賣淫等）由治療前的65.2%降至15.7%。全面地了解和掌握吸毒高危人群及家庭情況，通過發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)介、觀察、督促、關(guān)懷、幫教、回歸管理，發(fā)現(xiàn)新的吸毒者、轉(zhuǎn)介到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療或轉(zhuǎn)送公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制戒毒，證明了MMT能有效減少由于吸食和注射海洛因而引發(fā)的社會犯罪。以社區(qū)作為“禁毒防艾”平臺，有效整合衛(wèi)生、公安、社區(qū)等多部門優(yōu)勢資源，在社區(qū)戒毒/康復(fù)、MMT和強(qiáng)制戒毒機(jī)構(gòu)之間開展各種工作銜接和轉(zhuǎn)介機(jī)制，共同促進(jìn)吸毒人員參與MMT，遏制艾滋病經(jīng)吸毒的蔓延勢頭，可幫助與促進(jìn)吸毒人員回歸社會。

2　MMT面臨的難題

2.1治療人數(shù)面臨增長放緩的局面MMT在治人數(shù)由2008年的7 000人增長至2013年的15 000人，從2014年起呈逐年下降趨勢。重慶市公安禁毒部門的權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，濫用海洛因者在整個(gè)吸毒人群中占46.0%（數(shù)據(jù)來源于公安部吸毒人員動態(tài)管控系統(tǒng)）。由于MMT只能針對濫用海洛因的吸毒人員，而吸毒人群的構(gòu)成、吸毒方式的改變、阿片類成癮者絕對數(shù)量增長緩慢，從總體上制約了MMT門診收治人數(shù)的進(jìn)一步增長。從全國范圍看，根據(jù)中國國家禁毒委員會發(fā)布的《2014年中國毒品形勢報(bào)告》：“在2014年新發(fā)現(xiàn)的48萬名吸毒人員中濫用海洛因等阿片類人員占19.7%。全國濫用海洛因人員占在冊吸毒人員總數(shù)的比例逐年減少，分別為2010年占69.0%、2011年占64.5%、2012年占59.3%、2013年占53.6%、2014年占49.3%，截至2014年底，國內(nèi)登記在冊濫用合成毒品人員數(shù)量達(dá)145.9萬，超過傳統(tǒng)海洛因毒品登記人數(shù)，這一數(shù)據(jù)是2008年同期的6.5倍，年均增長速度超過40.0%?！保?3］從MMT門診管理角度分析，導(dǎo)致濫用海洛因治療人數(shù)下滑的主要原因：（1）禁毒力度加強(qiáng)，操守不好的患者被強(qiáng)制勞教，很多偶爾偷吸的患者被抓，并強(qiáng)制戒毒；（2）治療患者到外地打工不能堅(jiān)持服藥，轉(zhuǎn)出市外就診人數(shù)較多；（3）由于更換醫(yī)生導(dǎo)致醫(yī)生對患者的后期干預(yù)降低，致使患者偷吸率上升，很多患者只是為了留在MMT門診不被出組，1個(gè)月只服幾次藥，最終形成更為嚴(yán)重的惡性循環(huán)；（4）有的患者經(jīng)多年維持治療，對擺脫每天服用美沙酮帶來的疲繁和不便的愿望愈加強(qiáng)烈，想盡辦法減量停藥，也是導(dǎo)致治療人數(shù)下降的原因之一。海洛因成癮者對MMT的印象、治療的依賴性［14］、復(fù)吸和脫失［15］、治療的便捷性［16］、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力問題、社會家庭功能缺失、公安司法機(jī)關(guān)的監(jiān)控和打擊［17］等均有可能成為治療人數(shù)增長受限的負(fù)面因素。

2.2治療脫失率增高，依從性下降海洛因成癮依賴是一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，只要患者一接觸到有毒品的環(huán)境就會喪失抵抗力，較容易復(fù)吸。由于美沙酮在滿足吸毒者生理、精神需求上是無法與海洛因相比的，其生活圈中大多數(shù)為吸毒人員，所以，僅靠吸毒者自覺、長期甚至終身服用美沙酮是很困難的。許多治療者入組時(shí)打算幾個(gè)星期就將毒癮戒掉，也有些人沒有戒毒治療的主觀動機(jī)，不愿意參加治療，來入組完全是為了應(yīng)付公安部門，以參加美沙酮治療的名義逃避強(qiáng)制戒毒，這些人配合性極差，很容易脫失［18］。重慶市永川區(qū)MMT門診2013～2014年海洛因成癮者在治692人，脫失131人，脫失率為18.9%；重慶市長壽區(qū)MMT門診2014年收治232人，脫失62人，脫失率為26.7%。治療者脫失率高還與MMT門診綜合性管理水平密切相關(guān)［19］。

2.3MMT門診的收益成本比例不合理而阻礙了門診工作的開展MMT是一項(xiàng)強(qiáng)調(diào)社會效益的工作，目前MMT門診的收入主要來源于服藥收費(fèi)、檢查（檢驗(yàn)）費(fèi)用，但許多MMT門診處于入不敷出的狀態(tài)，MMT門診多采用自有房屋，甚至租房開展工作，租房費(fèi)用由承辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)［20］。MMT門診收入來源主要依靠服藥人員每人每天繳納10元服藥費(fèi)用維持。2014年MMT門診運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用專項(xiàng)調(diào)查（以服藥人數(shù)150人及以上和150人以下對MMT門診進(jìn)行劃分）結(jié)果顯示，服藥人數(shù)在150人及以上的MMT門診基本能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，服藥人數(shù)150人以下的MMT門診處于虧損，占60.0%［21］。由于沒有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，大部分MMT門診運(yùn)行處于虧損狀態(tài)。現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是以經(jīng)濟(jì)效益為中心的體制，直接影響承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對MMT門診的投入，同時(shí)根據(jù)國家《開展社區(qū)藥物維持治療工作基本條件》的基本要求，每家MMT機(jī)構(gòu)必須配置8名以上MMT專職工作人員，大部分MMT門診由于服藥人員多，工作量較大，配置的工作人員在10名以上，工作人員的工作報(bào)酬主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，使得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)，欠缺進(jìn)一步搞好MMT工作的動力。

3　提高M(jìn)MT工作管理水平和服務(wù)能力的舉措

3.1加強(qiáng)MMT門診管理、多部門協(xié)調(diào)能力可有效阻止治療人數(shù)下滑重慶市MMT工作進(jìn)入常態(tài)化后出現(xiàn)了MMT發(fā)展不平衡和不協(xié)調(diào)的矛盾。強(qiáng)化MMT門診管理制度，著重解決患者轉(zhuǎn)診和服藥不規(guī)范問題，必須加強(qiáng)對治療患者的心理干預(yù)，對患者進(jìn)行行為矯正，適時(shí)調(diào)整治療劑量；強(qiáng)化與公安部門溝通和協(xié)調(diào)，營造穩(wěn)定、安全的治療環(huán)境，解決強(qiáng)制戒毒與MMT的矛盾，與社區(qū)等基層部門進(jìn)行銜接，解除患者的治療顧慮。作為MMT工作的管理層應(yīng)深入到治療人數(shù)下降較多的地區(qū)或門診，聽取情況匯報(bào)，查找原因，一時(shí)不能解決的，進(jìn)行工作布置和組織協(xié)調(diào)，以提高保持率。改革MMT門診激勵機(jī)制，提高工作人員積極性，保持良好的醫(yī)患關(guān)系，以便及時(shí)獲得MMT門診、家庭支持和幫助的患者能更長時(shí)間地保持在治療中。

3.2提高M(jìn)MT門診綜合干預(yù)能力可降低脫失率實(shí)踐證明，MMT門診醫(yī)生的業(yè)務(wù)管理水平、個(gè)性化治療患者的療效、用藥劑量具有針對性、醫(yī)務(wù)人員對受治人員進(jìn)行心理干預(yù)均能有效提高患者治療依從性［22］。在MMT門診中利用激勵機(jī)制和人文關(guān)懷手段，采取醫(yī)務(wù)人員、在服人員家屬和MMT相結(jié)合的綜合干預(yù)措施，補(bǔ)充單一醫(yī)學(xué)治療的不足［23］。有研究發(fā)現(xiàn)，接受MMT門診綜合干預(yù)服務(wù)的治療人員不僅提高了維持率，降低了脫失率，對患者心理狀況、家庭社會支持、經(jīng)濟(jì)狀況、滿意度均顯著提高。掌握患者在MMT門診的治療情況，將服務(wù)延伸到患者家中，實(shí)現(xiàn)這些綜合性措施可更大限度地降低患者脫失率。

3.3在MMT門診實(shí)行激勵減免機(jī)制有助于治療的可及性在MMT門診患者中開展激勵機(jī)制能改變患者的認(rèn)知和行為，提高患者治療依從性。在激勵機(jī)制中尿檢陰性可獲減免服藥，也可減少偷吸情況的發(fā)生。目前，MMT門診實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［10元/（人·天）］，部分減免患者美沙酮治療費(fèi)用將大大提高患者治療的可及性，讓更多患者參與治療并保留下來。同時(shí)為解決MMT門診工作人員風(fēng)險(xiǎn)高、壓力大、認(rèn)可度低、收人未得到體現(xiàn)、個(gè)別工作人員認(rèn)為長期下去專業(yè)技能會荒廢而不愿長期從事MMT門診工作等難題，激勵機(jī)制必須兼顧醫(yī)務(wù)人員和患者兩方面。重慶市積極爭取財(cái)政補(bǔ)助MMT門診，在實(shí)施激勵減免的政策中財(cái)政經(jīng)費(fèi)分兩部分發(fā)放：一部分為MMT門診建設(shè)經(jīng)費(fèi)，每年根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，用于MMT門診的后續(xù)發(fā)展；一部分用于長期堅(jiān)持患者的費(fèi)用減免。以下是MMT需要長期堅(jiān)持的工作措施：（1）提倡合理和適當(dāng)?shù)腗MT門診費(fèi)用減免，采用以獎代免的辦法，對特別困難的人群實(shí)施減免；（2）加大對目前運(yùn)行的MMT門診建設(shè)的投入和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助；（3）加大流動MMT門診，延伸服藥點(diǎn)的經(jīng)費(fèi)投入。

綜上所述，重慶市開展MMT 10年來，在“禁毒防艾”、維護(hù)社會穩(wěn)定方面取得了明顯實(shí)效，但也面臨嚴(yán)峻的問題和挑戰(zhàn)。特別需要破解治療人數(shù)增長放緩、提升綜合性干預(yù)水平、提高吸毒者治療依從性和發(fā)揮激勵減免機(jī)制作用等方面的難題，從而最大限度地保持MMT的長期性和穩(wěn)定性。

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A

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（2016-02-26）