伏添　童智慧　王學(xué)莉

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎早期重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病房（ICU）綜合救治的方法與療效。方法 80例重癥急性胰腺炎患者， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各40例。對(duì)照組給予重癥急性胰腺炎ICU常規(guī)治療， 觀察組在常規(guī)重癥急性胰腺炎ICU治療的基礎(chǔ)之上， 采取綜合治療手段。比較兩組患者癥狀緩解時(shí)間、生命體征穩(wěn)定時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及ICU住院天數(shù)。結(jié)果 觀察組的癥狀緩解時(shí)間、生命體征穩(wěn)定時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及ICU住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組， 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)過綜合救治的方法， 重癥急性胰腺炎患者的治療效果得到了有效的提高， 促進(jìn)了患者的康復(fù)， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病房；綜合救治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.003

Early comprehensive treatment in ICU for severe acute pancreatitis FU Tian， TONG Zhi-hui， WANG Xue-li. Hanzhong City 3201 Hospital， Hanzhong 723000， China

【Abstract】 Objective To investigate method and curative effect of early comprehensive treatment in intensive care unit （ICU） for severe acute pancreatitis. Methods A total of 80 patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group received conventional treatment in ICU for severe acute pancreatitis， and the observation group received additional comprehensive treatment measures to conventional treatment. Comparisons were made on symptom relief time， stable vital signs time， intestinal function recovery time and ICU stay time between the two groups. Results The observation group had all better symptom relief time， stable vital signs time， intestinal function recovery time and ICU stay time than the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of comprehensive treatment measure provides effective improvement in curative effect for severe acute pancreatitis patients， and this method accelerate their rehabilitation. It is worth clinical application.

【Key words】 Severe acute pancreatitis； Intensive care unit； Comprehensive treatment

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis ， SAP）是常見的危重急腹癥之一， 屬于消化內(nèi)科疾病， 發(fā)病病因復(fù)雜， 起病急、并發(fā)癥多， 死亡率高， 尤其是ICU的患者[1]。臨床上會(huì)出現(xiàn)胰酶激活， 使得胰腺周圍發(fā)生炎癥， 甚至導(dǎo)致其他器官功能改變， 嚴(yán)重威脅了患者的生命健康[2]。在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域， 炎癥反應(yīng)以及相關(guān)感染方面的研究已經(jīng)逐步的深化， 對(duì)于重癥急性胰腺炎的臨床治療也已經(jīng)有了非常多的研究， 取得了豐碩的研究成果， 其中非常重要的就是重癥急性胰腺炎的ICU治療[3]。在臨床治療上， 由于重癥急性胰腺炎的胰腺間質(zhì)炎癥的程度不同， 因此存在不同的癥狀， 并且臨床病癥比較嚴(yán)重， 采用常規(guī)的治療手段是很難治愈的[4]。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)生的相關(guān)研究， 對(duì)重癥急性胰腺炎進(jìn)行針對(duì)性的綜合治療， 能夠取得較好的效果。近年來， 綜合治療方法已經(jīng)得到了廣泛的臨床應(yīng)用， 并且早期ICU重癥急性胰腺炎的治療成功率也有所提高， 本院ICU采用綜合救治方法對(duì)重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療， 取得了較好的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇漢中市3201醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科和南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科2011年9月～2014年9月ICU收治的重癥急性胰腺炎患者80例， 其中男46例， 女34例， 年齡23～68歲， 平均年齡（42.3±11.5）歲。其中， 膽源性胰腺炎42例， 酒精性胰腺炎15例， 高脂血癥性胰腺炎16例， 特發(fā)性胰腺炎7例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：符合中國(guó)急性胰腺炎診療指南（草案）關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且經(jīng)過生化檢查和CT診斷證實(shí)的患者。80例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各40例。兩組患者在性別、年齡、病情以及相關(guān)合并癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對(duì)照組給予重癥急性胰腺炎ICU常規(guī)治療。包括：對(duì)患者的生命體征變化進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)控， 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶含量等各項(xiàng)指標(biāo)。給予禁食、胃腸減壓， 采用抑酸抑酶藥物， 并進(jìn)行限制性補(bǔ)液。應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗炎抗感染治療， 使用鎮(zhèn)痛藥物緩解痙攣和疼痛， 并針對(duì)病癥進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療。

觀察組在常規(guī)重癥急性胰腺炎ICU治療的基礎(chǔ)之上， 結(jié)合患者的具體情況， 對(duì)患者采用血液凈化、人工呼吸機(jī)輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、急診床旁手術(shù)等綜合的治療手段。①所有的患者進(jìn)行血液凈化， 采用連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)對(duì)血液進(jìn)行凈化， 如果腹部癥狀緩解不明顯， 則進(jìn)行二次血液凈化。②結(jié)合患者的并發(fā)癥情況， 有膽總管結(jié)石梗阻的患者， 可采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+膽總管切開取石并放置鼻膽管引流；有并發(fā)腹腔間隔綜合征的患者， 可進(jìn)行血液凈化或開腹減壓引流手術(shù)；有嚴(yán)重的腹水患者， 給予穿刺引流和腹腔灌洗。③對(duì)所有患者進(jìn)行人工呼吸機(jī)輔助通氣， 糾正患者的低氧血癥。④在患者的腸功能恢復(fù)前， 酌情選擇進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)， 在腸胃功能恢復(fù)后及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者癥狀緩解時(shí)間、生命體征穩(wěn)定時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及ICU住院天數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的癥狀緩解時(shí)間、生命體征穩(wěn)定時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及ICU住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組， 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

重癥急性胰腺炎的發(fā)病主要是胰腺炎癥引起的， 通常伴有并發(fā)癥， 并且復(fù)雜兇險(xiǎn)， 死亡率高。有研究表示， 重癥急性胰腺炎患者中有10%～20%的可能會(huì)出現(xiàn)胰腺或者周邊組織的病灶壞死， 對(duì)于其他的器官造成損害[5]。重癥急性胰腺炎患者的發(fā)病誘因有膽管病史或者是飲酒史， 這是因?yàn)槟懝芗膊】赡茉斐赡懝艿哪┒俗枞?。膽管末端的阻梗?huì)造成膽管內(nèi)部的壓力增強(qiáng)， 膽汁容易逆流進(jìn)入胰管， 使得胰管和腺泡受到擠壓造成破裂， 使得胰液流出， 在與組織接觸的過程中促使胰蛋白酶和胰脂酶被激活， 容易發(fā)生胰腺炎， 當(dāng)發(fā)生胰腺出血或者壞死則會(huì)造成重癥胰腺炎。

對(duì)于重癥急性胰腺炎的治療早期遵循“早期治療、擴(kuò)大手術(shù)”的原則， 近年來關(guān)注患者的個(gè)性化治療方案更加注重“手術(shù)治療”與“非手術(shù)”治療的并存， 并且還有研究者提出了根據(jù)病程的分期來確定治療方案， 目前已經(jīng)形成了多種方式相結(jié)合的綜合治療方法。在重癥急性胰腺炎的早期， 由于可能會(huì)出現(xiàn)腹腔間隔綜合征， 因此針對(duì)早期重癥急性胰腺炎的治療目標(biāo)是控制炎癥的進(jìn)一步反應(yīng)， 其主要的治療部分是進(jìn)入ICU觀察， 采用ICU專業(yè)的生命自持設(shè)備進(jìn)行體液復(fù)蘇， 并且對(duì)生命體征和代謝變化進(jìn)行實(shí)時(shí)的觀察， 并且及時(shí)的采取干預(yù)措施， 對(duì)癥治療并嚴(yán)格控制并發(fā)癥。在針對(duì)重癥急性胰腺炎的ICU治療中， 應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同患者的具體癥狀來進(jìn)行綜合的治療。常用的綜合治療方法有營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化、人工呼吸機(jī)輔助通氣、手術(shù)引流等[6]。

針對(duì)胰腺及其周圍組織的感染文體， 需要采用抗生素藥物來對(duì)感染進(jìn)行干預(yù)。有關(guān)研究表明， 有80%的重癥急性胰腺炎患者死亡是由于繼發(fā)感染造成的， 因此， 需要對(duì)重癥急性胰腺炎使用預(yù)防性的抗生素， 來降低和控制胰腺外周的感染， 降低患者可能發(fā)生并發(fā)癥的幾率。重癥急性胰腺炎的起因是化學(xué)炎癥， 并且大部分與膽道的疾病是相關(guān)的， 并且可能會(huì)產(chǎn)生逆行感染， 使得細(xì)胞免疫功能減退， 細(xì)菌以及毒素穿過腸黏膜進(jìn)入到腸系膜淋巴結(jié)、腹腔， 使得胰腺被再次感染。需要選擇針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌敏感且能透過血胰屏障的藥物來進(jìn)行感染的防治， 采用的藥物包括：三代以上頭孢類或喹諾酮類藥物合并甲硝唑或替硝唑藥物。

重癥急性胰腺炎整個(gè)的發(fā)病過程始終處于一個(gè)高度代謝和分解的狀態(tài)， 機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝將不斷增加， 出現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)， 一旦營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏則會(huì)很容易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良， 使得免疫功能被損害， 最終面臨多臟器功能衰竭和膿毒癥的危險(xiǎn)， 導(dǎo)致病殘率和死亡率升高。在ICU早期治療中應(yīng)在腸胃功能恢復(fù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 不會(huì)加劇胰腺的損傷， 同時(shí)具有很好耐受性， 有助于預(yù)防腸道菌群的移位。重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體方法是在內(nèi)鏡或者是X線的指導(dǎo)下， 在Treitz韌帶下方放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管， 先灌注生理鹽水、甘露醇等達(dá)到促進(jìn)腸蠕動(dòng)的目的， 然后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的灌注， 并且應(yīng)當(dāng)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注的速度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方方面應(yīng)當(dāng)遵循先灌注預(yù)消化配方， 然后再灌注標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方的原則， 逐步進(jìn)行提升。

對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行血液透析， 能夠?qū)ρ褐械挠泻ρ装Y介質(zhì)進(jìn)行清除， 并且減少或者是延遲全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）內(nèi)部細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)， 阻滯SIRS內(nèi)部炎癥的進(jìn)一步發(fā)展， 并且還能夠?qū)M織氧利用度進(jìn)行有效的改善， 使得有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）現(xiàn)象患者的癥狀減輕， 維持內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定， 糾正酸中毒防止對(duì)其他器官造成功能性損害。

重癥急性胰腺炎患者由于多種因素促使肺部循環(huán)發(fā)生障礙， 會(huì)引發(fā)ARDS。其發(fā)病機(jī)制是由于胰酶會(huì)大量的進(jìn)入到血液中去， 從而使得血管功能損壞、紊亂， 體液進(jìn)入到了第三間隙容易引發(fā)低血容量性的休克以及肺灌注不足， 胰酶會(huì)激活凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽等多個(gè)系統(tǒng)， 使得形成腦血栓， 促進(jìn)組胺以及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)的釋放， 從而導(dǎo)致肺部血管收縮。同時(shí)白細(xì)胞聚集， 氧自由基釋放， 也會(huì)造成組織損傷。這些因素的共同作用使得肺灌注失常、肺血管壁被破壞， 肺部?jī)?nèi)膜損傷、通透性增加， 肺表面的活性物質(zhì)降低， 使得出現(xiàn)肺間質(zhì)以及肺泡水腫， 出現(xiàn)肺出血、肺不張， 以及肺部透明膜等急性呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)。通過人工呼吸機(jī)輔助通氣， 能夠避免患者在進(jìn)行胰酶加重的情況下出現(xiàn)的肺出血、肺不張等并發(fā)癥。

ICU對(duì)于患者病灶和全身情況進(jìn)行觀察， 從而獲取病情的可靠數(shù)據(jù)， 對(duì)于前者的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和治療， 降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 并注重對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)的調(diào)整， 為手術(shù)與治療創(chuàng)造有利條件， 同時(shí)也能夠?yàn)轭A(yù)后創(chuàng)造積極環(huán)境。因此， 有效的ICU綜合治療對(duì)于提高患者治愈率是非常重要的。本研究通過運(yùn)用綜合救治方法， 觀察組的癥狀緩解時(shí)間、生命體征穩(wěn)定時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及ICU住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 經(jīng)過綜合救治的方法， 重癥急性胰腺炎患者的治療效果得到了有效的提高， 促進(jìn)了患者的康復(fù)， 值得臨床應(yīng)用。

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[收稿日期：2015-10-08]