王耀東　侯森　時(shí)永　崔虎嘯　王昆卉

【摘要】 目的 探討肝左葉切除手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 34例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 均采用肝左葉切除手術(shù)進(jìn)行治療， 觀察其臨床治療效果。結(jié)果 34例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)均順利完成， 其中出現(xiàn)并發(fā)癥7例， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%， 隨訪1～2年患者治療評價(jià)為優(yōu)良30例（88.24%）。結(jié)論 在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)采用肝左葉切除手術(shù)治療療效確切， 值得推薦。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝左葉切除手術(shù)；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.024

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的類型之一， 其病灶部位主要在肝管匯合部以上分支膽管內(nèi)的結(jié)石， 其能夠單獨(dú)存在， 亦可以和肝外膽管結(jié)石并存， 由于在進(jìn)展的過程中會導(dǎo)致局部組織感染， 從而導(dǎo)致膽管狹窄使得結(jié)石能夠自行排出， 造成病情遷延不愈的情況， 該種疾病的主要特點(diǎn)為病情復(fù)雜、治療難度大、容易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)[1]。本院在治療該種疾病時(shí)主要采用肝左葉切除手術(shù)進(jìn)行治療， 現(xiàn)就將該種治療方式的效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次的試驗(yàn)對象是本院2010年8月～2014年8月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者34例， 其中男10例， 女24例， 患者年齡39～52歲， 平均年齡（47.3±2.5）歲， 病程1～4年， 平均病程（2.3±1.4）年；經(jīng)B超、CT掃描和MRI造影診斷技術(shù)進(jìn)行確診， 其中合并右肝管結(jié)石患者8例、合并膽總管結(jié)石患者15例。

1. 2 手術(shù)方法 試驗(yàn)中采用肝左葉切除手術(shù)+膽總管T管引流術(shù)治療的患者13例， 即患者取平臥位行持續(xù)硬脊膜外麻醉方式， 首先將肝圓韌帶進(jìn)行分離切斷處理， 在距離鐮狀韌左側(cè)位置約1.5 cm處切開肝包膜， 結(jié)扎切線的血管和膽管從肝左縱溝左側(cè)向肝組織深部分離， 即可見到由門靜脈矢狀部分出的幾支靜脈和在其上方走行的擴(kuò)大、增厚、內(nèi)含結(jié)石的左外葉肝管的上段支與下段支以及其伴行的肝動脈支；鉗夾、切斷門靜脈支和肝動脈支， 并予結(jié)扎或縫扎， 對含有結(jié)石的肝管再將其切斷；向冠狀韌帶起始處分離肝組織， 可見到肝左靜脈， 將其鉗夾切斷后妥為結(jié)扎， 再鉗夾并切斷左上緣的肝組織， 在膽總管放置T型管進(jìn)行引流處理， 手術(shù)完畢。

1. 3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者經(jīng)治療結(jié)石沒有殘留， 各種臨床癥狀完全消失， 沒有出現(xiàn)感染等并發(fā)癥情況；良：患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯得到改善， 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有少量結(jié)石殘留的情況， 有輕微的并發(fā)癥情況；差：經(jīng)治療后患者的臨床癥狀沒有得到改善， 病情甚至有加重的趨勢。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 本組患者均順利完成肝左葉切除手術(shù)， 隨訪1～2年， 術(shù)中和術(shù)后沒有出現(xiàn)死亡的情況， 術(shù)后使用MRI檢查和CT掃描顯示其中4例患者有結(jié)石殘留的情況， 殘留率為11.76%；療效為優(yōu)27例， 良3例， 優(yōu)良率為88.24%。

2. 2 并發(fā)癥情況 本組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例， 其中肺部感染3例， 膽瘺2例， 傷口感染2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石中最為常見的類型之一， 國內(nèi)的臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石占據(jù)膽結(jié)石的比例約為16%[2]， 20世紀(jì)90年代國內(nèi)的著名醫(yī)學(xué)專家首次提出使用部分肝組織切除手術(shù)進(jìn)行治療肝內(nèi)膽管結(jié)石， 隨著近20年的發(fā)展該種手術(shù)方式愈發(fā)成熟， 甚至成為了治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方案。

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則是清除結(jié)石組織、解除梗阻狀況， 再完成通暢引流等， 大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的病程較長， 在病情不斷的進(jìn)展過程中病灶組織發(fā)生炎性反應(yīng)， 逐漸發(fā)生纖維化和萎縮， 使得膽管結(jié)石端發(fā)生狹窄的情況， 所以可能會對結(jié)石的清除治療帶來不便[3]。本研究手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)集中在三個(gè)方面：①操作相對比較簡單且不會對患者肝功能造成嚴(yán)重的影響；②能夠?qū)⒒颊叩睦w維化、萎縮性組織進(jìn)行清除；③能夠有效解決彈道狹窄的問題。雖然目前臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)是肝左葉切除手術(shù)， 但是在具體的操作過程中仍然存在很大問題， 可以總結(jié)為兩大問題：①該種切除手術(shù)無法將肝右側(cè)的結(jié)實(shí)進(jìn)行清除， 因此對于在肝臟雙邊都存在結(jié)石的患者會增強(qiáng)治療難度[4]；②在切除過程中無法將隱形病變組織進(jìn)行切除處理， 比如在合并左肝內(nèi)葉膽管結(jié)石的患者， 在行肝左葉切除治療之后還應(yīng)該將膽總管進(jìn)行擴(kuò)充處理， 然后清除結(jié)石組織， 這種方法的弊端是始終不能徹底清除膽總管內(nèi)部的結(jié)石組織， 導(dǎo)致的最終結(jié)果為結(jié)石殘留[5-7]。本次實(shí)驗(yàn)中患者沒有出現(xiàn)肝右側(cè)結(jié)石和合并左肝內(nèi)葉結(jié)石， 全部經(jīng)肝左葉切除手術(shù)治療后， 患者治療的優(yōu)良率為88.24%， 并發(fā)癥類型主要為膽瘺、肺部感染和傷口感染等情況， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%。

綜上所述， 肝內(nèi)膽總管結(jié)石會導(dǎo)致肝組織發(fā)生纖維化和萎縮的情況， 加上病程較長而出現(xiàn)炎性組織以及粘連的情況， 采用肝左葉切除手術(shù)能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整， 治療效果顯著， 值得臨床上推廣使用。

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[收稿日期：2015-08-26]