張慶英

十八屆五中全會決定全面放開二胎政策，讓具有二胎生育要求的70后及部分80后的媽媽們成為了高齡孕婦。備孕年齡越高，各種生育風險也隨之增加，因此更加凸顯了高齡婦女孕前及孕期管理的重要性。

二胎媽媽在孕期的不同時段，除常規(guī)必要的檢查外，還有一些特別加強的檢查指標，或需要縮短檢查的時間間隔。

首次產(chǎn)檢 （妊娠孕6～13+6周）

在此期間，二胎媽媽要對流產(chǎn)有科學的認識并掌握預防措施；得到營養(yǎng)和生活方式的指導，避免接觸有毒有害物質(zhì)，最好不養(yǎng)寵物；慎用藥物，必要時可接種破傷風或流感疫苗；改變不良生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等），避免高強度工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力；保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。同時，繼續(xù)補充葉酸0.4～0.8毫克/天至孕3個月，有條件者可服用含葉酸的復合維生素，可使早產(chǎn)、胎兒生長受限（FGR）、胎膜早破的發(fā)生率下降。

必查項目 ①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③血型（ABO和Rh）；④肝功能、腎功能；⑤空腹血糖；⑥乙肝表面抗原（HBsAg）；⑦梅毒螺旋體、 HIV篩查（注：孕前6個月已查的項目可以不重復檢查）。

備查項目 ①丙型肝炎病毒（HCV）篩查；②抗D滴度檢查（Rh陰性者）；③地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）；④甲狀腺功能檢測。⑤血清鐵蛋白（血紅蛋白<105克/升者）；⑥結(jié)核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）；⑦宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者）；⑧宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）；⑨細菌性陰道病（BV）的檢測（早產(chǎn)史者）；⑩早孕期行超聲檢查；[11]早孕期母體血清學篩查，高危者可考慮絨毛活檢或聯(lián)合孕中期血清學篩查結(jié)果再決定羊膜腔穿刺檢查。

在妊娠11～13+6（13周加6天）周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（NT）并核定孕周。雙胎應確定絨毛膜性。所有的孕婦都應按超聲測量的數(shù)據(jù)核對孕周。上一胎剖宮產(chǎn)的孕婦，要排除寶寶種植在子宮的疤痕上。

甲狀腺功能篩查孕前就應該做，如果異?？梢赃M行早期干預。但要注意試劑以及實驗室標準問題，每個實驗室應該建立一個非常嚴格的標準，避免過度診斷與過度治療。

第二次產(chǎn)檢（妊娠14～19+6周）

此期間依舊要重視學習流產(chǎn)及其預防的知識；了解妊娠生理知識；得到孕期營養(yǎng)和生活方式的指導；科學認識中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查。補鈣、補鐵應該從中孕期開始。若血紅蛋白<105克/升，血清鐵蛋白<12微克/升，需補充元素鐵60～100毫克/天。補充鈣劑，600毫克/天是基本量，可以適當增加。無必查項目。

備查項目 ①唐氏篩查，胎兒非整倍體中孕期母體血清學篩查（妊娠15～20周）；②羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型（妊娠16～21周；預產(chǎn)期時孕婦年齡≥35歲或高危人群）；③無創(chuàng)產(chǎn)前檢查（NIPT）的時間為妊娠12～26周。

第三次產(chǎn)檢（妊娠24～28周）

妊娠18～24周需進行最重要的一次產(chǎn)前檢查。二胎媽媽不僅要對早產(chǎn)有科學的認識并學習預防措施，還要認識到妊娠期糖尿?。℅DM）篩查的意義。

必查項目 妊娠期糖尿病篩查，直接行75克葡萄糖末梢血糖耐量試驗（75gOGTT），其正常上限為空腹血糖5.1 毫摩爾/升，餐后1小時血糖10.0 毫摩爾/升，餐后2小時血糖8.5毫摩爾/升。

備查項目 抗D滴度檢查（Rh陰性者）。

第四次產(chǎn)檢（妊娠30～32周）

必查項目 血常規(guī)、尿常規(guī)、超聲檢查（胎兒生長、羊水量、胎位、胎盤），警惕胎兒生長受限。

備查項目 超聲測量宮頸長度（適合早產(chǎn)高危者）。

第五次產(chǎn)檢（妊娠32～36周）

必查項目 尿常規(guī)。

備查項目 ①妊娠35～37周B族鏈球菌（GBS）篩查（具有高危因素的孕婦，如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取肛周與陰道下1/3的分泌物培養(yǎng)；②妊娠32～34周肝功能、血清膽汁酸檢測（高發(fā)病率地區(qū)疑似妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征的孕婦）；③胎心監(jiān)護無刺激試驗（NST）檢查（妊娠34周開始，高危孕婦）；④心電圖復查（高危孕婦）。

第六次產(chǎn)檢（妊娠37～41周）

了解分娩的相關知識，如臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛；獲得新生兒免疫接種指導；獲得產(chǎn)褥期指導。進行胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護。當妊娠≥41周時住院并引產(chǎn)。

必查項目 ①宮頸檢查，宮頸成熟度（Bishop）評分；②超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍血流（S/D值）等；③胎心監(jiān)護無刺激試驗檢查（每周一次）。無備查項目。

常規(guī)保健 ①詢問胎動、宮縮、見紅等。②體格檢查：血壓、體重，評估體重增長是否合理。宮底高度和腹圍，評估胎兒體重增長是否合理。查胎心率、胎位。

孕期重要的體檢項目

超聲檢查 超聲檢查不僅可以查出胎兒大小、與孕周是否相符、羊水、胎盤等情況，在排查胎兒畸形方面也是功不可沒的。超聲篩查的最佳時間：建議第一次超聲檢查最好在妊娠6～8周；第二次超聲檢查在11～13+6周（NT<2.5mm）；第三次超聲檢查在18～24周，此時也是排除胎兒結(jié)構(gòu)明顯畸形的較佳時期；第四次超聲檢查在30～34周；第五次超聲檢查在32～36周及分娩前。

無創(chuàng)DNA篩查 對于35歲以上的高齡孕婦，可以直接行無創(chuàng)DNA篩查。通過對母體外周血漿中的胎兒游離DNA（脫氧核糖核酸）片段進行測序，以判斷胎兒染色體是否異常。無創(chuàng)DNA檢測除可檢測整條染色體的異常，比如唐氏綜合征、愛德華氏綜合征與帕陶氏綜合征，甚至可以檢測到相對較小的染色體變異，如貓叫綜合征（第5號染色體部分缺失）和迪格奧爾格綜合征等胎兒先天缺陷。

但無創(chuàng)產(chǎn)前診斷存在一定的假陽性率，即胎兒染色體正常卻錯誤地顯示不正常，因此出現(xiàn)陽性結(jié)果后還要結(jié)合其他檢測予以確認。對于超聲檢查存在異?；蛴胁涣荚挟a(chǎn)史的孕婦，需進行更為確切的產(chǎn)前診斷。有創(chuàng)的產(chǎn)前診斷有羊水穿刺和臍靜脈血穿刺，羊水穿刺需在妊娠16～21周進行，臍靜脈血穿刺需在20～28周進行，均存在一定的流產(chǎn)風險。對于自身染色體異常的孕婦，近期（懷孕前1年內(nèi)）接受過異體輸血、移植手術、干細胞治療的孕婦，通過體外受精-胚胎移植（IVF-ET）方式受孕時無創(chuàng)基因檢測的準確性無法保證的孕婦，建議行羊水穿刺或臍靜脈血穿刺。

瘢痕子宮媽媽再孕的注意事項

雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險狀態(tài)的有效方法，但隨之而來的手術并發(fā)癥問題也客觀存在，特別是給再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手的問題。對于瘢痕子宮的婦女，建議兩次妊娠間隔時間不小于18個月。

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的風險之所以引起關注，主要是擔心原有瘢痕破裂，危及母嬰生命安全，因此需在早孕期便確定是否為瘢痕部位的切口妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)，則應該立即終止妊娠。中晚孕的瘢痕妊娠需注意有無瘢痕部位疼痛、陰道流血等異常。建議中孕期行超聲檢查明確胎盤與肌層關系、有無胎盤植入，胎盤距離宮頸內(nèi)口距離，是否存在胎盤低置或前置胎盤，晚孕期建議行核磁共振檢查，再次確認是否有胎盤植入。