●周凡媛劉福水吳 翔趙梅梅

針刺聯(lián)合推拿治療神經(jīng)根型頸椎病的Meta分析※

●周凡媛1劉福水2▲吳 翔2趙梅梅1

目的：評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合推拿治療神經(jīng)根型頸椎病的有效性和安全性。方法：通過檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、PubMed、Cochrane library，收集針刺聯(lián)合推拿治療神經(jīng)根型頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)5篇，研究對(duì)象347例。5項(xiàng)研究均采用總有效率、痊愈率為主要結(jié)局指標(biāo)，分別比較治療組和對(duì)照組的總有效率和痊愈率。療效Meta分析顯示：治療組和對(duì)照組的總有效率相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(χ2=1.09，P=0.90，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模式統(tǒng)計(jì)，Meta分析顯示治療組總有效率高于對(duì)照組[OR=2.87，95%CI(1.30，6.30)，Z=2.62，P<0.01]；治療組和對(duì)照組的痊愈率相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(χ2=5.17，P=0.27，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模式統(tǒng)計(jì)，Meta分析顯示治療組痊愈率高于對(duì)照組[OR=1.97，95%CI(1.28，3.03)，Z=3.08，P<0.01]。結(jié)論：針刺聯(lián)合推拿治療神經(jīng)根頸椎病療效較好，且優(yōu)于單純針刺療法。

針刺 推拿 神經(jīng)根型頸椎病 系統(tǒng)評(píng)價(jià) Meta分析

頸椎病(cervical spondylosis，CS)亦稱頸椎綜合征、頸部綜合征，是由于頸椎間盤退變或椎間關(guān)節(jié)退變，累及其周圍組織(神經(jīng)根、交感神經(jīng)、脊髓、椎動(dòng)脈等)，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[1]。隨著現(xiàn)代工作及生活方式的改變，頸椎病發(fā)病群體的年輕化趨勢(shì)越來越明顯，研究表明2l歲到30歲年齡段頸椎病患病率為36．61%[2]。頸椎病在我國目前分6種類型，其中神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在各型中發(fā)病率最高，約占60%～70%[3]。臨床上，針刺、推拿療法具有適應(yīng)人群廣、副作用小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，是治療頸椎病的主要療法[4]。近年來，針刺、推拿治療CSR的臨床研究較多，但目前尚缺乏這兩種方法治療CSR療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。因此，為了解針刺、推拿治療CSR的療效，本文采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析，為臨床上針刺、推拿治療CSR提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 針刺聯(lián)合推拿治療CSR的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，無論是否使用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象 年齡、性別、病程等不限，符合CSR臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導(dǎo)原則》[6]、《第三屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[7]、《第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[1]為參考。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組為針刺聯(lián)合推拿療法(療程、選穴不限，針刺工具、留針時(shí)間及實(shí)施手法不限)，對(duì)照組為單純針刺療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 以有效率、痊愈率為主要指標(biāo)，以簡(jiǎn)化McGill疼痛詢問量表(MPQ)評(píng)分等為次要指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)；重復(fù)文獻(xiàn)；研究病種為非神經(jīng)根型頸椎病；綜述、理論研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；非RCT研究；干預(yù)措施包含除針刺、推拿以外的療法，如牽引、腹針、中藥、TDP照射、穴位注射、針刀等；低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

1.3.1 電子檢索 中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)，維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)，Pubmed，Cochrane library(2015年第4期)，輔以手工檢索。

1.3.2 檢索詞 中文檢索詞：針刺、針灸、推拿、手法、頸椎病、神經(jīng)根型頸椎??；英文檢索詞：needling、acupuncture、massage、tuina、manipulation、neckpain、cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy.

1.4 初步篩選與數(shù)據(jù)提取 兩位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的標(biāo)題及其摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，進(jìn)一步確定其是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)有爭(zhēng)議的試驗(yàn)，通過討論或第三位研究者決定其是否納入。兩位研究者獨(dú)立提取納入研究的數(shù)據(jù)，由第三位評(píng)價(jià)員核對(duì)數(shù)據(jù)的一致性。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照J(rèn)adad 評(píng)分量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)化、盲法、隨訪三部分，共5分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)，當(dāng)各研究間無異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究間存在異質(zhì)性時(shí)盡可能找出異質(zhì)性的來源。對(duì)于結(jié)果總有效率采用比值比(odds ratio，OR)表示，同時(shí)計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)資料 按照既定策略進(jìn)行檢索，共獲得文獻(xiàn)491篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題和全文后，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)逐步剔除不合格文獻(xiàn)486篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)61篇、研究病種為非神經(jīng)根型頸椎病283篇、綜述16篇、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)25篇、干預(yù)對(duì)照不符合納入標(biāo)準(zhǔn)98篇、低質(zhì)量文獻(xiàn)3篇，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有5篇[9-13]，共347例受試對(duì)象。

2.2 納入文獻(xiàn)概況 納入的5篇文獻(xiàn)中，3篇[11-13]研究采用1992年第二屆頸椎病專題座談會(huì)上制定的標(biāo)準(zhǔn)，1篇[10]研究采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和第二屆頸椎病專題座談會(huì)上制定的標(biāo)準(zhǔn)，1篇[9]研究采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和第三屆頸椎病專題座談會(huì)上制定的標(biāo)準(zhǔn)；納入的5篇文獻(xiàn)中均有確切的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；納入的5篇文獻(xiàn)中，3篇[9，10、11]采用1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中神經(jīng)根型頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn)，2篇[12，13]采用1992年第二屆頸椎病專題座談會(huì)上制定的神經(jīng)根型頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn)；納入的5篇文獻(xiàn)中治療組均予針刺+推拿治療，對(duì)照組均予針刺治療；納入的5篇文獻(xiàn)均以總有效率為結(jié)局指標(biāo)；納入的5篇文獻(xiàn)中基線資料差異均無顯著性意義，具有對(duì)比性。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的5篇文獻(xiàn)中，4篇[9，11-13]選擇了隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[10]選擇了計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法；納入的5篇文獻(xiàn)均未提及盲法的使用；納入的5篇文獻(xiàn)中，2篇[12-13]報(bào)道了脫落患者的人數(shù)，1篇[11]記錄了隨訪情況，其余2篇[9，10]均沒有剔除、脫落、隨訪的記錄。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 納入的5篇文獻(xiàn)均沒有報(bào)道不良事件。

2.5 療效Meta分析結(jié)果

2.5.1 總有效率比較 納入的5項(xiàng)試驗(yàn)均統(tǒng)計(jì)了總有效率。治療組和對(duì)照組的總有效率相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(χ2=1.09，P=0.90，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模式統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示治療組總有效率高于對(duì)照組[OR=2.87，95%CI(1.30，6.30)，Z=2.62，P<0.01]。見圖1。

圖1 單純針刺和針刺聯(lián)合推拿治療CSR的總有效率比較

2.5.2 痊愈率比較 納入的5項(xiàng)試驗(yàn)均統(tǒng)計(jì)了痊愈率。治療組和對(duì)照組的痊愈率相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(χ2=5.17，P=0.27，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模式統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示治療組痊愈率高于對(duì)照組[OR=1.97，95%CI(1.28，3.03)，Z=3.08，P<0.01]，見圖2。

圖2 單純針刺和針刺聯(lián)合推拿治療CSR的痊愈率比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病的發(fā)病多與神經(jīng)壓迫、神經(jīng)刺激、體液因子刺激、椎體失穩(wěn)、應(yīng)力改變等因素相關(guān)[14]，針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的機(jī)制可能包括刺激局部深層次組織的穴位感受器和神經(jīng)纖維，提高抗痛覺的能力等方面[15]。推拿在松解局部軟組織粘連和痙攣、整復(fù)脫位、糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂等方面優(yōu)勢(shì)明顯[16]。針刺、推拿兩種療法動(dòng)靜結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，故在臨床上被廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合推拿治療神經(jīng)根型頸椎病總有效率及痊愈率均高于單純針刺，提示臨床上治療神經(jīng)根型頸椎病可優(yōu)先選擇針刺聯(lián)合推拿療法。

本研究的不足之處在于納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少、質(zhì)量普遍不高，且各研究均未報(bào)道不良事件。建議開展大樣本、多中心、方法科學(xué)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計(jì)劃課題(No.2013A070)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(330019)

▲通訊作者 劉福水，男，醫(yī)學(xué)博士，副教授。主要從事針灸針刀的臨床和基礎(chǔ)研究。E-mail：lfstcm@ 163.Com