●王慶其李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

國醫(yī)大師裘沛然治案(五)※
———裘沛然治療癌癥術后案三則

●王慶其*李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

編者按 國醫(yī)大師裘沛然是我國著名的中醫(yī)學家，臨床以善治疑難雜病著稱，活人無數(shù)，醫(yī)澤廣被。尤其難能可貴的是他還是一位通曉文史哲的學者和詩人，人稱一代鴻儒大醫(yī)。為更好地傳承裘老的學術精華，應本刊的盛情邀請，由上海中醫(yī)藥大學王慶其教授領銜整理的“國醫(yī)大師裘沛然醫(yī)案”在我刊連載發(fā)表。本期試從癌癥術后醫(yī)案探析裘老的學術思想，以飧中醫(yī)同道。

癌癥術后 醫(yī)案 裘沛然

1 左乳腺癌根治術后案

程某，女，34歲，1990年4月11日初診。主訴：左乳腺癌根治術后2年，胸痛1個月。病史：患者于1988年1月做“左乳腺癌根治術”，其間曾多次進行化療。近1個月來發(fā)現(xiàn)胸痛，遂作胸片檢查示：“左上肺陰影，左上肺轉移灶可能?！鳖^顱CT未見占位性病變。目前已作化療3天。刻下：神疲倦怠乏力，欲惡，不咳無痰，納可便調。查體：面稍蒼白，鎖骨上淋巴結未及，心(-)，肺部聽診未聞及干濕啰音，左胸手術疤痕。舌苔薄膩，脈細弦。辨證分析：患者罹乳腺癌，經(jīng)化療、手術等氣血戕傷，故神氣倦??；正不能制邪，則癌瘤轉移。此正氣大虛，無力克邪，刻下以顧護正氣為主。中醫(yī)診斷：乳巖(氣血兩虛)；西醫(yī)診斷：左乳腺癌術后，左肺轉移？治法：大補元氣，佐以消削。處方：生曬參10g，生黃芪30g，生白術15g，敗醬草30g，三棱15g，莪術15g，細辛10g，黃芩30g，巴戟天15g，仙茅15g，牡蠣30g，延胡索18g。7劑。另牛黃醒消丸4盒，1支/日，分吞。

1990年5月2日二診：左側胸痛，精神稍好轉，不咳，納可，無惡心感。舌苔薄脈細。外院胸部CT示：“兩肺中葉散在性結節(jié)陰影，考慮轉移灶可能?？v膈淋巴結腫大?！崩^以上方7劑。

1990年8月29日三診：上方服用至8月，同時作化療2個月。復查胸片提示肺部陰影已消失。近查血象：白細胞1.7×109/L，停用化療。刻下：神疲乏力，納可，大便少，無惡心，舌根苔薄膩脈細。治仍宗扶正氣為主，補氣補血，益腎健脾。處方：黨參20g，生黃芪30g，當歸20g，生白術15g，熟地30g，龜板20g，鹿角片6g，川柏片15g，枸杞15g，巴戟天18g，補骨脂15g，牡蠣30g，薏苡仁15g。14劑。

1991年2月27日四診：胸片提示右肺點狀陰影已消失，近1個月來右肩關節(jié)疼痛，手指麻木，頸椎片示退行性改變。納可便調，舌苔薄脈細。擬獨活寄生湯加減。藥用：獨活18g，桑寄生15g，秦艽15g，防風15g，細辛15g，川芎15g，當歸20g，熟地30g，白芍24g，杜仲15g，川牛膝15g，生甘草15g，黨參24g，生黃芪30g。7劑。

1991年6月26日五診：上藥服后1周聲音嘶啞，右側胸骨痛伴隨胸悶氣短，余癥無進退，苔薄，脈細。擬補氣養(yǎng)陰兼以活血消癥。處方：生曬參10g，生黃芪40g，葶藶子12g，南北沙參(各)15g，麥冬15g，熟地30g，炙甲片20g，龜板20g，巴戟天18g，細辛12g，川黃柏20g，丹參24g，延胡索30g，莪術20g。14劑。

1991年8月7日六診：藥后左胸疼痛好轉，夜寐欠安，便通，汗出量多。左手疼痛麻木，手掌肌肉萎縮，華山醫(yī)院神經(jīng)科檢查后考慮為左乳腺癌術后局部疤痕，壓迫神經(jīng)，導致左手大小魚際萎縮。擬補氣血中佐以祛風通絡。處方：生曬參12g，生黃芪45g，熟地30g，補骨脂15g，巴戟天18g，仙靈脾18g，炙龜板20g，枸杞15g，當歸20g，羌獨活(各)15g，秦艽15g，細辛12g， 桃仁12g，紅花9g，炒白術15g。14劑。

1991年8月28日七診：左側胸痛，左上肢疼痛仍作，口渴欲飲，食欲尚佳。近期于腫瘤醫(yī)院查胸片提示與6月份相比腫塊陰影增大。某院神經(jīng)科作肌電圖示：“左臂叢神經(jīng)部分損傷，以下干為主。”苔薄脈細。遵前法續(xù)治。處方：生曬參12g，生黃芪45g，熟地30g， 莪術20g，黨參18g，巴戟天20g， 川黃柏18g，龜板20g，蜈蚣2條，牡蠣30g，細辛12g，羌獨活(各)15g，桃杏仁(各)12g，威靈仙20g。14劑。

1991年11月14日八診：胸骨疼痛2周，聲音嘶啞1周，胸骨柄腫脹7天?？人詴r上胸牽掣中胸部，伴嗆咳。10月17日查胸片提示肺部腫塊與前同，未見增大。目前未作化療。查體：一般情況尚可，胸骨上端稍大，輕壓痛，右胸壁上部見小靜脈曲張，舌苔薄膩，脈細。診斷：左乳腺癌術后，右肺轉移灶，上腔靜脈綜合癥。予獨活寄生湯治療。藥用：獨活15g，桑寄生15g，秦艽12g，防風12g，細辛9g，川芎12g，當歸15g，熟地30g，白芍30g，桂枝9g，杜仲15g，川牛膝15g，黨參18g，甘草12g。14劑。

1992年1月8日八診：口服化療藥1月余，頭發(fā)脫落變稀，X片示“第6頸椎骨質模糊，右肺陰影2.5×2.5cm2”，1個月來嗆咳，晨起有白色泡沫痰，胃納可，眠尚好，二便調?？诮菬岑徱呀Y痂，苔薄膩脈細。擬補氣養(yǎng)陰，解毒行瘀消癥。處方：生黃芪30g，黨參24g，熟地30g，北沙參15g，天麥冬(各)12g，牡蠣30g，桃杏仁(各)15g，蛇舌草30g，莪術18g，大蜈蚣2條，細辛9g，炙甲片18g，補骨脂15g，仙茅15g。14劑。

1992年5月6日九診：上方加減服用至今，現(xiàn)訴四肢麻木，胸骨增厚前凸，輕度嗆咳，胸悶不舒，二便自調，盜汗。舌苔薄脈細。腫瘤醫(yī)院疑第6頸椎左側脊神經(jīng)麻痹，致大小魚際、蚓間肌萎縮。治仍扶正與消伐并投。處方：生黃芪40g，黨參20g，熟地30g，巴戟天20g，川黃柏15g，牡蠣30g，桃仁15g，三棱18g，莪術18g，炙甲片20g，桂枝18g，川芎10g，細辛10g，生甘草15g。7劑。

1992年6月17日十診：胸悶氣短伴心悸，左上胸痛至左肩，呈壓榨樣疼痛，嗆咳未減，痰中有少量血。查體：HR114次/分，律齊，A2>P2，心音有力。兩肺間未聞及干濕啰音，胸骨上部畸形，局部有壓痛，左鎖骨上淋巴結腫大，質堅無壓痛。心電圖示：竇性心動過速，逆鐘向轉位。治宗補消兼施。處方：生黃芪40g，生曬參10g，黨參20g，黃精18g，巴戟天20g，牡蠣30g， 莪術20g，川黃柏15g，龜板20g， 熟地30g，蓽撥9g，冬蟲夏草3g， 枸杞12g。7劑。

1992年7月8日十一診：聲音低微，仍有汗出，咳痰量少色白，胸悶氣短，胸骨處疼痛，形體略胖。查體：神情消索，見霍納氏綜合征(左上眼瞼下垂，左瞳孔較右縮小，左面部汗閉)，左手掌肌肉萎縮，胸骨部上端突出，壓之疼痛，舌胖邊有齒痕，脈細數(shù)。癌變久羈，多處轉移。正氣逐漸不支，恐兇多吉少，治再專注扶正兼顧消瘀解毒。處方：生黃芪40g，生曬參10g，石見穿20g，黨參20g，冬蟲夏草3g，巴戟天20g，熟地30g，麥冬15g，莪術18g，半枝蓮18g，龍葵20g，蛇舌草30g，薏苡仁20g，炒谷麥芽(各)15g。7劑。

1993年電話隨訪：患者自末次來診后，住腫瘤醫(yī)院，經(jīng)治療后出院，情況尚可。

按 縱觀治療過程，其基本原則是扶正為主，消補兼施。扶正可以加強袪邪作用，而祛邪也是為了保存正氣，對于惡性腫瘤來說，保存正氣尤其重要。“正之不存，邪將焉祛”，“虛之所在，受邪之地”。故治療不主張攻邪，始終以扶正作為主要治療大法，即“以守為攻”。扶正之法尤重于脾腎，脾胃為后天之本，腎為先天之本，水谷精微賴脾氣以輸化，臟腑之功能恃腎氣以鼓舞。健脾補氣以參、芪、術、草、棗為要藥。對嚴重正虛用生曬參、黃芪量大，甘草一般15～30g，因甘草有助藥之功；補腎常陰陽并調，如熟地、枸杞、巴戟天、仙靈脾、龜板、鱉甲、黃柏等。其中巴戟天與黃柏二味最為常用，前者濕而不熱，益元陽，補腎氣；后者苦寒，滋益腎陰，李東垣云其具有“泄熱補水潤燥”之功，元代名醫(yī)以一味黃柏制劑，稱大補丸，良有深意。二者一陰一陽，對協(xié)調臟腑，燮理陰陽，具有良好的功效。另熟地一味，填補真陰與參芪相伍，大補氣血，功效卓著，為裘師所常用。本案系肺部轉移，案中用冬蟲夏草研末吞服，補肺腎，效佳。

2 卵巢腺癌術后案

葉某，女，43歲，1991年5月17日初診。主訴：雙側卵巢腺癌術后2年。病史：患者在1989年5月7日體檢時發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，經(jīng)B超等檢查提示卵巢癌，同年7月6日在長征醫(yī)院行“卵巢部分切除術”，術中發(fā)現(xiàn)有癌細胞向大網(wǎng)膜轉移病灶。術后曾作放療及介入化療。近經(jīng)婦科檢查提示腹部腫塊較前明顯縮小?？滔拢何讣{欠馨，神疲乏力，無明顯疼痛，略消瘦，面色稍黯少華，舌苔薄脈細弱。辨證分析：腫瘤術后，氣血戕傷，復經(jīng)化療、放療，正氣虧損，故神色不華。腹部癥塊，不凡毒瘀作祟。中醫(yī)診斷：癥瘕(氣虛，痰凝瘀滯)；西醫(yī)診斷：卵巢癌術后轉移。治法：補氣益腎，消瘀解毒散結。處方：生黃芪35g，黨參20g，生白術15g，三棱20g，莪術20g，炙甲片20g，炙鱉甲20g，巴戟天18g，仙茅15g，川黃柏18g，丹參20g，大蜈蚣2條，蛇舌草30g。7劑。

1991年7月10日二診：上方計服38劑，同時作化療，7月3日查血象示：WBC 2.1×109/L，7月5日B超示：子宮后壁可見11×13×11mm3實質性低回聲團2個。ROV24×15mm2，LOV27×15mm2。最近曾2次輸白細胞，精神稍好轉。治遵前法守治，原方改黃芪40g，巴戟天20g，熟地30g。14劑。

1991年8月28日四診：面色無華，頭暈耳鳴，腰酸，口干欲飲，大便不實，日行二三次。舌質淡脈代細弱。以上方加強扶正之品。處方：黨參18g，炒白術18g，熟附塊9g，鹿角片4.5g，炙龜板20g，川柏18g，生黃芪35g，枸杞15g，巴戟天20g，熟地30g，當歸18g， 炙甘草18g，茯苓 12g，生姜3g，大棗5枚。7劑。

1991年9月4日五診：口干頭暈好轉，神疲面色不華，大便略溏，半年來咳嗽斷續(xù)，無痰。查體：左鎖骨上捫及淋巴結1枚(2×2cm2)，質硬固定，無壓痛，胸透提示兩肺(-)，主動陰影增寬，心影擴大。血常規(guī)提示：HB79g/L，RBC2.14×1012/L，WBC2.25×109/L，N48%，L44%，M7%；ESR6mm/h。守法續(xù)治，予上方去生姜、大棗，加牡蠣30g，生莪術20g，貓爪草20g。7劑。生血丸10瓶。

3 甲狀腺癌術后案

劉某，女，34歲，1991年6月12日初診。主訴：甲狀腺癌術后2月余，頸兩側發(fā)脹。病史：患者于1985年患右側甲狀腺瘤作手術切除，又發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺腫大，于今年4月作手術切除，病理提示為甲狀腺癌，手術中未發(fā)現(xiàn)有轉移灶，未作放療、化療，目前口服甲狀腺素片及維生素C治療。近訴頸兩側作脹，不痛，胃脘部脹悶，進食后痞悶脹痛，呃逆，曾在外院作GI無異常發(fā)現(xiàn)?？滔拢侯i部兩側作脹，不痛，胃脘部脹悶，進食后痞悶脹痛，呃逆，消瘦，面色少華，頸部手術疤痕，未捫及淋巴結，心肺(-)，苔薄膩，脈濡細。辨證分析：癭瘤術后，氣血受戕，胃氣失和，失于健運?！坝形笟鈩t生，無胃氣則亡”，當先調理脾胃。中醫(yī)診斷：癭瘤，胃脘痛(胃失和降)；西醫(yī)診斷：甲狀腺癌術后。治法：擬調脾和胃，兼以化瘀散結。處方：黨參20g，生甘草18g，牡蠣30g，延胡索20g，高良姜12g，制香附12g，莪術15g，海藻18g，大貝母12g，夏枯草12g，黃芩18g。14劑。

1991年7月10日二診：胃脘部悶脹呃逆進一步減輕，近大便次數(shù)增多，溏薄，日行二三次，舌苔薄脈細。治仍和胃理中兼顧化瘀散結。處方：牡蠣30g，海螵蛸15g，黨參24g，生甘草20g，高良姜12g，制香附12g，制半夏12g，川黃連10g，延胡索20g，海藻15g，夏枯草15g。14劑。

1991年12月18日三診：四五天前感冒咽痛發(fā)熱，現(xiàn)熱已退，中脘悶脹，精神倦怠，大便日行二三次，呈糊狀，今日月經(jīng)來潮，舌苔薄膩脈細。血常規(guī)提示HB138g/L，WBC3.50×109/L，PLT84×109/L。擬理氣健脾和胃為法。處方：藿蘇梗(各)12g，制半夏15g，川連10g，黨參24g，生甘草20g，牡蠣30g，煅白螺絲殼12g，廣郁金15g，枳殼15g，生白術20g，茯苓15g，川樸6g，砂仁4.5g。7劑。

1992年1月29日四診：胃痛未發(fā)，大便成形，每日1次，胃納尚可，噯氣偶有，平時易疲勞。查體：右腹股溝淋巴結腫大似黃豆大，輕壓痛，舌質略紅，苔薄脈細弦。治宗和胃調中，理氣化瘀軟堅散結為法。處方：川楝子9g，延胡索18g，路路通12g，海螵蛸15g，黨參24g，川黃連10g，生甘草18g，木茴香(各)12g，紅花9g，生莪術18g，海藻18g，青陳皮(各)10g，葫蘆巴15g。14劑。

1992年2月19日五診：因受寒，胃中又起難過，稍有噯氣，多食油膩后大便溏薄，此脾胃虛弱，治療仍遵前法損益。處方：高良姜12g，制香附12g，黨參24g，牡蠣30g，川黃連12g，制半夏15g，海螵蛸15g，甘草20g，焦楂曲(各)12g。14劑。

1992年8月19日六診：上藥加減服藥至今，近口腔潰瘍發(fā)作，疼痛，咽喉痛，口干，偶有噯氣胸悶，苔薄根膩中有裂紋脈細。胃中蘊熱，灼津則口干，上蒸則咽痛，口瘡頻作。治以清熱滋陰解毒。處方：升麻30g，元參20g，川黃連12g，麥冬15g，人中黃10g，木通6g，馬勃4.5g，生地30g，枳殼12g，廣郁金12g，連翹12g，黃芩20g， 山豆根18g。7劑。

1992年8月27日七診：咽痛，口瘡基本痊愈，近因飲食不當，胃脘部痞悶不舒，大便不成形，日行一二次，神疲，苔薄白脈細弦，再事調治脾胃。處方：制半夏15g，川連12g，黨參20g，生甘草18g，茯苓15g，枳殼12g，黃芪24g，菖蒲9g，廣郁金12g，川樸6g，玫瑰花4.5g，佛手4.5g。7劑。

1993年4月隨訪，除胃脘部偶有不適外，生活如常，無特殊癥狀。

按 裘師治療此案患者主要以理氣和胃降逆寬脹，寒熱并調之法，藥用高良姜、制香附、川連、干姜、廣郁金、牡蠣、半夏、茯苓、延胡索、枳殼、旋復花、代赭石等。泛酸加白螺絲殼、瓦楞子；血瘀加莪術、紅花；痛甚加白芍、川楝子、五靈脂等；兼顧原發(fā)病加海藻、夏枯草、貝母、黃芩等；氣虛加參、芪等。

舉凡治病，有是證用是藥，對疑難雜癥或惡性腫瘤之類，不忘扶助胃氣，而扶胃氣不獨補健一法，通降胃氣，促其健運則生化不竭，令御邪有資，也是治病的重要一環(huán)。

上海市中醫(yī)藥新三年行動計劃課題“丁氏內(nèi)科學術流派裘沛然學術思想傳承規(guī)律和模式研究”項目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中醫(yī)藥大學裘沛然名師工作室建設項目。

王慶其，男，上海中醫(yī)藥大學終身教授，博士研究生導師，全國第5批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗師承導師，國醫(yī)大師裘沛然學術傳承人。

上海中醫(yī)藥大學(201203)