李　琳，何麗英，田艷茶，董曉敏(.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨病科，河北 石家莊 05005；.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 05007)

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·論著·

護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響

李琳1，何麗英1，田艷茶1，董曉敏2(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨病科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017)

[摘要]目的探討不同護(hù)理干預(yù)措施對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響。方法選取單側(cè)股骨頭壞死國際骨循環(huán)研究會(huì)Ⅲ期行全髖關(guān)節(jié)置換患者248例，隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，各組均預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物低分子肝素鈣皮下注射治療，A組不再給予特殊干預(yù)，B組應(yīng)用間歇充氣壓力泵，C組應(yīng)用等級(jí)彈力襪，D組在護(hù)理指導(dǎo)下規(guī)律患肢背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。觀察各組術(shù)后血栓發(fā)生率、切口出血引流量、疼痛評(píng)分及一期愈合情況。比較不同護(hù)理干預(yù)下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果術(shù)后4組引流量和血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天4組疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第3天4組疼痛評(píng)分均低于第1天(P<0.05)，第3天4組疼痛VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上，間歇充氣壓力泵、等級(jí)彈力襪及在護(hù)理指導(dǎo)下規(guī)律背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，均可明顯降低深靜脈血栓發(fā)生率，但規(guī)律背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)經(jīng)濟(jì)、方便、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，易于推廣。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖;靜脈血栓形成;護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.022

股骨頭壞死是由于股骨頭供給血管壞死或閉塞所致。目前，此病已成為常見疾病，致殘率較高，晚期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能是其唯一的選擇[1]。隨著髖關(guān)節(jié)置換患者越來越多，隨之而來的并發(fā)癥也越來越顯著，在其并發(fā)癥中最常見、最危險(xiǎn)的是下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)，有報(bào)道其發(fā)生率在未預(yù)防者中為30.8%~63.0%[2-5]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工髖關(guān)節(jié)置換病變髖關(guān)節(jié)的一種手術(shù)，手術(shù)時(shí)患肢需要保持屈曲、內(nèi)收、外旋體位，使靜脈內(nèi)膜受損；髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，術(shù)中失血較多，會(huì)激發(fā)體內(nèi)的凝血機(jī)制，身體進(jìn)行代償調(diào)節(jié)，這種應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)的凝血功能紊亂，加之手術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)患者的肢體活動(dòng)減少，使肌肉活動(dòng)減少，亦會(huì)造成下肢瘀血[6-8]。以上各種因素導(dǎo)致了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易發(fā)生下肢DVT，從而繼發(fā)致命的肺栓塞及深靜脈功能不全。本研究采取了一系列護(hù)理干預(yù)措施，旨在有效預(yù)防DVT，最大限度地減少術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月—2015年6月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院單側(cè)股骨頭壞死國際骨循環(huán)研究會(huì)Ⅲ期全髖關(guān)節(jié)置換患者248例。根據(jù)術(shù)后輔助預(yù)防血栓措施不同將患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組各62例。A組男性34例，女性28例，年齡36~68歲，平均(45.6±5.8)歲，單純給予低分子肝素，無其他特殊處理。B組男性27例，女性35例，年齡32~72歲，平均(45.8±7.3)歲，術(shù)后第1天開始使用間歇充氣壓力泵治療，充氣壓力為60~100 mmHg，充氣時(shí)間30 min/次，2~3次/d，10 d為1個(gè)療程。C組男性28例，女性34例，年齡40~70歲，平均(46.3±4.3)歲，應(yīng)用等級(jí)彈力襪，促進(jìn)下肢血液回流，6~8 h/d。D組男性30例，女性32例，年齡41~72歲，平均(47.3±6.2)歲，送回病房后即開始被動(dòng)肢體按摩及腓腸肌擠壓，6 h后可指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，背伸至最大幅度后用力持續(xù)30 s，再行跖屈腳尖內(nèi)勾持續(xù)30 s，囑咐患者家屬負(fù)責(zé)提醒，5 min/次，100次/d，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行收縮腓腸肌、股四頭肌練習(xí)。B、C組患者發(fā)現(xiàn)下肢股骨髕上15 cm及脛骨髕下12 cm處周徑明顯增大，明確診斷為DVT后停止給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①股骨頭缺血性壞死；②行單側(cè)保留股骨頸生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換；③均由同一高年資手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前凝血功能異常;②患嚴(yán)重肝腎疾病；③行雙側(cè)、半髖或骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換患者；④并發(fā)嚴(yán)重糖尿病、貧血或營養(yǎng)不良者。

1.3一般處理術(shù)前常規(guī)篩查深靜脈彩色超聲[9]，以及檢測血凝、生化等指標(biāo)，均無異常。所有患者術(shù)后回病房患肢保持外展中立位,雙下肢保持30 °夾角，術(shù)后12 h開始常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，次日開始每天腹壁皮下注射低分子肝素，持續(xù)至術(shù)后12 d拆線出院，術(shù)后1、7 d檢測血常規(guī)、出凝血時(shí)間及凝血酶，術(shù)后7、12 d常規(guī)復(fù)查深靜脈彩色超聲。術(shù)前及術(shù)后每日常規(guī)護(hù)理，記錄患肢股骨髕上15 cm及脛骨髕下12 cm處周徑，若周徑明顯增大，及時(shí)復(fù)查深靜脈彩色超聲觀察DVT情況。建議吸煙者戒煙，因尼古丁可使血管收縮，積極治療慢性病如高血壓、糖尿病等。

1.4術(shù)后處理術(shù)后48~72 h拔除引流管，如引流量較多(24 h>100 mL)，可適當(dāng)延長引流時(shí)間至72 h，記錄患者術(shù)后引流量。及時(shí)換藥，一期愈合于術(shù)后12~14 d拆線，記錄各組一期愈合率及延遲愈合例數(shù)，按照疼痛VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0分:無痛；1~3分:有輕微的疼痛，能忍受；4~6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7~10分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠)，由醫(yī)務(wù)人員、患者家屬、患者分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后第1、3天疼痛VAS評(píng)分，記錄平均值?；颊哂谛g(shù)后第7、12天常規(guī)復(fù)查深靜脈彩色超聲，觀測下肢靜脈血流情況及DVT發(fā)生率。

2結(jié)果

術(shù)后4組引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組高于A、D2組(P<0.05)。A組患者中有16例發(fā)生DVT，其中2例為雙下肢腓靜脈血栓，無切口延遲愈合患者；B組中有5例腓靜脈血栓或肌間靜脈血栓，無明顯下肢腫脹患者，無延遲愈合；C組患者中1例術(shù)后第2天患肢腫脹，深靜脈彩色超聲檢查回報(bào)為腘靜脈血栓，給予治療量的抗凝藥物，停止應(yīng)用等級(jí)彈力襪，其余還有7例患者發(fā)生腓靜脈血栓或肌間靜脈血栓，1例延遲愈合，術(shù)后16d拆線；D組中無延遲愈合，無下肢腫脹發(fā)生，常規(guī)彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)5例腓靜脈血栓，2例肌間靜脈血栓。4組DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天4組疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第3天4組疼痛VAS評(píng)分均低于第1天(P<0.05)；術(shù)后第3天4組疼痛VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組高于A組(P<0.05)。見表1。

表14組臨床效果比較

組別引流量(mL)發(fā)生DVT(例數(shù),%)VAS評(píng)分(分)第1天第3天A301.4±141.216(25.8)4.8±1.31.5±0.7△B368.2±130.6*5(8.1)5.1±0.81.9±1.0*△C346.5±134.38(12.9)5.2±1.41.8±0.5*△D306.6±139.2#7(11.3)5.0±1.11.7±0.4△F/χ23.4389.0991.3153.807P0.0180.0280.2700.011

*P<0.05與A組比較#P<0.05與B組比較△P<0.05 與第1天比較(q/配對(duì)t檢驗(yàn))

3討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期股骨頭壞死最有效的方法，可重建髖關(guān)節(jié)功能，明顯改善患者的生活質(zhì)量[10-11]。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，以中老年或高齡患者居多，這些患者常并發(fā)高血壓、高血脂等疾病，其血液黏稠度高，增加了血栓的危險(xiǎn)。術(shù)后患者長期臥床，下肢血流相對(duì)緩慢而使血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷刺激可造成血管內(nèi)膜的損傷，炎性細(xì)胞因子的釋放，激活外源性凝血途徑，均是誘發(fā)靜脈血栓的重要原因。DVT可繼發(fā)致命的肺栓塞及深靜脈功能不全，成為術(shù)后常見并發(fā)癥。

DVT術(shù)后12 h推薦應(yīng)用抗凝藥物如低分子肝素、利伐沙班等治療，術(shù)后應(yīng)用10~35 d。據(jù)本科大量髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后觀察，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物后致命性血栓發(fā)生率大為減少，術(shù)后下肢腫脹率較低，但通過常規(guī)復(fù)查深靜脈彩色超聲發(fā)現(xiàn)表淺靜脈如腓靜脈、肌間靜脈發(fā)生率仍在14%~20%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后單純使用低分子肝素的A組血栓發(fā)生率明顯高于其他組。此外，有報(bào)道顯示每天注射1次低分子肝素預(yù)防DVT可以導(dǎo)致術(shù)后出血量增加，但并不增加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)。

為了減少DVT，術(shù)前術(shù)后的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防DVT是至關(guān)重要的，其方法簡單、有效，特別是術(shù)后早期的活動(dòng)鍛煉[12-13]，能夠促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹。本研究主要探討不同護(hù)理干預(yù)的優(yōu)缺點(diǎn)，以增加手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥。常見的術(shù)后DVT物理預(yù)防措施在抬高患肢的基礎(chǔ)上有間歇充氣壓力泵、等級(jí)彈力襪及患者主動(dòng)的功能性運(yùn)動(dòng)來促進(jìn)下肢血液回流等方式。①間歇充氣壓力泵：主要通過對(duì)多腔氣囊有順序地反復(fù)充放氣，形成對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，對(duì)肢體由遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)，改善微循環(huán)，加速肢體組織液回流，預(yù)防肢體水腫，以增加靜脈回流和有效循環(huán)血量；間歇充氣壓力泵效果雖好，但費(fèi)用以及對(duì)醫(yī)院配套設(shè)施要求較高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)用受到一定限制。②等級(jí)彈力襪：有利于手術(shù)后下肢靜脈功能的恢復(fù)，有利于消除手術(shù)后下肢水腫，促進(jìn)切口愈合，可預(yù)防長期臥床患者的DVT；許建芬[14]研究等級(jí)彈力襪能明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率。③自主功能性運(yùn)動(dòng)：術(shù)后囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，背伸至最大幅度后用力持續(xù)30 s，再行跖屈腳尖內(nèi)勾持續(xù)30 s，使肌肉有效收縮，促進(jìn)下肢肌肉活動(dòng)，增加血流，預(yù)防血栓形成；占紫龍等[15]研究表明手術(shù)后下肢早期進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)結(jié)合間歇主動(dòng)規(guī)律的功能鍛煉，可有效預(yù)防DVT。

本研究結(jié)果顯示，4組引流量和DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。間歇充氣壓力泵及等級(jí)彈力襪因加壓效果好，可促進(jìn)靜脈回流，引流量較多，而D組引流量與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為間歇充氣壓力泵及等級(jí)彈力襪增加術(shù)后出血量。患者主動(dòng)的功能性背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)可有效減少DVT發(fā)生率，方法簡便易行，費(fèi)用低，無特殊不適，可推廣應(yīng)用；但其也有一定缺點(diǎn)，對(duì)于依從性較差的患者需給予充分的術(shù)前術(shù)后宣教、督促指導(dǎo)，讓患者及家屬更好地認(rèn)識(shí)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)律行功能性背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上，積極、規(guī)律地行背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，可明顯降低DVT發(fā)生率，方法簡便，易于推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號(hào)]R687.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0075-03

[作者簡介]李琳(1977-)，女，河北南宮人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20130212)

[收稿日期]2015-03-23；[修回日期]2015-04-24