董昭良，李葉桐，賈晨光，姚曉偉，李　卓，劉豐勝*(.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 05004；.河北大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院03級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科班，河北 保定 07000)

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·論著·

主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊治療腰椎結(jié)核的臨床應(yīng)用

董昭良1，李葉桐2，賈晨光1，姚曉偉1，李卓1，劉豐勝1*(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科1班，河北 保定 071000)

[摘要]目的探討硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊治療腰椎結(jié)核的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析行硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊手術(shù)治療的47例腰椎結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后隨訪16~24個(gè)月，47例患者結(jié)核全部治愈。椎間植骨塊融合時(shí)間6~12個(gè)月，按骨融合標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)37例，良8例，可2例，差0例。脊柱后凸畸形25例，術(shù)后2周、末次隨訪時(shí)Cobb角低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；颊呱窠?jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。Frankel分級(jí)：1例A級(jí)恢復(fù)至C級(jí)； 2例C級(jí)患者中1例恢復(fù)至E級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)；3例D級(jí)患者全部恢復(fù)至E級(jí)。結(jié)論硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊前路一期內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核，臨床療效肯定，術(shù)后恢復(fù)好，是治療腰椎結(jié)核的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核,脊柱;移植,同種;治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.005

脊柱結(jié)核在結(jié)核骨病中最為常見(jiàn)，而椎體結(jié)核在脊柱結(jié)核中占約99%。整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高[1-2]。脊柱結(jié)核是一種結(jié)核桿菌引起的特殊感染。在脊柱結(jié)核晚期，病椎出現(xiàn)破壞的同時(shí)，常伴有病椎局部硬化的現(xiàn)象。手術(shù)干預(yù)是治療脊柱結(jié)核的一種重要手段。金衛(wèi)東等[3]認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)將硬化骨徹底清除；如術(shù)中徹底去除硬化骨，植骨量將增加，融合節(jié)段延長(zhǎng)，會(huì)加速鄰近節(jié)段的退變。硬化骨的處理在臨床上是一個(gè)棘手的問(wèn)題。本研究對(duì)腰椎結(jié)核患者采用病灶清除后保留硬化骨，在其上均勻鉆孔，構(gòu)成一個(gè)改良的骨質(zhì)接觸面后，椎體間植入同種異體髂骨塊，同時(shí)加內(nèi)固定的方法，取得了良好的治療效果。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年7月—2014年3月在河北省胸科醫(yī)院行硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合植入同種異體髂骨塊及內(nèi)固定手術(shù)治療的47例腰椎結(jié)核患者的臨床資料，男性25例，女性22例；年齡18~75歲，平均(42.5±8.3)歲；術(shù)前病程3個(gè)月~1.5年，平均7.5個(gè)月。初治患者41例，復(fù)治患者6例。硬化骨椎體分布于腰1~腰5，其中單節(jié)段病變43例，兩節(jié)段病變4例。X線或CT示椎體破壞，病椎正常骨與病灶之間有硬化骨形成(在病灶末端不納入此研究)。臨床表現(xiàn)包括腰部疼痛、活動(dòng)受限42例，間斷或持續(xù)下肢放射痛伴皮膚感覺(jué)遲鈍、麻木8例，合并有不同程度的午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀20例，截癱6例(Frankel 分級(jí)：A級(jí)1例， C級(jí)2例，D級(jí)3例)，伴有高血壓病、糖尿病、肝炎、冠心病等疾病6例。有脊柱后凸畸形25例，后凸角為9~31 °，平均(21.68±5.89) °?；颊咝行g(shù)前常規(guī)檢查。入院時(shí)紅細(xì)胞沉降率10~121 mm/1 h，平均60.5 mm/1 h；C反應(yīng)蛋白為6~40 mg/L，平均為22.2 mg/L。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為腰椎結(jié)核。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者均通過(guò)輔助檢查及臨床病史排除粟粒性肺結(jié)核及開(kāi)放性肺結(jié)核；術(shù)前無(wú)藥物敏感結(jié)果者，常規(guī)給予抗結(jié)核治療，有藥物敏感結(jié)果者4例，根據(jù)藥物敏感結(jié)果應(yīng)用敏感性抗結(jié)核藥物4~5種，遵循聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程原則規(guī)范用藥。用藥時(shí)間為2~4周，控制結(jié)核癥狀，一般紅細(xì)胞沉降率控制在40 mm/1 h以下。如截癱癥狀逐步加重應(yīng)盡早行手術(shù)治療。注意用藥期間復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率[4]，依據(jù)相應(yīng)結(jié)果合理調(diào)整用藥方案。

1.2.2手術(shù)方式所有患者常規(guī)氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位或斜臥位，經(jīng)胸腰聯(lián)合入路(腰1~2椎體)、腹膜外入路(腰3~5椎體)，均從骨質(zhì)破壞嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入，顯露病椎，徹底清除病灶干酪樣壞死肉芽組織、死骨、膿液及壞死的椎間盤等。取手術(shù)標(biāo)本送病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)+快速藥物敏感試驗(yàn)。切除病椎時(shí)，用骨刀自病灶邊緣開(kāi)始，逐層向外圍切除，至病椎硬化骨，骨面色白質(zhì)硬，無(wú)滲血，無(wú)壞死病變組織為止。病灶清除時(shí)應(yīng)反復(fù)對(duì)比術(shù)前CT與MRI影像學(xué)資料，確保病灶清除徹底。清理完病灶后，患者椎體間骨質(zhì)缺損均>1.5 cm，用醫(yī)用軟鉆對(duì)病椎硬化骨骨面均勻鉆孔，鉆孔方向與病椎橫斷面垂直，孔徑約4 mm，孔與孔之間間隔2~3 mm，打通血運(yùn)，見(jiàn)硬化骨孔內(nèi)有新鮮滲血，根據(jù)缺損程度常規(guī)植入同種異體髂骨塊或內(nèi)置同種異體髂骨塊的鈦籠，采用單釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行有效固定。對(duì)于有神經(jīng)癥狀或截癱患者，硬脊膜應(yīng)充分減壓。術(shù)畢病灶處放置利福平粉劑0.45 g，放置引流，縫合。手術(shù)均為同一手術(shù)組人員。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用與術(shù)前相一致的抗結(jié)核藥物，積極治療相關(guān)合并癥，應(yīng)用廣譜抗生素7~14 d，防止切口感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。術(shù)后2~3個(gè)月結(jié)核菌培養(yǎng)出結(jié)果后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核方案。無(wú)耐藥化療時(shí)間為12~18個(gè)月，耐藥的結(jié)核桿菌為24個(gè)月以上。未培養(yǎng)出結(jié)核菌的經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)抗結(jié)核治療18~24個(gè)月。

1.3隨訪及觀察指標(biāo)術(shù)后囑患者定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括臨床癥狀改善情況、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)檢查等。采用Frankel分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能。椎間植骨融合情況采用骨融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①優(yōu)，X線及CT示植骨面已明確有骨小梁通過(guò)，完全融合；②良，X線及CT示植骨面無(wú)明顯骨小梁通過(guò)，但植骨面未見(jiàn)可識(shí)別的間隙及骨小梁沒(méi)有可發(fā)覺(jué)的活動(dòng)，表示可能融合；③可，無(wú)骨小梁通過(guò)，無(wú)活動(dòng)，植骨面有明顯的間隙，可能形成假關(guān)節(jié)；④差，無(wú)骨小梁通過(guò)，有明顯的間隙，過(guò)伸過(guò)屈位片大于3 °，形成假關(guān)節(jié)。隨訪時(shí)間為術(shù)后前半年內(nèi)每個(gè)月、半年后每2個(gè)月、1年后3個(gè)月至半年復(fù)查1次。根據(jù)骨質(zhì)融合情況決定影像學(xué)間隔檢查時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析及兩兩比較的q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90~180 min，平均(110.0±9.0) min；術(shù)中失血量400~800 mL，平均(546.3±28.1) mL；術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)和重要血管損傷。術(shù)后1例出現(xiàn)切口延遲愈合，經(jīng)切口換藥后愈合；2例出現(xiàn)竇道形成，給予換藥引流后切口逐漸愈合；余切口均一期愈合。所有患者均獲得臨床隨訪，術(shù)后隨訪16~24個(gè)月，平均18個(gè)月。按脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[6]，47例患者結(jié)核全部治愈，其中1例為耐多藥結(jié)核，術(shù)后第3個(gè)月出現(xiàn)雙側(cè)腰大肌膿腫及竇道形成，再次行病灶清除并置管沖洗術(shù)，調(diào)整抗結(jié)核藥物后2年治愈。

47患者例椎間植骨塊融合時(shí)間為6~12個(gè)月，平均(8.5±1.6)個(gè)月；按照骨融合標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)37例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為95.74%(45/47)。

Cobb角術(shù)前為(21.68±5.89) °，術(shù)后2周為(13.20±3.16) °,末次隨訪時(shí)為 (13.36±3.47) °，3時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=58.4856，P<0.01)，術(shù)后2周和末次隨訪時(shí)Cobb角低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=13.118、13.370，P<0.01)。

47例患者中6例合并截癱，至術(shù)后12~24個(gè)月末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。Frankel 分級(jí)：1例A級(jí)患者恢復(fù)至C級(jí)；2例C級(jí)患者中1例恢復(fù)至E級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)；3例D級(jí)患者全部恢復(fù)至E級(jí)。

3討論

3.1腰椎結(jié)核的手術(shù)現(xiàn)狀結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)傳染病，近年來(lái)脊柱結(jié)核呈上升趨勢(shì)[7]，且出現(xiàn)了新的發(fā)病特點(diǎn)[8]。因結(jié)核病發(fā)病較隱匿，發(fā)病初期癥狀不明顯，故耽誤了脊柱結(jié)核病的早期診斷與治療，患者就診時(shí)往往椎體破壞嚴(yán)重，脊柱呈現(xiàn)后凸、側(cè)彎畸形，甚至出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)癥狀。脊柱結(jié)核一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是20世紀(jì)70年代至今常用的術(shù)式。此手術(shù)方法在病灶徹底清除的同時(shí)行椎體間植骨并一期前路內(nèi)固定[9]。術(shù)中將病灶徹底清除后，在椎體間骨缺損處植入骨塊促進(jìn)椎體間融合，以保持脊柱的穩(wěn)定性。椎體間植骨塊融合效果將顯著影響患者的預(yù)后。

3.2傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎結(jié)核仍存在一些問(wèn)題①植骨方式的選擇：傳統(tǒng)一期前路徹底病灶清除后，最常用的是椎體間植入自體髂骨，有利于椎體骨性融合。但也有一些缺點(diǎn)，如切除自體髂骨會(huì)延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)切口感染、供骨區(qū)疼痛、感覺(jué)異常區(qū)等并發(fā)癥。尤其對(duì)于需骨量大的患者，取骨部位并發(fā)癥更為突出。為了避免取自體髂骨的并發(fā)癥，國(guó)外學(xué)者Govender等[10-12]應(yīng)用異體骨重建因脊柱結(jié)核而造成的骨缺損，效果滿意。國(guó)內(nèi)張澤華等[13-14]應(yīng)用帶3面皮質(zhì)同種異體髂骨塊，植入脊柱骨質(zhì)缺損處，重建脊柱的完整性，未使用免疫抑制劑，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，骨融合良好，獲得了良好的治療效果。但對(duì)于椎體間骨質(zhì)缺損較多者植入同種異體髂骨塊后，骨融合時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，部分患者出現(xiàn)不融合等問(wèn)題。②手術(shù)切除范圍的界定：目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病灶清除不徹底是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)和不愈合的重要原因[15-17]。但何為徹底病灶清除，臨床尚無(wú)定論。阮狄克等[18]主張病灶徹底清除方式提高脊柱結(jié)核治療效果，采用徹底清除硬化骨直至健康骨質(zhì)。但對(duì)于硬化骨較多的椎體，如徹底清除硬化骨，會(huì)造成清除骨量較多，融合節(jié)段較長(zhǎng)，日后相鄰節(jié)段退行性變加重等一系列問(wèn)題。林羽[19]認(rèn)為椎體結(jié)核發(fā)展過(guò)程中自始至終存在著破壞與修復(fù)的較量，即病灶內(nèi)發(fā)生破壞-液化-壞死，病灶邊緣發(fā)生修復(fù)-硬化-替代-重建。當(dāng)脊柱結(jié)核病灶通過(guò)規(guī)律的抗結(jié)核治療后，結(jié)核病灶進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)硬化骨處于穩(wěn)定性狀態(tài)時(shí)，不宜過(guò)多切除。

3.3硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊手術(shù)的可行性①在硬化骨上均勻鉆孔，鉆孔過(guò)程中能夠發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，易于徹底清除病灶。鉆孔能打通硬化骨與正常骨質(zhì)的血運(yùn)?？菇Y(jié)核藥物能夠通過(guò)血液進(jìn)入病灶，治療殘余硬化骨中的結(jié)核菌。②適當(dāng)保留硬化骨，對(duì)于椎體間融合能夠提供良好的支架作用，大大減少植骨量，有利于脊柱穩(wěn)定性。清除了病灶、死腔、干酪樣物質(zhì)和肉芽組織，硬化骨內(nèi)結(jié)核菌殘留少，結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，能與植入的同種異體髂骨塊有效聯(lián)合，支撐脊柱；且在血運(yùn)貫通和化療過(guò)程中結(jié)核藥物持續(xù)的作用下，硬化骨與植入的異體髂骨融合良好。③在椎體間骨質(zhì)缺損處植入同種異體髂骨塊，減少了取骨手術(shù)的并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究術(shù)后植骨塊融合時(shí)間6~12個(gè)月，融合優(yōu)良率為95.74%，較張澤華等[13]報(bào)道的9~12個(gè)月未延長(zhǎng)融合時(shí)間，且46例患者一期治愈，無(wú)復(fù)發(fā)。其中1例為耐多藥患者，再次行手術(shù)治療后治愈。分析原因如下：前路跨節(jié)段固定，融合節(jié)段過(guò)長(zhǎng)；耐多藥結(jié)核；老年人，骨質(zhì)疏松，合并有糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)性疾病。

同時(shí)，筆者在治療腰椎結(jié)核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)此手術(shù)方法也有一些局限性。①如硬化骨在病灶末端，均勻鉆孔后不能新鮮滲血，植入同種異體髂骨塊后，骨性融合時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，部分病例不融合。②骨質(zhì)缺損<1.5 cm，椎體間不易鉆孔。③對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的老年患者，硬化骨的支撐力不足，容易出現(xiàn)植骨塊塌陷、植骨塊不融合等現(xiàn)象。④本研究缺乏對(duì)照組，今后將進(jìn)一步深入探討。

手術(shù)的注意事項(xiàng)：①準(zhǔn)確把握硬化骨去留程度。術(shù)前通過(guò)X線片、CT、磁共振成像反復(fù)研究病變范圍，術(shù)中根據(jù)病變情況，清除病變組織如膿腫、干酪樣壞死肉芽組織、死骨、壞死間盤等，保留健康及亞健康組織，特別是術(shù)中應(yīng)徹底清除殘留于硬化骨中的病灶。②在硬化骨鉆孔過(guò)程中，注意發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，用刮匙徹底刮凈，保留亞健康的硬化骨。③如多椎體骨質(zhì)破壞，病灶清除后，應(yīng)將同種異體髂骨塊植入鈦籠內(nèi)，增加植骨塊的穩(wěn)定性。④術(shù)中應(yīng)用脊柱內(nèi)固定時(shí)，一定要檢查椎間植骨塊的穩(wěn)定性，防止植骨塊松動(dòng)、移位、脫出等影響術(shù)后融合效果。

總之，脊柱結(jié)核術(shù)中保留部分硬化骨，并在硬化骨上鉆孔，構(gòu)成一個(gè)改良后的植骨床，結(jié)合同種異體髂骨塊及脊柱內(nèi)固定的應(yīng)用，能夠促進(jìn)脊柱結(jié)核骨性融合，保障脊柱結(jié)核治療效果，是一種簡(jiǎn)便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

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本刊2016年第37卷第1期27~29頁(yè)劉素哲等《早期康復(fù)對(duì)新生兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷的療效觀察》一文的通訊作者應(yīng)為孟釗。

《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

Treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion

DONG Zhao-liang1, LI Ye-tong2, JIA Chen-guang1,

YAO Xiao-wei1, LI Zhuo1, LIU Feng-sheng1*

(1.Department of Orthopedics, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041,China;

2.Undergraduate Class 1, the School of Basic Medical Sciences, Hebei University,

Baoding 071000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion. MethodsThere were 47 patients with lumbar tuberculosis in this retrospective study who were treated by surgery of keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion. ResultsPostoperative follow-up were 16-24 months. Forty-seven patients with lumbar tuberculosis were all cured. The bony fusion time of 47 patients was 6 months to 12 months. In accordance with the standard of bone fusion, the results were excellent in 37 cases, good in 8 cases, fair in 2 cases, and poor in 0 case. Kyphosis in 25 cases with Cobb angle have been found, 2 weeks after the surgery and the final follow-up, the kyphotic deformity were corrected, and the difference was statistically significant (P<0.01). The patients′ neurological functions were elevated in varying degrees. The Frankel grading showed that: 1 case was recovered from grade A to grade C, 1 case was recovered from grade C to grade E, 1 case was recovered from grade C to grade D, and 3 cases were recovered from grade D to grade E. ConclusionGood surgical outcomes have been found in this study and the technique that treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion could be applied further in the clinical trial.

[Key words]tuberculosis, spinal; transplantation, homologous; treatment outcome

[中圖分類號(hào)]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0143-04

通訊作者*。E-mail:535060780@qq.com

[作者簡(jiǎn)介]董昭良(1983-)，男，河北晉州人，河北省胸科醫(yī)院

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150603)

[收稿日期]2015-09-30；[修回日期]2016-01-04