柯亞萍

陜西安康市中心醫(yī)院感染科　安康　725000

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護(hù)理干預(yù)對(duì)血漿置換聯(lián)合血液濾過治療肝性腦病患者預(yù)后的影響

柯亞萍

陜西安康市中心醫(yī)院感染科安康725000

【摘要】目的觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)血漿置換聯(lián)合血液濾過治療肝性腦病(HE)患者預(yù)后的影響。方法將82例采用血漿置換聯(lián)合血液濾過治療HE患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(n=41)給予常規(guī)護(hù)理，觀察組(n=41)在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予健康教育、心理護(hù)理、預(yù)防性護(hù)理等全面護(hù)理，比較2組患者的預(yù)后差異。結(jié)果觀察組的感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等肝性腦病誘發(fā)因素發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的好轉(zhuǎn)率、護(hù)理滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論護(hù)理干預(yù)對(duì)血漿置換聯(lián)合血液濾過治療HE的預(yù)后改善有積極作用，有效去除肝性腦病的誘發(fā)因素，確保治療效果。

【關(guān)鍵詞】肝性腦病(HE)；護(hù)理干預(yù)；血漿置換；血液濾過；預(yù)后觀察

肝性腦病(HE)臨床上又被稱為肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合病征[1]。HE不僅臨床病死率高，且病情進(jìn)展迅速，需要及時(shí)有效治療。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過是治療HE的常用方法，可有效清除血液中的水溶性小分子物質(zhì)，對(duì)于降低血氨、糾正酸堿與水電解質(zhì)平衡、改善血流動(dòng)力學(xué)有較大作用，但該方法無法改善凝血障礙，也不能夠補(bǔ)充凝血物質(zhì)。血漿置換除了對(duì)蛋白結(jié)合毒素有極佳的清除作用外，還能夠補(bǔ)充凝血因子和血漿蛋白，與連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過具有互補(bǔ)作用[2]。HE患者在經(jīng)過血漿置換聯(lián)合血液濾過治療后，護(hù)理干預(yù)在確保療效方面發(fā)揮著非常重要的作用。本文對(duì)比分析常規(guī)護(hù)理和護(hù)理干預(yù)對(duì)HE患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇我院2012-06—2014-06收治的82例采用血漿置換聯(lián)合血液濾過治療肝性腦病(HE)患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均通過病史、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查排除原發(fā)性顱內(nèi)腦病、代謝性腦病、中毒性腦病等疾病。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組，對(duì)照組(n=41)給予常規(guī)護(hù)理，觀察組(n=41)在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予健康教育、心理護(hù)理、預(yù)防性護(hù)理等全面護(hù)理。對(duì)照組男28例，女13例；年齡39～77歲，平均(55.7±7.7)歲；原發(fā)疾?。阂倚透窝赘斡不?9例，慢性重型肝炎11例，原發(fā)性肝癌5例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化2例。觀察組男26例，女15例；年齡40～79歲，平均(56.4±8.2)歲；原發(fā)疾?。阂倚透窝赘斡不?8例，慢性重型肝炎10例，原發(fā)性肝癌7例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化2例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、常規(guī)術(shù)中護(hù)理配合等。②常規(guī)飲食護(hù)理，多食富含維生素、含油脂低的食物。③常規(guī)消化道護(hù)理，以保持大便通暢為主，若有必要可通便或灌腸。④基礎(chǔ)護(hù)理，主要是清潔口腔，定時(shí)翻身，預(yù)防并及時(shí)處理消化道出血。⑤常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是對(duì)重度昏迷患者，需要給予密切監(jiān)測(cè)以便進(jìn)行應(yīng)急處理。

1.2.2觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的全面護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容包括：①治療期護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢測(cè)肝功、血常規(guī)、血氨、電解質(zhì)，準(zhǔn)好急救物品；觀察患者的精神狀況、肝性腦病程度及全身水腫情況，若存在心力衰竭、低血壓、活動(dòng)性出血等情況需延緩治療；保持適宜室溫，建議保持在22～25 ℃；對(duì)患者家屬講解血漿置換和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的相關(guān)知識(shí)，爭(zhēng)取患者的配合。治療過程中的護(hù)理配合：管路安裝完畢后以肝素等滲鹽水對(duì)管路系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)先沖洗，血漿置換選擇自動(dòng)模式，血漿速度24～30 mL/min、血流速度80～100 mL/min，每次的血漿置換總量不超過3 000 mL，但也不應(yīng)低于2 000 mL。完成血漿置換后隨即進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，以肝素等滲鹽水對(duì)管路系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)先沖洗，體液超濾視病情而定，置換液速度為2 000～4 000 mL/h，血濾時(shí)間以6～8 h為宜。采用Port配方配置置換液，置換液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，配置過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以溫度為37～38 ℃為佳。導(dǎo)管維護(hù)：每次治療完畢后以無菌等滲鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，對(duì)進(jìn)出管各以2 mL肝素液(100 mg肝素+2 mL等滲鹽水)進(jìn)行封管；保持敷料清潔，定時(shí)換藥，密切關(guān)注創(chuàng)口，避免排泄物對(duì)創(chuàng)口造成污染，若敷料可見污染，需要即刻更換；若患者意識(shí)模糊，為避免導(dǎo)管意外脫落，需要對(duì)其予約束帶約束。②預(yù)見性護(hù)理：預(yù)防水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂是誘發(fā)、加重肝性腦病的危險(xiǎn)因素。護(hù)理時(shí)需認(rèn)真記錄患者出入量，據(jù)此調(diào)整利尿藥；為防止循環(huán)血量快速降低以及鉀離子、蛋白質(zhì)快速丟失，注意不使用排鉀利尿藥且避免大量、快速放腹水；避免大量輸液，防止因此出現(xiàn)低血鉀；如患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鈉、低氯等)，需要及時(shí)補(bǔ)液。預(yù)防感染：肝性腦病患者免疫功能大幅度降低，感染風(fēng)險(xiǎn)極高。為患者提供飲食指導(dǎo)，提高患者的營(yíng)養(yǎng)攝入均衡度，增強(qiáng)患者自身免疫力；強(qiáng)化病室管理，降低家屬和親友的探視頻率，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣；認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)患者的口腔和皮膚進(jìn)行認(rèn)真清潔，為防止壓瘡，患者需定時(shí)翻身；加強(qiáng)消毒隔離，護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；若患者出現(xiàn)感染，需及時(shí)給予抗感染治療。若患者伴有食管-胃底靜脈曲張，需要采取措施降低門靜脈壓，進(jìn)食時(shí)需要格外注意，忌吃刺激性食物和粗糙食物，避免刺激消化道，導(dǎo)致消化道出血。若發(fā)生消化道出血，先止血，而后清除腸道積血。此外，保持患者大便通暢，禁用鎮(zhèn)靜藥物，避免誘發(fā)或加重肝性腦病。③并發(fā)癥護(hù)理。低血壓：在治療初始階段，低血壓較為常見，但多為一過性低血壓，主要是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)血液進(jìn)入管路系統(tǒng)后造成外周血容量降低，因此，在治療初始階段的血流速度不宜過快，建議70 mL/min。在治療期間，需要對(duì)患者心電圖和其他各項(xiàng)生命體征給予密切監(jiān)測(cè)。變態(tài)反應(yīng)：異體血漿的大量輸注易使患者出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，且患者體內(nèi)的鈣離子極易和血漿當(dāng)中的枸櫞酸鈉結(jié)合，誘發(fā)低血鈣，臨床上多表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、發(fā)熱，變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重化發(fā)展可導(dǎo)致患者休克，此時(shí)需要即刻停止治療。為避免變態(tài)反應(yīng)，術(shù)前需對(duì)患者常規(guī)靜脈注射5 mg地塞米松，治療過程中需及時(shí)補(bǔ)鈣。④心理護(hù)理：肝功能受損會(huì)抑制兒茶酚胺類物質(zhì)活性，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼、偏執(zhí)、敵對(duì)情緒，影響患者行為模式，護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)患者的溝通和交流，耐心講解，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)，突破患者的心理障礙；對(duì)患者與家屬的傾訴，要耐心傾聽，并傳授保健知識(shí)，在生活和精神上對(duì)患者及其家屬給予照顧和支持。⑤健康宣教：缺乏疾病知識(shí)既不利于調(diào)動(dòng)患者及其家屬參與治療的積極性，也不利于爭(zhēng)取他們的配合。在治療過程中，護(hù)理人員積極向患者及其家屬進(jìn)行健康知識(shí)教育，除了定期舉行健康知識(shí)講座之外，還向患者及其家屬發(fā)放健康教育卡，讓其了解肝性腦病的誘因及其防治方法，了解肝性腦病發(fā)病的早期征兆，告知常見的肝損傷類藥物，指導(dǎo)日常飲食原則，告知定期復(fù)診的重要性。⑥出院指導(dǎo)：簡(jiǎn)要介紹肝性腦病的基本知識(shí)、各種誘因、預(yù)防方法以及飲食原則，忌煙酒，防感染，保持大便通暢，不濫用肝損傷類藥物，讓患者樹立保健意識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病、順利康復(fù)的信心。

1.3觀察內(nèi)容觀察2組患者感染、高蛋白飲食、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等4種常見肝性腦病誘發(fā)因素的發(fā)生率，比較2組患者的好轉(zhuǎn)率，統(tǒng)計(jì)對(duì)護(hù)理工作的主觀滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等肝性腦病誘發(fā)因素發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明，系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)能夠有效降低肝性腦病誘發(fā)因素的發(fā)生率。觀察組的好轉(zhuǎn)率、護(hù)理滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05)。系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的好轉(zhuǎn)率，降低患者的惡化、病死率，且能夠提高護(hù)理滿意度，利于改善護(hù)患關(guān)系。見表1。

表1　2組患者的各項(xiàng)觀察內(nèi)容比較　[n(%)]

3討論

肝性腦病與重癥肝病存在密切關(guān)系，是導(dǎo)致肝病患者臨床死亡的主要原因之一[4]，是肝病學(xué)者研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。血漿置換在治療重癥肝炎患者方面具有較好的療效，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用范圍最廣的非生物型人工肝治療方法，但在恢復(fù)肝性腦病意識(shí)方面作用不明顯[5]；連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過能夠有效清除肝性腦病患者血液中的水溶性毒素，在提高患者意識(shí)清醒率方面積極有效[6]。血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過在治療肝性腦病方面效果較為明顯。近年來，大量的肝性腦病護(hù)理研究和相關(guān)臨床實(shí)踐結(jié)果[7-9]表明，正確、恰當(dāng)、預(yù)前的護(hù)理干預(yù)在降低患者發(fā)病率和病死率方面具有較大作用。系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)將觀察、分析、判斷、處置四種因素融為一體，強(qiáng)調(diào)要能夠針對(duì)不同病情的肝性腦病患者在正確及時(shí)觀察、分析、判斷的基礎(chǔ)上因病施護(hù)。這種護(hù)理干預(yù)模式因符合肝性腦病患者復(fù)雜的發(fā)病誘因，因而可有效提高臨床護(hù)理的針對(duì)性和有效性，利于提高患者的康復(fù)效果。

國(guó)內(nèi)外的肝病學(xué)者普遍認(rèn)為，心理護(hù)理對(duì)于肝性腦病患者而言具有重要價(jià)值[10-12]。肝性腦病患者普遍有焦慮、恐懼、偏執(zhí)、敵對(duì)情緒，這些伴隨癥會(huì)影響患者的治療效果，有效的心理護(hù)理能夠幫助患者消除負(fù)性情緒，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理要能夠幫助患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，要能夠建立起良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者心平氣靜的自愿的接受治療，甚至能夠積極地配合治療，能夠讓家屬協(xié)助治療，鼓勵(lì)患者接受治療，增強(qiáng)康復(fù)信心。眾多的研究結(jié)果表明，心理護(hù)理非常有利于肝性腦病患者的康復(fù)。

飲食護(hù)理在肝性腦病的護(hù)理工作也非常重要。飲食不科學(xué)、不合理是肝性腦病的重要發(fā)病誘因，如高蛋白飲食能夠增加患者腸內(nèi)氨的產(chǎn)生，加之肝性腦病患者肝功能衰竭，肝臟代償能力削弱，肝內(nèi)氨合成為尿素的能力降低，大量的氨經(jīng)腸道吸收后因肝臟無法解毒而直接進(jìn)入到血液循環(huán)[13]。血氨的大幅度增高會(huì)對(duì)大腦的能量代謝產(chǎn)生干擾，最終導(dǎo)致肝性腦病患者昏迷。優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)非常重要。肝性腦病患者的飲食護(hù)理主張少食甚至不食動(dòng)物蛋白，而多食植物蛋白[14]；同時(shí)，以高熱量飲食維持正氮平衡，對(duì)蛋白質(zhì)的日攝入量進(jìn)行控制；若患者處于昏迷狀態(tài)，則要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)處于昏睡狀態(tài)的患者，由于患者存在吞咽困難，則要給予流質(zhì)飲食，且要逐漸限制性攝入優(yōu)質(zhì)蛋白。不同的患者需要給予不同的飲食護(hù)理方案，如患者存在腹水，則要對(duì)鈉鹽的攝入量進(jìn)行嚴(yán)格控制，再如，患者無法經(jīng)過腸胃補(bǔ)充糖，則需要補(bǔ)充一定量的支鏈氨基酸。肝性腦病普遍存在易反復(fù)、病程較長(zhǎng)、后遺癥較多等情況，必要的出院指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理及患者自我護(hù)理能力的挖掘都是必要的。研究[15]認(rèn)為，培養(yǎng)肝性腦病患者的自我護(hù)理意識(shí)和自我護(hù)理能力非常重要。自我護(hù)理能夠調(diào)動(dòng)患者的護(hù)理主體意識(shí)，提高治療的主觀能動(dòng)性與抵抗不良情緒刺激的能力。

總之，系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)能夠有效降低肝性腦病誘發(fā)因素的發(fā)生率，并可提高患者的好轉(zhuǎn)率，降低患者的惡化、病死率，且能夠提高護(hù)理滿意度，利于改善護(hù)患關(guān)系。護(hù)理干預(yù)對(duì)血漿置換聯(lián)合血液濾過治療HE的預(yù)后改善有積極作用，有效去除肝性腦病的誘發(fā)因素，確保治療效果。

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(收稿2014-12-16)

【中圖分類號(hào)】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0131-02