劉亞君　耿　爽　尹紅蕾　杜明瑤　趙　晶　王運(yùn)良

解放軍第148中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　淄博　255300

?

血漿止血標(biāo)志物與靜止性腔隙性梗死的關(guān)系

劉亞君耿爽尹紅蕾杜明瑤趙晶王運(yùn)良△

解放軍第148中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科淄博255300

【摘要】目的探討血漿止血標(biāo)志物濃度與靜止性腔隙性梗死間的關(guān)系。方法選擇131例核磁共振(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死而無(wú)臨床癥狀的患者，與143例年齡和性別相匹配、MRI檢查無(wú)腔隙性梗死的對(duì)照組，觀察血漿止血標(biāo)志物與腔隙性梗死間的關(guān)系。結(jié)果在調(diào)整年齡、性別等因素后，靜止性腔隙性梗死患者的血管性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原、D二聚體和β血小板球蛋白(β-TG)濃度明顯高于對(duì)照組，而纖溶酶原、組織纖溶酶原激活物(tPA)抗原、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)抗原、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)和C反應(yīng)蛋白濃度與對(duì)照組相比無(wú)明顯變化。結(jié)論vWF、纖維蛋白原、D二聚體和纖維蛋白原與靜止性腔隙性梗死明顯相關(guān)，提示止血因子改變參與腔隙性梗死的發(fā)生，為腔隙性梗死的臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】腔隙性梗死；止血障礙；磁共振成像；靜止性

止血因子與血栓形成的關(guān)系已有大量研究報(bào)道，但臨床上對(duì)多數(shù)卒中患者的出凝血機(jī)制關(guān)注不夠。高凝狀態(tài)可能與不明原因的青年卒中有關(guān)，真性紅細(xì)胞增多癥患者的缺血性卒中或許是血黏度過(guò)高。止血因子在血栓形成和溶解中有不同作用，因子間的失衡在血栓形成或栓塞性疾病的病因?qū)W方面起重要作用[1]。血管性血友病因子(vWF)是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的代表內(nèi)皮細(xì)胞功能的標(biāo)志物，參與動(dòng)脈血栓形成，介導(dǎo)血小板黏附于損傷部位。β血小板球蛋白(β-TG)是血小板活化的特異標(biāo)志物，參與內(nèi)源性纖溶過(guò)程也在血栓形成中起一定作用。D二聚體是纖維蛋白溶解的標(biāo)志，也是沉淀的纖維蛋白濃度增高的指征，纖維蛋白溶解降低或損害都與血栓形成有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化的最常見(jiàn)原因，在排除其他血管危險(xiǎn)因素后，纖維蛋白原、Ⅷc因子、vWF和白細(xì)胞與缺血性卒中呈正相關(guān)，纖維蛋白原和vWF濃度升高與無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈病變呈陽(yáng)性關(guān)系，而纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)抗原、組織纖溶酶原激活物(tPA)抗原、D二聚體、vWF及纖維蛋白原等都與腦梗死有明顯關(guān)系[2]。目前對(duì)上述止血因子與靜止性腔隙性梗死的關(guān)系研究較少，國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。從理論上來(lái)說(shuō)，既然腔隙性梗死的組織學(xué)變化是腦動(dòng)脈穿支脂質(zhì)透明變性和血栓形成，小血管比大血管更容易受血栓堵塞，任何可能增加血栓形成的因素都可優(yōu)先增加小血管卒中的風(fēng)險(xiǎn)，探討止血及相關(guān)標(biāo)志物能否作為靜止性腔隙性梗死的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有重要臨床意義。

1材料和方法

1.1研究人群自2008-01—2012-12收集解放軍第148醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和體檢中心年齡>50歲，經(jīng)頭顱核磁共振成像(MRI)診斷為腔隙性梗死患者，詳細(xì)記錄所有患者M(jìn)RI掃描數(shù)據(jù)，排除有缺血性卒中臨床表現(xiàn)、梗死性出血及檢查期間服用抗凝藥物的患者，共131例入組。同時(shí)選取143例年齡、性別相匹配，頭顱MRI掃描無(wú)腔隙性梗死表現(xiàn)者作為對(duì)照組。所有入組者于清晨空腹抽取肘靜脈血進(jìn)行相關(guān)止血功能檢測(cè)。

1.2MRI檢查與卒中類型應(yīng)用1.5Tesla核磁共振進(jìn)行頭部掃描，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師讀片并診斷，分別由神經(jīng)內(nèi)科和放射科醫(yī)師對(duì)入組者的臨床和人口學(xué)資料盲法評(píng)估。腦梗死的定義是血管供血區(qū)信號(hào)密度改變，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高密度，白質(zhì)T1加權(quán)像表現(xiàn)為低密度。腔隙性梗死的定義為梗死灶在3~15 mm。

1.3止血因子檢查受檢者在清晨空腹抽取肘靜脈血，4 ℃條件下3 000 rmp離心3 min分離血漿，儲(chǔ)于-80 ℃冰箱保存，待所有標(biāo)本收集完成后批量檢測(cè)止血因子。應(yīng)用ELISA檢測(cè)試劑盒(Sigma公司)測(cè)定D二聚體、tPA抗原、纖溶酶原、PAI-1抗原、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)和β-TG，火箭電泳法測(cè)定纖維蛋白原和vWF，免疫比濁法(武漢博士德公司)測(cè)定C反應(yīng)蛋白。根據(jù)個(gè)體標(biāo)本2周后重復(fù)檢查的可靠性系數(shù)如下：D二聚體0.73，tPA為0.81，纖溶酶原0.7，PAI-10.71，纖維蛋白原0.72，vWF為0.68，β-TG是0.83，可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白0.85。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用隨即分層樣本，每層病例抽樣分?jǐn)?shù)等于1.0，根據(jù)性別和年齡組有不同抽樣分?jǐn)?shù)。單變量分析應(yīng)用t檢驗(yàn)，止血變量以三分位數(shù)表示，分層樣本應(yīng)用抽樣權(quán)重和檢驗(yàn)方法，調(diào)整年齡、性別后進(jìn)一步調(diào)整卒中危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、左心室肥厚(LVH)、心肌梗死病史、冠心病、應(yīng)用抗高血壓藥物等應(yīng)用非權(quán)重邏輯回歸模式檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在131例MRI表現(xiàn)為靜止性腔隙性梗死病人和143例年齡、性別相匹配對(duì)照組中，2組間年齡和性別無(wú)明顯差異，腔隙性梗死病人組血壓明顯高于對(duì)照組，同時(shí)服用抗高血壓藥物和吸煙的比例也明顯高于對(duì)照組(各自為P<0.001和P=0.003)。而其他危險(xiǎn)因素如糖尿病、冠心病和左心室肥厚2組間無(wú)明顯不同(均為P>0.05)，2組間服用抗血小板和他汀類藥物者也無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

表1　2組的血管危險(xiǎn)因素比較　[n(%)]

對(duì)2組受試者止血因子檢查發(fā)現(xiàn)，以檢查變量的中位數(shù)和三分位數(shù)比較，在每一止血變量的最低和最高三分位數(shù)中，梗死組vWF、纖維蛋白原、D二聚體和β-TG加權(quán)中位數(shù)明顯高于對(duì)照組，尤以β-TG 2組間差異最明顯(P=0.001)。其他變量如纖溶酶原、tPA抗原、PAI-1抗原、C反應(yīng)蛋白和sTM，梗死組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　2組受檢者止血變量的中位數(shù)和三分位數(shù)比較

邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，梗死組vWF濃度的最高和最低三分位數(shù)OR為2.2，95%CI為1.2~3.8，而對(duì)照組vWF濃度的最高和最低三分位數(shù)OR為1.4，95%CI為0.8~2.5。類似分析顯示梗死組D二聚體OR為1.9，95%CI為1.1~3.3，對(duì)照組OR為1.6，95%CI0.9~2.9，2組間有明顯差異(P=0.003)。2組見(jiàn)β-TG也有明顯差異(各自O(shè)R和95%CI分別為0.9，0.4~1.6和0.6，0.2~1.1，P=0.001)。見(jiàn)表3。因纖溶酶原具有某些可逆性，盡管在研究中發(fā)現(xiàn)缺乏明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，但纖溶酶原的變化可能與D-二聚體增高及vWF降低有關(guān)。

表3　調(diào)整年齡、性別等因素后止血變量的

3討論

腔隙性梗死是臨床上常見(jiàn)的無(wú)癥狀性腦梗死的一種類型，越來(lái)越多的研究證據(jù)支持腔隙性梗死與血漿止血因子有關(guān)[3]。我們研究發(fā)現(xiàn)，血漿vWF、D二聚體、纖維蛋白原和β-TG與亞臨床放射學(xué)的腔隙性梗死呈正相關(guān)，與國(guó)外報(bào)道vWF與臨床卒中、MRI異常及周圍動(dòng)脈疾病和D二聚體的關(guān)系相類似。此外，我們也對(duì)除止血因子以外的其他因素如炎癥因子進(jìn)行研究，提示止血因子異常是大腦發(fā)生臨床或亞臨床血管疾病的重要因素，針對(duì)止血因子異常的預(yù)防策略可能使病人受益。目前多數(shù)證據(jù)也支持止血標(biāo)志物如vWF、纖溶酶原、D二聚體在卒中預(yù)防的重要性，并指出這些因子異?？赡苁俏磥?lái)卒中或亞臨床卒中預(yù)防的靶點(diǎn)，這些標(biāo)志物不僅有止血功能，而且是血管內(nèi)皮功能障礙(vWF)或炎癥(纖維蛋白原)的標(biāo)志[4]。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用豬抗vWF的單克隆抗體，可使血管內(nèi)皮血小板沉淀降低18%，而阿司匹林僅使血小板沉淀減少30%，但需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在年齡>55歲的無(wú)癥狀性高血壓病人中，MRI檢查發(fā)現(xiàn)靜止性梗死與PAI-1、D二聚體和vWF濃度升高有關(guān)，且全部為直徑<15 mm的腔隙性梗死，提示止血因子與小靜止性梗死的關(guān)系和腔隙性梗死的發(fā)病原理相一致[5]。雖然止血系統(tǒng)的功能是預(yù)防血管損傷導(dǎo)致的血液過(guò)度喪失，但止血過(guò)程也可能成為病理性而導(dǎo)致血栓形成和血管閉塞，尤其是口徑較小的血管更易受血栓形成或栓塞的影響而閉塞。但也有人持不同意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)皮層腔隙性梗死病人7 d內(nèi)血液內(nèi)源性纖溶因子，PAI-1和tPA無(wú)明顯不同，認(rèn)為止血因子改變與腔隙性梗死無(wú)明顯關(guān)系[6]。

我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，腔隙性梗死組收縮壓高于對(duì)照組，研究期間服用抗高血壓藥物和吸煙者明顯增多，其他血管危險(xiǎn)因素2組間無(wú)明顯差異。止血及炎癥因子檢查發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整性別年齡等因素后，腔隙性梗死組血漿vWF、D二聚體、纖維蛋白原和β-TG明顯增高，提示止血因子異常不僅可用于了解小血管梗死的發(fā)病機(jī)制，也能用于所有卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。最近研究報(bào)道卒中預(yù)測(cè)不僅集中在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，也包括止血因子，止血標(biāo)志物有助于預(yù)測(cè)臨床和亞臨床中病人的結(jié)果，vWF、β-TG濃度升高與臨床有卒中史病人的病死率增加有關(guān)。某些前瞻性研究也證實(shí)止血標(biāo)志物濃度升高的個(gè)體患有卒中和其他心血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)現(xiàn)伴傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的病人心血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍，而血漿PAI-1、纖維蛋白原、D二聚體、因子Ⅶc和凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物增高的病人患心臟卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，同時(shí)指出PAI-1、纖維蛋白原、D二聚體和凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物能預(yù)測(cè)非冠心病的缺血性卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

我們的研究也存在某些缺陷，首先是我們研究對(duì)象僅為健康體檢的個(gè)體，未將癥狀性腦梗死病人納入研究組，也不能完全排除腔隙性梗死本身對(duì)止血因子的影響；其次僅對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行單次抽血和MRI檢查，不了解后期病情演變過(guò)程止血因子的變化情況，也無(wú)對(duì)腔隙性梗死的部位和大小進(jìn)行進(jìn)一步的分類研究；第三是無(wú)排除服用抗血小板藥物的病人，抗血小板藥物也可能影響檢查結(jié)果。盡管受到某些限制，我們研究發(fā)現(xiàn)支持止血因子在亞臨床腦梗死中的作用，但止血因子與腔隙性梗死的關(guān)系需要在廣泛的止血因子檢查和標(biāo)準(zhǔn)化放射學(xué)診斷基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)?？傊覀儼l(fā)現(xiàn)腔隙性梗死與血漿vWF、D二聚體、纖維蛋白原和β-TG濃度增高有關(guān)，為未來(lái)腦梗死干預(yù)提供潛在的靶點(diǎn)，但需要進(jìn)一步證實(shí)這些止血因子和其他止血因子在發(fā)生靜止性腔隙性梗死以及白質(zhì)缺血性病變中的作用機(jī)制，為未來(lái)腦梗死干預(yù)治療提供依據(jù)。

4參考文獻(xiàn)

[1]Knopman DS，Mosler TH，Catellier DJ，et al. Cardiovascular risk factors and cerebral atrophy in a middle-aged cohort[J].Neurology，2005，65(6)：876-881.

[2]Sturgeon JD，F(xiàn)olsom AR，Longstreth WT，et al. Hemostatic and inflammatory risk factors for intracerebral hemorrhage in a pooled cohort[J]. Stroke，2008，39(8)：2 268-2 273.

[3]Jefferis BJ1，Whincup PH，Lennon LT，et al. Physical activity in older men： longitudinal associations with inflammatory and hemostatic biomarkers，N-terminal Pro-brain natriuretic peptide，and onset of coronary heart disease and mortality[J].J Am Geriatr，2014，62(4)：599-606.

[4]Matsumoto M，Sakaguchi M，Okazaki S，et al. Relationship between plasma (D)-dimer level and cerebral infarction volume in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(1)：64-72.

[5]Alvarez-Perez FJ，Castelo-Branco M，Alvarez-Sabin J.Usefulness of measurement of fibrinogen，D-dimer，D-dimer/fibrinogen ratio，C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate to assess the pathophysiology and mechanism of ischaemic stroke[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2011，82(9)：986-92.

[6]Gottesman RF，Cummiskey C，Chambless L，et al.Hemostatic factors and subclinical brain infarction in a community-based sample： the ARIC study[J].Cerebrovasc Dis，2009，28(6)：589-594.

[7]Carter AM，Catto AJ，Mansfield MW，et al. predictive variables for mortality after acute ischemic stroke[J].Stroke，2007，38(11)：1 873-1 880.

(收稿2015-05-22)

The study of the relationship between plasma hemostatic markers and static lacunar cerebral infarction

LiuYajun，GengShuang，YinHonglei,DuMingyao,ZhaoJing,WangYunliang

DepartmentofNeurology,the148CentralHospitalofPLA,ZiBo255300,China

【Abstract】Objective To explore the relationship between plasma hemostatic markers and static lacunar cerebral infarction. Methods We chose 131 patients suffering from lacunar cerebral infarction without clinical symptoms diagnosed by magnetic reaonance imaging(MRI), and 143 gender- and age-matched cases without lacunar cerebral infarction were selected as controls. Then we observed the relationship between plasma hemostatic markers and lacunar cerebral infarction. Results After modulating the factors of age and gender, the concentration of von Willebrand factor (vWF), Fibrinogen, D-Dimer andβ-thromboglobulin(β-TG) of static lacunar cerebral infarction patients were significantly higher than that of controls. However, in terms of tissue plasminogen activator(tPA) antigen, the plasminogen, plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1) antigen, soluble thrombomodulin and C-reactive protein levels, patients had non-significant changes compared with controls. Conclusion vWF, Fibrinogen, D-Dimer and β-TG may be positively associated with static lacunar cerebral infarction, may be involved in the occurrence and development of lacunar cerebral infarction, which can provide theoretical basis for clinical prevention.

【Key Words】Lacunar cerebral infarction; Hemostatic disfunction; Magnetic resonance imaging; Static

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0017-03

通訊作者：△王運(yùn)良，E-mail：wangyunliang81@163.com