黃　輝，程義成，張　林，尹　偉，劉向輝

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·論著·

排齦線聯(lián)合止血劑對前牙美容修復(fù)齦下肩臺清晰度的影響

黃輝，程義成，張林，尹偉，劉向輝

[摘要]目的對排齦線聯(lián)合止血劑在前牙美容修復(fù)齦下肩臺的清晰度進(jìn)行評價，為臨床制取清晰的印模及模型提供參考。 方法選擇2013年10月-2014年10月在解放軍81醫(yī)院口腔科就診的行前牙美容修復(fù)患者68例(188顆基牙)，隨機(jī)分為對照組(83顆)和觀察組(105顆)，對照組應(yīng)用雙線排齦法，觀察組應(yīng)用排齦線聯(lián)合止血劑法。排齦后制取印模，灌注超硬石膏模型。對基牙的肩臺、齦溝止血效果、石膏模型清晰程度進(jìn)行綜合評價。 結(jié)果排齦線聯(lián)合止血劑組與雙線排齦組比較，基牙肩臺的清晰度、工作模型肩臺及軟硬組織界限的優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而牙齦止血效果優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論排齦線聯(lián)合止血劑法和雙線排齦法均被證實為較好的排齦方法，在齦溝止血效果方面，排齦線聯(lián)合止血劑明顯優(yōu)于雙線排齦法。

[關(guān)鍵詞]排齦；止血劑；肩臺；牙周組織

作者單位：210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院口腔科

引用格式：黃輝，程義成，張林，等.排齦線聯(lián)合止血劑對前牙美容修復(fù)齦下肩臺清晰度的影響[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):35-37，43.

在前牙的美容修復(fù)中，修復(fù)體邊緣的密合性對于其功能的實現(xiàn)、美觀的長期維持和牙周組織的健康有著密切的關(guān)系[1]。在預(yù)備前牙唇側(cè)齦下肩臺時，易損傷游離齦結(jié)合上皮，導(dǎo)致牙齦不同程度的出血，嚴(yán)重影響了印模的制取，而印模是連接醫(yī)生和技工的重要環(huán)節(jié)。為使印模材料清晰的再現(xiàn)基牙的肩臺、齦溝和齦緣的細(xì)微結(jié)構(gòu)，排齦是常用的方法之一。排齦的方法有很多，用排齦線排齦是目前臨床上最常用的機(jī)械排齦方法[2]。但排齦線排齦后聯(lián)合使用止血劑的報道較少。本研究對排齦線聯(lián)合止血劑在前牙美容修復(fù)中齦下肩臺的清晰度進(jìn)行評價，為臨床制取清晰的印模及模型提供參考。

1對象與方法

1．1對象選擇2013年10月-2014年10月在解放軍81醫(yī)院口腔科就診行前牙美容修復(fù)的患者68例(188顆基牙)，其中男30例，女38例；年齡22~40歲。隨機(jī)分為對照組(83顆)和觀察組(105顆)。對照組為雙線排齦法，觀察組為排齦線聯(lián)合止血劑法。臨床病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：前牙牙體缺損需要全冠修復(fù)；前牙外形或顏色異常需要改變外形和顏色；前牙固定修復(fù)的基牙。其中有88顆基牙進(jìn)行完善的根管治療后，以纖維樁或金屬鑄造樁來恢復(fù)牙齒的基本形態(tài)。所有入選患者的牙周健康，無明顯牙齦出血，在基牙預(yù)備前1周進(jìn)行口腔齦上下潔治，上10%碘合劑，接受口腔宣教，學(xué)會正確的刷牙方法。

1.2材料排齦線(Ultrapak 0型、00型和000型，美國 Ultradent 公司)；愛齒特止血劑(西爾歐公司，美國)；硅橡膠印模材料(GC公司，日本)；賀利氏超硬石膏(賀利氏古莎公司，德國)；專用排齦器械(Ultrapak公司，美國)。

1.3操作方法按常規(guī)完成基牙齦上部分的牙體預(yù)備；干燥、隔濕，選擇與齦溝寬度一致的排齦線，先從基牙唇側(cè)遠(yuǎn)中齦外展隙開始壓入排齦線，然后依次是遠(yuǎn)中腭側(cè)、近中腭側(cè)、近中唇側(cè)、遠(yuǎn)中唇側(cè)，將多余的排齦線剪斷，使兩線頭不重疊。用專用的排齦器將其壓入齦溝內(nèi)，排齦器的方向與壓入排齦線的方向成銳角，與基牙長軸成45°角。完成齦下肩臺部分的預(yù)備，齦下肩臺的寬度為0.7~1 mm，位于齦緣下0.5~0.8 mm。肩臺預(yù)備完成后精修預(yù)備體并拋光。

對照組在印模制備前再選擇1根與齦溝寬度一致的排齦線，用專用的排齦器壓入預(yù)備體肩臺和游離齦之間，排齦10 min后用三用汽水槍噴霧濕潤排齦線，取出第二根排齦線，吹干預(yù)備體，采用2次法迅速制取硅橡膠印膜，超硬石膏灌注模型[3]。排齦線聯(lián)合止血劑排齦組在印模制備前，用專用注射器在齦溝內(nèi)注入愛齒特止血劑，注射器在齦溝內(nèi)360度滑動，觀察沒有出血點后，把浸有愛齒特止血劑的排齦線壓入齦溝內(nèi)，3 min后取出排齦線，用三用汽水槍將牙頸部的止血劑沖洗干凈，吹干預(yù)備體，采用2次法迅速制取硅橡膠印膜，超硬石膏灌注石膏模型。全部操作均由作者和1名工作經(jīng)驗豐富的護(hù)士完成。

1.4評價方法對前牙美容修復(fù)齦下肩臺清晰度的評估方法主要有兩種：①直接法：在患者口腔內(nèi)使用5倍放大鏡進(jìn)行肉眼觀察，評價基牙預(yù)備體肩臺的清晰度和齦溝的止血效果。②間接法：采用2次法制取硅橡膠印模，并灌注超硬石膏模型，評價肩臺的連續(xù)性和清晰度及軟硬組織的分界線。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1基牙預(yù)備體清晰度評價①優(yōu)：肩臺連續(xù)無間斷，齦溝界限清晰；②良：肩臺邊緣線有間斷點且間斷線≤1 mm，齦溝界限尚清晰；③差：肩臺邊緣有間斷點且間斷線>1 mm，齦溝界限模糊。

1.5.2齦溝出血狀況評價①優(yōu)：齦溝不出血且不影響觀察視野；②良：齦溝有輕微出血但不影響觀察視野；③差：齦溝出血較多影響觀察視野。

1.5.3石膏模型肩臺連續(xù)性評價①優(yōu)：肩臺連續(xù)無間斷；②良：肩臺有1個間斷且間斷線≤1 mm；③差：肩臺有2個以上間斷點，或雖有1個間斷點，但間斷線>1 mm。

1.5.4石膏模型軟硬組織清晰度評價①優(yōu)：超硬石膏模型表面光滑，基牙肩臺與齦緣間有清晰可辨的界限；②良：超硬石膏模型表面粗糙，基牙肩臺與齦緣間分界不清；③差：超硬石膏模型表面凹凸不平，基牙肩臺與齦緣無分界線。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理全部數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理，計量資料用百分比表示，兩種不同處理方法獲得的觀察結(jié)果對比采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)牙周探針探診齦溝深度和肩臺深度，根據(jù)公式計算出初始肩臺位置：肩臺位置=齦溝探診深度-肩臺深度，兩組初始肩臺位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排齦線聯(lián)合止血劑組與雙線排齦組比較，預(yù)備體肩臺、石膏模型的肩臺及軟硬組織界限的優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組齦下肩臺的清晰度沒有明確的差異；而牙齦的止血效果的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，排齦線聯(lián)合止血劑組的齦溝止血效果明顯優(yōu)于對照組(表1)。

表1　排齦線聯(lián)合止血劑與雙線排齦組

3討論

有學(xué)者認(rèn)為在進(jìn)行前牙美容修復(fù)時，為了美觀常常將修復(fù)體設(shè)計為略低于齦下的邊緣，并且在模型制備之前進(jìn)行一定的排齦處理，這樣最終制作的修復(fù)體邊緣才有可能符合生理要求[4-5]。目前認(rèn)為冠邊緣在齦溝內(nèi)0.5 mm或者離牙槽嵴頂2~3 mm是最適合的[6]。但在預(yù)備牙體的齦下區(qū)域時，無法在肉眼直視下看到，因此在這些部位經(jīng)常出現(xiàn)預(yù)備不規(guī)則，游離齦結(jié)合上皮受損出血；而且預(yù)備體邊緣位于齦溝內(nèi)時，唾液、血液、碎屑易于積存，齦溝液不停分泌，失去原牙軸壁支撐的游離齦塌陷在肩臺上，從而造成印模制備困難。正常牙齦齦溝組織學(xué)深度平均為1.8 mm[7]，游離齦中存有少量彈性纖維組織，在外力作用時，健康的游離齦邊緣可被推開少許距離。當(dāng)外力去除后，又可彈回原位置。鑒于此生理特點，觀察組和對照組在制備前牙齦下肩臺時，用排齦線預(yù)排齦將游離齦推開，不僅可以在直視下進(jìn)行齦下肩臺的制備操作，而且有利于減少車針對牙齦的溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮的機(jī)械性損傷，也在一定程度上確保牙周的生物學(xué)寬度不被侵犯，同時也降低了牙齦出血的可能性。

精確地復(fù)制出預(yù)備體齦下肩臺的細(xì)微結(jié)構(gòu)，提高冠邊緣適合性，減少冠邊緣對牙周組織的刺激，是提高冠橋修復(fù)長期成功率的關(guān)鍵因素。有研究表明[8-9]，排齦后預(yù)備體肩臺與游離齦間的間隙要達(dá)到0.2 mm，間隙小于0.2 mm將導(dǎo)致印模材料不能完全進(jìn)入齦溝，進(jìn)入齦溝內(nèi)的印模材料因強(qiáng)度不夠而撕裂，最終降低了石膏模型頸部肩臺的精確性。排齦方法包括排齦線法、排齦膏法、牙齦切除手術(shù)法和激光排齦法等，排齦線排齦是目備前臨床上應(yīng)用最多的排齦方法，主要作用機(jī)制是排齦線吸水后膨脹，排齦線體積增大推開牙齦，從而得到齦溝內(nèi)安全的切削空間。但也有國外學(xué)者認(rèn)為排齦線排齦可能會侵犯生物學(xué)寬度[10]。因此，觀察組和對照組要求在放置排齦線時力量應(yīng)輕柔，利用手腕的力量使排齦線沿著牙體長軸方向滾動進(jìn)入齦溝內(nèi)[11]，同時排齦線直徑應(yīng)選擇與齦溝寬度相適宜的排齦線型號，以獲得良好的排齦效果[12]。

目前臨床上常用的止血藥物主要有：血管收縮劑，如腎上腺素；消毒收斂劑，如硫酸鐵、硫酸鋁、氯化鋁等。游離齦上皮下纖維結(jié)締組織具有豐富的小動脈和毛細(xì)血管，且齦溝內(nèi)上皮極薄。腎上腺素類藥物作用于小動脈和毛細(xì)血管的前括約肌使血管收縮；鋁鹽類藥物的作用主要是使蛋白質(zhì)凝固，抑制血清蛋白經(jīng)毛細(xì)血管游出而達(dá)到止血、減少滲出的目的[13]。腎上腺素對有心血管病史、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重的全身反應(yīng)。Nowakowska等[14]研究結(jié)果顯示,止血藥物對牙齦成纖維細(xì)胞的毒性隨著藥物濃度降低、排齦時間減少而逐漸減小。

本研究中，觀察組在印模制備前用排齦線聯(lián)合愛齒特止血劑進(jìn)行排齦處理，而對照組單純用排齦線進(jìn)行排齦處理，并對基牙齦下肩臺的各項指標(biāo)進(jìn)行分析評價。觀察組在基牙的肩臺清晰度、工作模型肩臺及軟硬組織界限的優(yōu)良率略高于對照組，但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組的齦溝出血狀況優(yōu)良率明顯高于對照組。分析其原因可能為：兩組在排齦操作時均選用直徑與齦溝大小合適的排齦線，在不引起創(chuàng)傷的情況下盡量選擇直徑大的排齦線，這樣可以使肩臺和游離齦分離，充分暴露齦下肩臺的位置，極大地減少了制備齦下肩臺時損傷齦溝內(nèi)上皮的可能性。模型制備前排齦使游離齦被充分排開，硅橡膠能充分進(jìn)入齦溝內(nèi)，可以清晰地復(fù)制出肩臺和游離齦的細(xì)微結(jié)構(gòu)，使得兩組在基牙的肩臺、齦溝、印模、工作模型肩臺及軟硬組織界限等方面都取得了滿意的效果。觀察組使用的愛齒特止血劑主要成分是硫酸鐵，屬于收斂劑類止血藥物，可使牙齦出血部位的蛋白質(zhì)迅速凝固，并抑制血清蛋白經(jīng)毛細(xì)血管游出而達(dá)到止血、減少滲出的目的，使得觀察組牙齦止血效果明顯優(yōu)于對照組。從此類藥物的作用機(jī)制可以看出該類藥物在收斂、止血方面發(fā)揮與擬交感胺類縮血管藥物相似的作用。在排齦方面，收斂劑類藥物除了抑制血管滲出導(dǎo)致的組織腫脹，其本身還依賴于輕微的血管收縮作用和較低的滲透性來使牙齦退縮。硫酸鐵不僅抑制細(xì)胞的增殖，而且對細(xì)胞有持續(xù)損傷作用。使用含15．5%硫酸鐵溶液的排齦線排齦會引起牙齦組織的明顯炎癥；而且在與牙接觸后，易在牙頸部著色，顯示一條黑邊而影響美觀，需數(shù)天后才能消失。本文中使用的愛齒特止血劑所含硫酸鐵的體積分?jǐn)?shù)為10%，但可以達(dá)到25%的硫酸鐵的止血效果，而不會在牙齒上殘留任何痕跡，是前后牙通用的止血劑。

雙線排齦法和排齦線聯(lián)合止血劑排齦法操作簡便，能很好地再現(xiàn)齦緣、齦溝、肩臺的細(xì)微結(jié)構(gòu)，確保最終修復(fù)體的齦下邊緣的適合性，最大限度地減少對牙周組織的機(jī)械性刺激，均為較好的排齦方法。但在齦溝出血狀況方面，排齦線聯(lián)合止血劑排齦法有明顯的優(yōu)越性。本文對后牙、不同牙齦厚度以及不同齦溝深度的病例未進(jìn)行分組研究，所以結(jié)果有一定的局限性，尚有待進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

The effect of gingival retraction cord combined with hemostatic agent on the definition of subgingivalshoulder in cosmetic restoration of anterior teeth

HUANGHui，CHENGYi-cheng,ZHANGLin

，YINWei，LIUXiang-hui.DepartmentofStomatology, 81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect gingival retraction cord combined with hemostatic agent on the definition of subgingival shoulder in cosmetic restoration of anterior teeth, and to provide the reference for the preparation of clinical impression and cast. MethodsA total of 188 teeth in 68 patients in the Department of Stomatology,81Hospita of PLA from October 2013 to October 2014 were randomly divided into control group (83) and the test group (105); the control group used double retraction, the test group was treated with gingival retraction cord combined with hemostatic method. After Gingival retraction, impressions were made and superhard gypsum model were finished. The shoulder of the abutment teeth, the hemostatic effects of gingival sulcus, the effect of sulcular opening on the casts were comprehensively observed between the two groups. ResultsThe effects of preparation, impression, casts and restorations between the two kinds of gingival retraction techniques were not significantly different (P>0.05); but significant difference were showed in hemostasis effect (P<0.05). ConclusionThe two gingival retraction techniques have been confirmed as a better method, but the gingival retraction cord combined with hemostatic agents has showed significantly better quality in hemostasis effect.

[Key words]gingival retraction; emostatic agent; shoulder; periodontal tissue

(收稿日期：2015-06-28;修回日期：2015-11-19)

通訊作者：劉向輝，E-mail：njbyliuxh864234@sina.com

[中圖分類號]R783

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.010