趙雪巖,文　磊,劉宏濱,張傳開，張　倩

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·臨床經(jīng)驗·

第1掌骨橈背側(cè)皮瓣在各手指甲床缺損修復(fù)中的應(yīng)用

趙雪巖,文磊,劉宏濱,張傳開，張倩

[摘要]目的探討利用第1掌骨橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)各指甲床缺損的可行性。方法選擇63例63指，為甲床或指端缺損，均利用第1掌骨橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。結(jié)果63例皮瓣全部成活，傷口愈合良好，皮瓣外形、質(zhì)地良好。結(jié)論第1掌骨橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可用于修復(fù)各手指甲床缺損的創(chuàng)面。

[關(guān)鍵詞]第1掌骨橈背側(cè)皮瓣；甲床缺損；修復(fù)

作者單位：221004江蘇徐州，解放軍97醫(yī)院骨科

引用格式：趙雪巖,文磊,劉宏濱，等.第1掌骨橈背側(cè)皮瓣在各手指甲床缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):80-81.

在部隊訓(xùn)練及日常生活中，各種手指損傷經(jīng)?？梢?，而指甲位于指端，故易受機(jī)械重物或門等擠壓致傷，甲床損傷是常見的門、急診疾病，占指端損傷的15%～24%[1]。臨床上，甲床缺損治療相對比較困難，手術(shù)修復(fù)方法各有不同。如在急診時多采用殘端部分指骨后直接縫合、推進(jìn)皮瓣和甲床擴(kuò)大成形術(shù)、局部甲床轉(zhuǎn)移修復(fù)、自體足趾斷層甲床游離移植、皮片游離移植、趾甲瓣移植、任意皮瓣或游離皮瓣修復(fù)等。2013年7月-2015年6月我科應(yīng)用第1掌骨橈背側(cè)皮瓣修復(fù)各個手指甲床缺損創(chuàng)面63例，手術(shù)結(jié)果滿意，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象本組病例63例(63指)，男50例，女13例，年齡19~56(38±2.4)歲。致傷原因：皮帶齒輪擠傷23例、沖床傷19例、機(jī)器刮傷13例、刀切傷8例。損傷手指為：拇指13例、食指26例、中指11例、環(huán)指7例、小指6例，其中伴指骨骨折21例。63例中外傷缺損48例，均為急診手術(shù)，甲床壞死后指骨外露15例，為擇期手術(shù)。皮瓣選擇面積為3.0 cm×2.0 cm~2.0 cm×1.2 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1清創(chuàng)止血在臂叢麻醉起效后，患側(cè)上肢應(yīng)用氣壓止血帶。徹底剪除創(chuàng)面及創(chuàng)緣污染失活組織。對于甲床部分殘留的予以保留，5-0無損傷縫線修復(fù)挫裂甲床；甲床全部缺損或壞死的予以去除甲根。伴有骨折損傷患指，行克氏針固定或小型螺釘進(jìn)行內(nèi)固定[2]，骨塊較小的根據(jù)情況予以剔除，創(chuàng)面均用電凝止血。

1.2.2皮瓣設(shè)計根據(jù)手指甲床缺損面積的大小，皮瓣設(shè)計在手背第一掌骨橈背側(cè)，皮瓣軸線為拇指腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線，以拇指近節(jié)橈側(cè)中段為旋轉(zhuǎn)點，該旋轉(zhuǎn)點最遠(yuǎn)不越過指間關(guān)節(jié)。皮瓣的蒂部設(shè)計成三角形，以防止皮瓣旋轉(zhuǎn)后卡壓皮瓣壞死[3]。

1.2.3皮瓣切取先于皮瓣近端切開皮膚及皮下軟組織，解剖分離出拇指橈背皮神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)的走行來調(diào)整皮瓣位置，務(wù)必將皮神經(jīng)保留于皮瓣內(nèi)。然后自皮瓣兩側(cè)深筋膜下切開皮瓣兩側(cè)邊緣，盡量保留兩側(cè)深筋膜，防止皮膚于皮下組織分離，切取皮瓣至旋轉(zhuǎn)點，蒂部保留0.5~1.0 cm皮蒂，注意蒂部禁止電凝止血，影響皮瓣血供。拇指予以逆行掀起皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面縫合；示中環(huán)小指予以屈指與皮瓣相連帶蒂縫合創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)直接縫合，皮瓣下及供區(qū)均放置皮片引流。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢抬高，護(hù)架燈烤保溫，常規(guī)采用抗炎、改善循環(huán)、消腫等治療，示中環(huán)小指屈曲位外固定，監(jiān)測皮瓣血運(yùn)，定期換藥，防止皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)、卡壓。術(shù)后2周拆線，示中環(huán)小指皮瓣3周斷蒂，行康復(fù)功能鍛煉。手術(shù)后及時正確的康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的保障[4]。

2結(jié)果

本組皮瓣全部成活，傷口均一期愈合。其中3例皮瓣術(shù)后早期出現(xiàn)色暗紫，表皮下水泡，考慮為皮瓣縫合過緊，蒂部腫脹引起，予以拆除縫線1～2針，抬高患肢，皮瓣腫脹慢慢減退，顏色轉(zhuǎn)紅。術(shù)后隨訪3~18個月，手指皮瓣外形良好，質(zhì)地柔軟，不臃腫，無破潰。皮瓣供區(qū)活動正常，虎口無攣縮。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，本組獲優(yōu)60例，良3例。骨折全部骨性愈合。

3典型病例

患者男，22歲，戰(zhàn)士，坦克履帶擠傷致右食指甲床及末節(jié)背側(cè)部分缺損，指骨外露。清創(chuàng)后創(chuàng)面為2.5 cm×1.2 cm。術(shù)前完善檢查，無手術(shù)禁忌證，急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)、第1掌骨橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。術(shù)后皮瓣成活，2周拆線，3周斷蒂。傷口愈合，隨訪6月，皮瓣質(zhì)地良好，手指外形滿意，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度0°~50°，功能恢復(fù)良好。手術(shù)操作過程見圖1。

1.右手食指甲床缺損，指骨外露；2.皮瓣設(shè)計；3.皮瓣切??；4.皮瓣縫合后圖1　手術(shù)操作圖

4討論

甲床的再生能力較弱，損傷后易導(dǎo)致指甲畸形或無甲，嚴(yán)重影響手指功能[6]。手指甲床缺損的修復(fù)，在臨床上很難有一種現(xiàn)成的方案可采用[7]。趾甲瓣或部分踇甲瓣游離移植[8-10]已成為修復(fù)大面積指甲缺損的主要術(shù)式，但部分患者拒絕損傷足趾或承擔(dān)壞死風(fēng)險，需另選一種有效且操作相對簡單的皮瓣修復(fù)。殘端修整會縮短指體長度，影響功能；傳統(tǒng)推移皮瓣及甲床擴(kuò)大[11]術(shù)式，常用于甲床缺損面積較小的患者；甲床斷層移植[12]或自體真皮修復(fù)[13-15],不適用于指骨裸露的創(chuàng)面；指動脈逆行島狀皮瓣將損傷手指主干血管。對于拒絕損傷足趾或承擔(dān)壞死風(fēng)險的甲床缺損患者，本術(shù)式可為患者選擇的一種修復(fù)方法。

手術(shù)優(yōu)點：①供區(qū)皮神經(jīng)的解剖位置相對恒定，設(shè)計及切取皮瓣操作簡單，不會損傷主要血管，不影響肢體血供,皮瓣成活率高；②供區(qū)一般均可直接縫合，無需植皮，功能相對影響較小，不會導(dǎo)致虎口攣縮；③可用于修復(fù)較大面積甲床缺損，較好地保留指體長度；④手術(shù)操作簡單，不需熟練顯微外科技術(shù)及特殊器械設(shè)備，部隊基層醫(yī)院可開展；⑤為手損傷中甲床缺損及壞死者提供一個新的修復(fù)方法。缺點：該術(shù)式適用于修復(fù)單指損傷，患指無指甲生長，對手指外形和功能有一定影響，若患者對手指外形要求較高，則不能使用。

注意事項：①創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，防止感染，殘存的指甲及甲根應(yīng)徹底清除，防止術(shù)后出現(xiàn)嵌甲疼痛；②皮瓣設(shè)計面積需略大于創(chuàng)面，以免縫合過度緊張，術(shù)后腫脹，影響皮瓣血液循環(huán)；③術(shù)中應(yīng)解剖仔細(xì)，操作輕柔，先探及神經(jīng)，確保神經(jīng)在皮瓣內(nèi)，保證皮瓣血供；④皮瓣蒂部保留部分皮蒂，以緩解皮瓣旋轉(zhuǎn)后壓力；⑤術(shù)后若皮瓣出現(xiàn)張力性水泡，需早期抽水，可拆除縫線1～2針，防止蒂部扭轉(zhuǎn)；⑥手術(shù)前認(rèn)真查看拇指及第1掌骨背側(cè)區(qū)域皮膚，詢問患者該皮瓣供區(qū)是否有損傷史，有損傷史的慎用。

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(本文編輯：黃攸生)

收稿日期：2015-08-26；修回日期：2015-10-19)

通訊作者：劉宏濱，E-mail: liuhongbinwj@163.com

[中圖分類號]R681.7；R622.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.025