朱麗娟，李冬華，倪婧，張武芳，韓虹娟

1.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100045

《金匱要略》治療婦人癥瘕理法方藥探析

朱麗娟1，李冬華1，倪婧2，張武芳1，韓虹娟1

1.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100045

癥瘕；金匱要略；病因病機；治則治法

《金匱要略》有“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害”（《婦人妊娠病脈證并治》），“此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母”（《瘧病脈證并治》）的記載。此雖將癥、瘕并稱，但兩者其實分屬不同病證：有形可查，堅硬不移動，痛有定處為“癥”；聚散無常，無固定形狀且推之可移，痛無定處為“瘕”。臨床結(jié)合患者病性，則血病多為癥，氣病多屬瘕。但通常情況下臨床難以將二者明確劃分，故并稱“癥瘕”?！督饏T要略》關(guān)于癥瘕理法方藥的論述俱備，對后世醫(yī)家治療該病有著重要的指導作用。茲從病因病機和治療進行淺述。

1 病因病機

《金匱要略》關(guān)于癥瘕病因病機的論述主要有3個方面，即瘧邪、血瘀、痰瘀互結(jié)。《瘧病脈證并治》云：“病瘧，以月一日發(fā)，當以十五日愈，設(shè)不差，當月盡解。如其不差，當云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！痹摋l文指出，感染瘧邪，本“十五日”病當痊愈，但一月后病仍未愈，可成瘧母。人體正氣漸虛，瘧邪與氣血相搏，假血依痰，聚于脅下則成癥瘕，此乃其一。其二，縱觀《金匱要略》，針對婦人病，離不開積冷、虛、結(jié)氣三大病因。氣為血帥，氣血相互影響，因此，寒邪阻滯氣機、氣血虛弱、氣機凝滯，都會導致血液運行受阻，如病變在胞宮，則日久血瘀成瘕。其三，亦有“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……當下其癥，桂枝獲苓丸主之”，桂枝茯苓丸主要功效是活血化瘀、緩消癥塊，方中重用茯苓為君藥，此乃健脾滲濕要藥。仲景用桂枝茯苓丸治療癥瘕，以方測證，可知仲景認為痰瘀互結(jié)乃是婦人癥瘕的主要病機之一。

2 治療

2.1 治則

《金匱要略》治療婦人癥瘕采用內(nèi)治法，遵《內(nèi)經(jīng)》“客者除之，堅者削之，留者攻之，結(jié)者散之”之旨，以活血祛瘀、緩消癥塊為主，兼滲濕、散結(jié)、扶正等?！啊化懩?，急治之，宜鱉甲煎丸?！贝颂幍摹隘憽辈⒉皇乾F(xiàn)在的瘧疾，應理解成病寒熱者[1]，既可以是瘧疾病久而成癥瘕，也可以是素有癥瘕而發(fā)寒熱。凡此類有形之邪搏結(jié)于脅下，日久傷正而不足以御邪于外者，皆可治以軟堅散結(jié)、活血消癥，同時扶正以驅(qū)邪外出。另有“血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”（《婦人妊娠病脈證并治》），此處乃為素有癥瘕之證婦人，妊娠之后，因癥瘕而導致下血所用。一方面，遵仲景本義，此法對現(xiàn)代臨床治療癥病合并妊娠的患者有重要指導意義；另一方面，異病可同治，應用時不僅局限于妊娠婦人，凡經(jīng)、胎、產(chǎn)，病屬癥塊引起者，皆可以活血化瘀、緩消癥塊治之。此外，考慮到癥瘕病程日久，非短期可治愈。久病必傷正，虛實夾雜，故驅(qū)邪應從緩，驅(qū)邪與扶正兼顧。仲景采用丸劑（梧子大，或兔屎大，每天持續(xù)分吞）緩圖之，治以活血化瘀為主，同時顧護正氣。

2.2 選方用藥

《金匱要略》治療癥瘕首推“三丸方”，即鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黃?蟲丸?，F(xiàn)結(jié)合這三方，窺探仲景治療癥瘕的組方用藥思想。

2.2.1 鱉甲煎丸 原方“鱉甲十二分（炙）、黃芩三分、烏扇三分（燒）、柴胡六分、干姜三分、大黃三分、芍藥五分、桂枝三分、紫葳三分、鼠婦三分（熬）、石韋三分（去毛）、厚樸三分、半夏一分、牡丹五分（去心）、葶藶一分（熬）、瞿麥二分、?蟲五分（熬）、蜣螂六分（熬）、阿膠三分（炙）、人參一分、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、桃仁二分，上二十三味，為末，取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，納諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”。方中以鱉甲為君藥，鱉甲具有軟堅散結(jié)、散寒除熱功效；厚樸、石韋、瞿麥、葶藶等行氣利水；大黃、桃仁、蜂窩、鼠婦、蜣螂等活血化瘀，共助化瘀散結(jié)；佐以人參、阿膠補益氣血，協(xié)同祛邪；干姜、黃芩、柴胡、桂枝、半夏調(diào)理寒熱。諸藥合用，共奏消癥化瘀、扶正祛邪之功[2]。綜觀全方23味藥，升降結(jié)合，寒熱并用，攻補兼施，氣血津液同治，佐以鼠婦、蜂房、?蟲、蜣螂等有毒之品，用以毒攻毒之法，化癥消堅、攻毒散結(jié)，效果更佳。另外，此方以丸劑緩圖，祛邪不傷正。

2.2.2 大黃?蟲丸 原方“大黃十分（蒸）、桃仁一升、甘草三兩、黃芩二兩、芍藥四兩、杏仁一升、干地黃十兩、虻蟲一升、干漆一兩、水蛭百枚、蠐螬一升、?蟲半升，上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服”。方中以大黃、桃仁、虻蟲、?蟲、干漆等活血祛瘀，芍藥、地黃養(yǎng)血補虛，黃芩清熱，杏仁理氣，甘草和中。緩中補虛、攻補兼施是本方的最大特點之一。另外，本方中加入了大量蟲藥以行瘀，有“蟲以動其瘀”之意。喻昌云：“仲景施活人手眼，以潤劑潤其血之干，以蠕動啖血之物行死血，名之曰‘緩中補虛’?！?/p>

2.2.3 桂枝茯苓丸 原方“桂枝、茯苓、牡丹皮（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分，上五味，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸”。本方活血化瘀、緩消癥塊，用于治療瘀阻胞宮證。方中桂枝溫通經(jīng)脈以行瘀滯，是為君藥；桃仁為化瘀消癥之要藥，助君藥化瘀消癥為臣藥；芍藥、牡丹皮既活血祛瘀，又能清退瘀血日久所化之熱，且芍藥緩急止痛，以助消癥之力，茯苓滲濕健脾、利水消痰，三者共為佐藥。本方藥味雖少，但配伍很有技巧，方中以桂枝、茯苓成對溫陽化氣，桃仁、牡丹皮相配消瘀通經(jīng)，芍藥、白蜜配對養(yǎng)血和營，桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，寒溫相宜，既祛瘀又不傷正。另外，原方對服法也有嚴格要求，藥量小且與蜜制成丸，有緩和藥性之功。

綜上所述，仲景用藥特點：①以活血化瘀藥物為主，配伍扶助正氣之品，以“祛瘀不傷正，扶正不留瘀”；②使用蟲類藥物，祛瘀功效顯著，體現(xiàn)了“蟲以動其瘀”；③緩治，因癥瘕日久，虛實夾雜，故藥物配伍及用法強調(diào)緩消癥塊。

3 小結(jié)

《金匱要略》治療癥瘕的思想對后世醫(yī)家治療婦人癥瘕具有重要指導作用，且透過其組方用藥的精髓及中醫(yī)“異病同治”思想，并結(jié)合腫瘤疾病發(fā)病本質(zhì)，“三丸方”能在寒熱錯雜、正虛邪實的腫瘤疾病治療中發(fā)揮重要作用。

[1]陳宏,魏冬梅,尹鋼.淺析仲景積聚、癥瘕證治特色及其對后世的影響[J].新中醫(yī),2012,44(10)：145-146.

[2]葉敏,孫大志,秦志豐,等.消痰通絡(luò)凝膠外用治療癌性疼痛臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(7)：22-24.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.028

R222.3

A

1005-5304(2016)03-0100-02

國家自然科學基金（81373812、81073096）

李冬華，E-mail：dududoctor@163.com

（2015-03-12；編輯：梅智勝）