韓淑花，周彩云，指導(dǎo)：房定亞

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

房定亞以衛(wèi)氣營血辨治成人Still病思路解析

韓淑花，周彩云，指導(dǎo)：房定亞

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；房定亞；成人still??；衛(wèi)氣營血辨證；犀角地黃湯

成人Still病（adult-onset still' s disease，AOSD）是一種病因尚不明確、以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)升高、肝功能受損、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高等系統(tǒng)受累的臨床綜合征[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“熱痹”“溫病”“虛勞”等范疇[2-3]。本院房定亞教授是著名的中醫(yī)風(fēng)濕病專家，治療AOSD強(qiáng)調(diào)在專病專方基礎(chǔ)上辨證用藥。筆者有幸?guī)煆姆拷淌冢@益匪淺?，F(xiàn)將房師根據(jù)衛(wèi)氣營血理論辨證治療AOSD思想探析如下。

1 辨治思路

1.1 病之初期，邪犯肺衛(wèi)

本病患者多為機(jī)體素盛，內(nèi)蘊(yùn)伏熱，在感受外邪之后，首先侵襲肺衛(wèi)，伏熱觸發(fā)，攻注骨節(jié)，犯及皮肉筋脈，閉阻經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、全身肌肉酸痛，或伴汗出、頭痛、咽喉腫痛、口干微渴，關(guān)節(jié)腫痛，胸前頸背皮膚熱而起紅、熱退而消，舌邊尖紅、苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，方選銀翹散加減。本期一般時(shí)間較短，有發(fā)熱惡寒伴咽痛等風(fēng)熱外感癥狀，臨床易被誤診為普通外感發(fā)熱。醫(yī)者為求速效，常聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，發(fā)熱雖可一定程度緩解，但易復(fù)發(fā)，而抗生素性多寒涼，應(yīng)用過量易損傷肺氣，致寒濕內(nèi)盛，郁遏熱邪于里，疾病遷延，進(jìn)一步加重，此時(shí)應(yīng)合用三仁湯化濕祛邪。若患者出現(xiàn)反復(fù)寒熱往來、胸悶嘔惡、頭身酸痛、肌膚見少量皮疹隱現(xiàn)，則熱已不在衛(wèi)分；若尚未出現(xiàn)高熱熾盛等氣分癥狀，乃熱入少陽。仲景云“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，可考慮選用小柴胡湯和解少陽。

1.2 中期進(jìn)展迅速，熱熾氣營

此期為本病發(fā)展極期，典型的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛“三聯(lián)征”即在此期出現(xiàn)。此為溫邪化熱，傳入陽明氣分，氣分熾熱，蘊(yùn)熱化毒，毒熱波及營分，營熱外竄，傷及肌膚血脈及關(guān)節(jié)。證見高熱持續(xù)不退，不惡寒反惡熱，汗多口渴，喜冷飲，咽痛甚，吞咽困難，煩躁不安，關(guān)節(jié)痛，影響活動，顏面紅赤，身體多發(fā)紅斑紅疹，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅、苔黃，或舌紅絳、少苔，脈滑數(shù)或洪數(shù)。治宜清氣涼營、瀉火解毒，方選白虎湯合犀角地黃湯加減。藥用生石膏、知母、犀角（水牛角代替）、生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍、金銀花、紫草等。本期邪至氣分，若見高熱、煩渴、面赤、脈洪大等里熱蒸騰之象，治以辛寒清熱，方用辛涼重劑白虎湯；但尚有皮膚斑疹，熱退疹退，乃熱入營分、尚未入血分之象，此時(shí)單純清氣或涼營猶恐力弱，需氣營兩清，內(nèi)外合治，使熱欲起則從內(nèi)逼邪外出，熱欲退則斷其折返潛伏之路。

臨床上，AOSD基本病理改變?yōu)檠苎?，皮膚斑疹為血管炎外在表現(xiàn)，治宜解毒抗炎、調(diào)節(jié)免疫。犀角地黃湯有獨(dú)特的控制出血及炎癥的作用，臨床常以水牛角代替犀角，水牛角解毒力強(qiáng)，既能提高機(jī)體免疫力、抗感染、促進(jìn)病原微生物的清除，又有抗炎消腫作用，能較好改善機(jī)體高熱狀態(tài)。

1.3 后期潛伏營分，傷及營陰

高熱期過后，邪熱入營，伏于陰分，營陰受熱，熱擾心神，竄于肌膚血絡(luò)。證見身熱夜甚、低熱反復(fù)、心煩不寐、面色潮紅、盜汗、筋骨痿軟、關(guān)節(jié)隱痛、斑疹隱隱、舌絳而干、脈細(xì)數(shù)等，乃余熱深伏陰分，耗傷陰液，機(jī)體正氣不足，伏邪伺機(jī)而動。治宜青蒿鱉甲湯加減養(yǎng)陰清熱，祛除伏邪。常選藥物有：青蒿、鱉甲、赤芍、牡丹皮、生地黃、白花蛇舌草、金銀花、麥冬、石斛等。房師認(rèn)為，伏邪于里、正氣不足是本期主要矛盾，故用青蒿、鱉甲等清除余熱時(shí)，要注意補(bǔ)充陰液以充足正氣，可酌加麥冬、石斛等。

1.4 末期耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱

房師認(rèn)為，發(fā)熱期過后，邪熱雖已外驅(qū)，但氣陰耗傷，需益氣養(yǎng)陰以顧護(hù)正氣。本期臨床常見患者消瘦、乏力、筋骨痿軟、面紅、心悸、腰酸不適等，多為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)的一系列氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。方選麥味知柏地黃湯加減養(yǎng)陰清熱。常選藥物有麥冬、五味子、知母、黃柏、山萸肉、生地黃、牡丹皮、山藥、茯苓等。

目前，單純中醫(yī)治療AOSD尚不能控制病情，聯(lián)合西醫(yī)治療主要加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，但免疫抑制對性腺功能有一定損傷，而糖皮質(zhì)激素性屬陽熱，耗傷腎陰，易出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱、氣陰兩傷之象。因此，治療應(yīng)固護(hù)腎陰，注意益氣養(yǎng)陰。酌加滋陰益腎之品，補(bǔ)水制火，“壯水之主以制陽光”，促進(jìn)病情臨床緩解，防止復(fù)發(fā)，并可減少激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2 典型病例

患者，男，42歲。2013年3月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～39 ℃，伴眼部疼痛，發(fā)熱時(shí)雙上肢及前胸部有紅色皮疹、瘙癢，體溫下降時(shí)皮疹可自行消退，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“蕁麻疹”，予“氯雷他定”“酮替芬”治療后仍間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6 ℃，并間斷出現(xiàn)周身多關(guān)節(jié)疼痛，后輾轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，診斷不詳，予抗炎和抗過敏治療后仍間斷發(fā)熱皮疹，并逐漸消瘦，2013年7月至本院就診?？滔拢合?，皮疹以頸部明顯，高熱，周身關(guān)節(jié)疼痛，不能行走，由家屬輪椅推入，考慮為“成人Still病”收入本院治療。血常規(guī)示：白細(xì)胞18.59×109/L，中性粒細(xì)胞83.44％，血小板624×109/L，C反應(yīng)蛋白51.18 mg/L，紅細(xì)胞沉降率99 mm/h，血清鐵蛋白576.82 ng/mL，伴有肝酶升高，予甲潑尼龍40 mg，每日1次，聯(lián)合“骨化三醇”及“碳酸鈣”治療，并請房師予中藥治療?？紤]患者仍有間斷高熱，皮疹隨體溫變化而消長，舌紅苔白，脈細(xì)，為熱勢在氣營之間，應(yīng)清氣涼營。予白虎湯合犀角地黃湯加減：生石膏（先煎）100 g，知母12 g，水牛角（先煎）30 g，生地黃20 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，玄參15 g，青黛4 g，紫草10 g。每日1劑，水煎服。服藥1周后，患者頸部皮疹減少，間斷發(fā)熱，考慮邪轉(zhuǎn)少陽，處半表半里。故以小柴胡湯聯(lián)合白虎湯加減：生石膏（先煎）100 g，知母12 g，柴胡15 g，黃芩12 g，黨參10 g，清半夏9 g，生地黃20 g，玄參15 g，紫草15 g。繼服14劑后未再發(fā)熱，皮疹消退，激素漸減至4 mg維持，加“甲氨蝶呤”抑制免疫，防止復(fù)發(fā)。中藥以麥味地黃湯加益氣養(yǎng)陰之品調(diào)理善后。

3 小結(jié)

衛(wèi)氣營血辨證闡述了溫病發(fā)展的不同階段，代表病邪的輕淺深重。房師認(rèn)為，AOSD特征性表現(xiàn)雖貌似溫病，但疾病變化并不循衛(wèi)、氣、營、血路徑逐漸向里規(guī)律性傳變，而以熱毒之邪往返于氣營之間為主。初期邪犯肺衛(wèi)，時(shí)間較短，易致失治誤治，熱毒貫穿疾病整個(gè)過程，耗氣動血，治療可參照衛(wèi)氣營血辨證施治，即葉天士所謂“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，同時(shí)熱毒易傷津耗液，治應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)陰津。因單純中醫(yī)治療尚不能完全控制病情，故需中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮各自長處，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，方能取得滿意療效。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2559.

[2]金軍,趙金榮,郭立中.周仲瑛教授治療成人Still病驗(yàn)案1例[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,27(2)：8-9.

[3]連金詩.中西醫(yī)結(jié)合治療成人Still病25例臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2014,21(2)：216-217.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.032

R259.932.1

A

1005-5304(2016)03-0108-02

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)痹病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2012年）；中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目（CM2014GD1028）

周彩云，E-mail：zcy640111@126.com

（2015-02-14）

（2015-06-24；編輯：梅智勝）