吳英旗，汪翠鳳，蘇康宇

(1.華北理工大學 文法學院，河北 唐山 063009；2.唐鋼大學，河北 唐山 063100)

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“以患者為中心”視閾下醫(yī)療行為芻議

吳英旗1，汪翠鳳2，蘇康宇1

(1.華北理工大學 文法學院，河北 唐山 063009；2.唐鋼大學，河北 唐山 063100)

以患者為中心；醫(yī)療行為；風險告知

通過分析說明“以患者為中心”概念、內(nèi)涵及其對醫(yī)療行為的影響，藉以清楚了解醫(yī)療行為中行為決定與結(jié)果承擔之關(guān)系?？剂炕颊咦灾鳑Q定權(quán)及醫(yī)療行為風險性的本質(zhì)，宜將“以患者為中心”理念之風險告知內(nèi)容直接植入醫(yī)療行為定義當中，從而有效發(fā)揮其在醫(yī)療實務(wù)上、法律實務(wù)上具有的正面性解決紛爭等功用。

現(xiàn)今人權(quán)意識抬頭，尤其是患者人權(quán)意識在第二次世界大戰(zhàn)后逐漸被許多國際醫(yī)療組織所重視，從而使各國醫(yī)療政策將患者之人權(quán)保護理念逐漸內(nèi)化而形成醫(yī)療決定之一部分，甚至具體寫進法規(guī)的條文當中。例如告知后同意的觀念、手術(shù)同意書及目前國際醫(yī)療倫理與實務(wù)常討論到“以患者為中心”的理念，都逐漸決定或影響醫(yī)療行為的方向或醫(yī)療策略的擬定。

一、“以患者為中心”的概念

以患者為中心之概念，最早是由Hegyvary(1974)等在護理過程中，開發(fā)的一種以患者需要為中心的評價方法[1]。而其后由護理理論學家Parse也加以推廣該以患者為中心的護理理念。而加拿大多倫多珊洛克健康中心依其理念發(fā)展出護理照護標準以供護理人員依循。大致上內(nèi)容包括有：主動與患者討論其所關(guān)心的事、尊重每個人的自我決定權(quán)、澄清及提供患者所需和健康有關(guān)的訊息、以想了解患者的觀點去接觸患者，及時傳達患者的決定和所關(guān)心的事給醫(yī)療小組[2]。

而后，Laine and Davidoff認為所謂的“以患者為中心”就是“充分接近患者的想法、需求和意愿，并對其有所回應(yīng)”[3]。而Nicola Mead與Peter Bower則試著統(tǒng)合關(guān)于"以患者為中心"的概念，提出一些關(guān)鍵性的向度，作為“以患者為中心”定義的描述。其中包括：(1)生物——心理——社會模式。以一個同時考量到心理及社會因素的方式(當然也包括生物醫(yī)學的因素)來看待患者生病的經(jīng)歷；(2)視患者為“人”：視每一個患者為個別獨立的個體，試著去了解疾病在每一個患者身上的獨特意義；(3)共同分享權(quán)力，也共同分擔責任：對患者對資訊的需要有敏銳的觀察，共同參與、制訂決定；(4)治療同盟：建立起具有共識的治療目標，強化患者與醫(yī)師之間的連結(jié)；(5)視醫(yī)師為“人”：能了解到醫(yī)師的主觀因素與人格特質(zhì)會影響到醫(yī)療的執(zhí)行[4]。

醫(yī)療生態(tài)的轉(zhuǎn)型，已由過去“以疾病為導向”(Disease-centered Medical)或“以醫(yī)療模式”(medical-model)轉(zhuǎn)向為“以患者為中心”(patient-centered)，尊重患者是獨立個體與相信每個人有同等生命尊嚴的整體照護。

以前看病，一切聽醫(yī)師吩咐?，F(xiàn)在的人不論從倫理或法律的觀點，患者皆有權(quán)參與會影響他的福祉的醫(yī)療決定；醫(yī)師依其專業(yè)知識、專業(yè)訓練及經(jīng)驗，提供醫(yī)學診斷、預后、治療選擇及結(jié)果等資訊給患者，患者依其本身健康照顧的目標，雙方以“分攤決策”的模式，達成彼此同意的醫(yī)療照顧計劃，代表對患者最佳的處置，并據(jù)以執(zhí)行[5]。

“以患者為中心”的概念，在一般醫(yī)療(General Practitioner)的范圍有比較多的探討，雖然一般醫(yī)療與?？漆t(yī)療(Specialist medicine)在概念與執(zhí)行上有所差異，有越來越多的證據(jù)顯示，“以患者為中心”的概念，已經(jīng)快速地擴展到其他的?？祁I(lǐng)域，特別是腫瘤專科與小兒?？?，已經(jīng)成為醫(yī)療執(zhí)行的準則[6]。這也許是因為有越來越多的證據(jù)顯示：在醫(yī)療照護過程中，人際之間的影響是決定患者滿意程度的關(guān)鍵?；颊呓o予高度評價的醫(yī)患之間的行為，包括有：醫(yī)師是否夠人性化(例如：給予溫暖、尊重與同理心)；是否得到了足夠的時間和訊息；是否以一個獨立的個體被看待、被治療；是否可以參與決策的過程；從醫(yī)患關(guān)系的角度來看，醫(yī)師與患者之間是否彼此信任[7]。事實上，“以患者為中心”的概念，已經(jīng)漸漸成為醫(yī)療照護中的人際層面、其品質(zhì)的一個代名詞。

二、“以患者為中心”視閾下的醫(yī)療行為及其意義

目前，我國醫(yī)事法學界就醫(yī)療行為的概念還未形成通說，相關(guān)的法律、法規(guī)和部門規(guī)章也尚未做出統(tǒng)一規(guī)定。實踐中，一般以衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)條文為依據(jù)。例如在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條第1款規(guī)定，即“診療活動，是指通過各種檢查、使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病做出判斷和消除疾病、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動?！贝烁拍钣迷\療活動代替醫(yī)療行為，并且采用列舉的方法對診療活動進行了界定，但對于行為主體、行為目的都未作出界定。

隨著醫(yī)學倫理的演進，醫(yī)療行為逐漸由父權(quán)主義(Medical paternalism)演進至患者自主權(quán)(patient autonomy)的尊重，所以，患者自我決定已是醫(yī)療行為內(nèi)不可或缺的一部分。"以患者為中心"重在強調(diào)醫(yī)患溝通，強調(diào)診斷與治療應(yīng)該了解患者的生活條件與社會環(huán)境以及在疾病產(chǎn)生過程中病人的心理狀態(tài),并形成"以患者為中心"的治療思維方式[8]。然而，患者畢竟仍是醫(yī)療資訊上的弱勢者，其必須仰賴醫(yī)師詳細說明，方可正確決定出自己所愿意承擔的醫(yī)療風險以及可能的醫(yī)療失敗結(jié)果。而醫(yī)師藉由自己專業(yè)領(lǐng)域所得之有關(guān)醫(yī)療疾病上的風險認知，以及治療經(jīng)驗上的風險控制，給予患者適當醫(yī)療上建議，并詳細說明其可能遭遇到之醫(yī)療風險與醫(yī)療失敗的可能性，讓患者自己決定其愿意接受的醫(yī)療方式，并按"自己責任主義"的大原則，來承擔醫(yī)療失敗結(jié)果。若告知醫(yī)療風險之咨訊有誤或不足，勢必會影響病患對于醫(yī)療風險評估與判斷的失據(jù)，導致誤判而影響其可承擔風險的預期。如此，則有違"以患者為中心"其欲尊重患者自主權(quán)，追求更高生命尊嚴的目標。所以，欲達到"患者為中心"之良好醫(yī)療照顧的基礎(chǔ)，必須植基于充分的"醫(yī)療風險"告知方能達成。

考量患者自主決定權(quán)及醫(yī)療行為風險性的本質(zhì)，宜將"以患者為中心"之風險告知內(nèi)容直接植入"醫(yī)療行為"之中，即"取得相關(guān)醫(yī)學資格或以診療服務(wù)為職業(yè)的自然人或單位評估其醫(yī)療風險并告知患者，經(jīng)其同意后，以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷及治療；或評估其醫(yī)療風險并告知患者，經(jīng)其同意后，基于診察、診斷之結(jié)果，以治療為目的，所為的處方、用藥、手術(shù)或處置等行為的全部或一部的總稱。未經(jīng)告知后同意之任何醫(yī)療上處置行為，除法律另有規(guī)定外，屬違法行為。"并將此明文立法于條文中，使其產(chǎn)生法律上拘束效果。如有可能，亦可規(guī)定相關(guān)行政上處罰條款，使醫(yī)療行為須以告知后同意為基礎(chǔ)，方具合法地位，未經(jīng)告知后同意的治療、處置行為，屬于不合法行為，民事上可能成立侵權(quán)行為或不法行為。刑事上依其惡性，則可能成立傷害罪、強制罪等，而行政上則應(yīng)處罰不經(jīng)任何告知的醫(yī)療上處置行為。

隨著人權(quán)保護思想逐漸抬頭，醫(yī)療行為如果缺乏以當事人同意為核心，易流于恣意之處置行為，此舉容易讓當事人間假借醫(yī)療之名，故意或過失侵犯人權(quán)；將之法律明文化，可以避免法律解釋、事實認定上的爭議。且基于憲法保障人權(quán)理念，對于限制人民自由權(quán)利之事項，應(yīng)以法律為之。醫(yī)療契約行為是以基于醫(yī)患雙方意思一致的法律行為思考模式下，該類法律行為除一般成立要件之當事人、標的與意思表示及一般生效要件之當事人需有權(quán)利能力及行為能力；標的需合法、妥當、可能、確定；且意思表示需健全并趨一致外，尚須有一特別生效要件，亦即需"告知后同意"。否則醫(yī)療行為之合法性即有問題，而不具有合法性。至于緊急醫(yī)療、未成年人或心智不全等欠缺同意能力情形下之醫(yī)療行為屬例外情形，現(xiàn)行法律之緊急避險、保護未成年或心智不全當事人利益之法律概念援引立法，則能解決此類問題。

綜上，從患者自主決定權(quán)及醫(yī)療行為風險性的本質(zhì)之角度出發(fā)，將"以患者為中心"理念之風險告知內(nèi)容直接植入醫(yī)療行為定義中具有一定可行性、前瞻性，如此可以讓醫(yī)療照護者盡心、專心地從事醫(yī)療服務(wù)；患者可以放心、安心地接受治療；而法院可以細心、留心地解決醫(yī)患雙方契約爭議，實不失為三贏之局面。概言之，基于"以患者為中心"之理念下的醫(yī)療行為所產(chǎn)生之醫(yī)療實務(wù)及法律運作方面的意義可歸納為以下幾點：

(1)將醫(yī)療行為屬委任行為的傳統(tǒng)認知轉(zhuǎn)換為需相對人協(xié)助的共同行為：強調(diào)醫(yī)療行為之成立須與病患方充分合作，直接、積極地參與醫(yī)療行為的做成，避免流于單方醫(yī)療提供者自己價值觀決定醫(yī)療方針，而流于舊式醫(yī)療父權(quán)式的決定。(2)減緩防御性醫(yī)療及拒絕醫(yī)療的發(fā)生。醫(yī)患雙方責任清楚，能客觀面對自己所負之責任。也能明白預測自己的責任范圍，自然減少醫(yī)療糾紛產(chǎn)生之機會。(3)增進醫(yī)患間信任關(guān)系。醫(yī)患雙方清楚自己于醫(yī)療上、法律上之權(quán)利義務(wù)時，基于以患者為中心的醫(yī)療價值判斷下，由患者決定自己的治療原則，以患者的利益為最大公約數(shù)的前提下，自然能增進醫(yī)患雙方間的信任關(guān)系。(4)具體強調(diào)醫(yī)療行為的風險性特征，讓醫(yī)患雙方能事先了解己方之權(quán)利與義務(wù)，事先予以合理的分散自己的醫(yī)療風險。(5)調(diào)和患者醫(yī)療最佳利益與患者自主權(quán)，不讓傳統(tǒng)父權(quán)式的醫(yī)療決定方式在一味只追求生命存在的客觀事實下而忽略患者尊嚴存在的主觀生命價值。

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Medical Behavior under Perspective of Patient-oriented Concept

WU Ying-qi, WANG Cui-feng, SU Kang-yu

(College of Humanities and Law, North China University of Science and Technology, Tangshan Hebei 063009, China)

patient-oriented concept; medical behavior; risk-informed

Through the analysis of the concept of "patient centered" and the impact on medical behavior, we can clearly understand the relationship between the behavior and the results. Considering the nature of patient decision risk and the right of medical behavior, should be patient-oriented concept in the definition of risk informed content directly transplanted to the medical behavior, so as to effectively play the positive medical behavior has on medical practice and legal practice on the dispute resolution function.

2095-2708(2016)06-0019-03

R197.32

A