常 寶，覃宏榮，張占國，胥 靜

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 a.手術(shù)室；b.肝臟外科，湖北 武漢430000）

※手術(shù)室護(hù)理

15例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)配合

常 寶a，覃宏榮a，張占國b，胥 靜a

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 a.手術(shù)室；b.肝臟外科，湖北 武漢430000）

總結(jié)15例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)配合。其護(hù)理要點包括：做好術(shù)前訪視；術(shù)前做好達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡肝切除術(shù)器械物品的準(zhǔn)備，確保機器人系統(tǒng)的正常運行；術(shù)中巡回護(hù)士實施安全有效體位管理，密切觀察患者輸液情況，做好保暖措施；器械護(hù)士集中精力觀察手術(shù)進(jìn)展，及時溝通，主動配合醫(yī)生，做好機器人系統(tǒng)的無菌操作以及機械手臂的更換，精準(zhǔn)配合手術(shù)；術(shù)后做好器械維護(hù)和保養(yǎng)，及時登記儀器使用情況，并將物品歸位。其中左半肝切除患者1例，因術(shù)中肝靜脈損傷導(dǎo)致大出血中轉(zhuǎn)開腹,14例患者均順利完成達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù),術(shù)中出血量300～500 mL,手術(shù)時間4～6 h。

達(dá)芬奇機器人；肝腫瘤；手術(shù)配合

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生理功能使得腹腔鏡肝切除被認(rèn)為是難度大、風(fēng)險高的腔鏡手術(shù)之一。達(dá)芬奇機器人手術(shù)具有比腹腔鏡更好的操作性和穩(wěn)定性[1]。而達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為一種智能化手術(shù)平臺，將是微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展的飛躍，其特點是具有三維立體視野與7個自由度機械手腕設(shè)計，精細(xì)解剖及精準(zhǔn)吻合有助于完成如腹腔鏡肝切除術(shù)等高難度復(fù)雜的手術(shù)[2]。我院于 2015年2—9月順利完成15例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)配合報道如下。

1 臨床資料

我院行達(dá)芬奇輔助腹腔鏡肝切除患者15例，年齡4～69歲，原發(fā)性肝癌8例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石1例和良性腫瘤6例 （血管瘤4例、局灶性結(jié)節(jié)增生1例、肝膿腫 1例），腫瘤直徑3～15 cm。其中12例患者有乙型病毒性肝炎，3例合并肝硬化，均無糖尿病、高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病。術(shù)前根據(jù)患者一般情況和化驗結(jié)果將3例肝硬化患者的肝臟儲備功能進(jìn)行量化評估[3]，即Child-Pugh分級評估，均為 Child-Pugh A級。15例手術(shù)中實施右半肝切除l例，左半肝切除 1例，肝臟 II、III段切除8例，肝臟 V、VI段切除4例，肝囊腫開窗引流1例，其中左半肝切除因術(shù)中肝靜脈損傷導(dǎo)致大出血中轉(zhuǎn)開腹，其余均順利完成手術(shù),術(shù)中出血量 300～500 mL,手術(shù)時間 4～6 h，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者1例，患者肝臟出現(xiàn)膽瘺，滲血導(dǎo)致腹腔感染，經(jīng)抗感染治療，術(shù)后21 d出院，其余14例均術(shù)后7 d順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士充分了解患者的既往病史與現(xiàn)病史以及各項常規(guī)檢查結(jié)果，本組患者有12例患有乙型病毒性肝炎，醫(yī)護(hù)人員需做好自我防護(hù)措施。提前了解手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)的構(gòu)思，熟悉手術(shù)步驟。巡回護(hù)士術(shù)前需到病房訪視患者，用簡單通俗的語言向患者介紹機器人手術(shù)同常規(guī)手術(shù)相比的優(yōu)勢，達(dá)芬奇機器人是目前全世界微創(chuàng)外科最先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，實現(xiàn)了三維立體高分辨率成像、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械及直覺同步操控技術(shù)的一體化，使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術(shù)的技術(shù)限制[2]，比人手更加靈活，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間，有利于患者康復(fù)[4]。同時需要向患者介紹機器人手術(shù)步驟和手術(shù)體位，使患者能充分了解達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)的良好性能及其安全性，以盡可能地增強患者的信任感和安全感，緩解患者緊張及焦慮的心情[5]；同時指導(dǎo)協(xié)助患者徹底清潔臍部污垢，以減少術(shù)后感染的可能[6]。

2.2 器械準(zhǔn)備 達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)組成部分包括[7]：手術(shù)醫(yī)師操作主控臺，器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺，三維成像視頻影像平臺。術(shù)前認(rèn)真檢查各個系統(tǒng)的完整性，并完成各個部分的鏈接，提前30 min開機，使機器人處于備用狀態(tài)。再根據(jù)主刀醫(yī)生的習(xí)慣準(zhǔn)備腹腔鏡下肝切除器械、超聲刀、雙極電凝鉗、內(nèi)鏡下切割閉合器（Endo-GIA）、不可吸收鈦夾鉗，機器人手術(shù)專用器械包括：長孔雙極電凝抓鉗、超聲刀芯、超聲刀鞘、專用持針器。

2.3 達(dá)芬奇機器人手術(shù)步驟 首先患者取初始體位平臥位，采用氣管插管吸入和靜脈復(fù)合全身麻醉后，建立操作孔：隨病灶位置和大小、患者體型等置入Trocar。遞11號刀片沿臍上緣弧形切開，氣腹針穿刺建立 CO2氣腹，氣腹為 12～14 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），放置直徑12 mm 的Trocar，與鏡頭臂相連，置入攝像鏡頭；左肋緣下2～4 cm腋前線處穿刺放置直徑8 mm Trocar，連接機械臂Ⅰ；右肋緣下 2～4 cm鎖骨中線放置直徑8 mm Trocar,連接機械臂Ⅱ;分別置入超聲刀和雙極電凝鉗。右腋中線放置直徑8 mm Trocar，臍左下2～4 cm鎖骨中線放置直徑12 mm Trocar，為助手操作入路。根據(jù)手術(shù)需要，可于右腋中線連接機械臂 Ⅲ，置入抓鉗；需內(nèi)鏡下膽道探查的患者，于劍突下放置直徑12 mm Trocar，置入膽道鏡。操作Trocar孔以手術(shù)靶區(qū)為中心呈弧形分布，間距 5～6 cm，以避免機械臂相互碰撞。切除腫瘤：術(shù)中用無菌腔鏡B超探頭確定病變范圍和斷肝平面,此時將機器人器械臂和鏡頭臂與相對應(yīng)的Trocar分離，患者取二次體位，調(diào)節(jié)體位至頭高足低位，使手術(shù)床與水平位呈30°，顯露肝十二指腸韌帶，預(yù)置自制第一肝門阻斷裝置（繞過1根白色束帶備作阻斷肝臟血流用的阻斷帶），顯露和分離肝臟周韌帶。非解剖性肝切除不處理第一肝門，解剖性肝切除解剖第一肝門游離出患側(cè)肝動脈、門靜脈左支后分別結(jié)扎、離斷[8]，利用超聲刀、雙極電凝鉗離斷肝實質(zhì)；肝臟內(nèi)≤5 mm的血管及膽道用連發(fā)鈦夾夾閉后切斷，肝靜脈以及肝靜脈較大分支、膽管和格立森鞘用直線切割器離斷夾閉后縫扎加固，若肝內(nèi)管道出血則用 4-0血管線縫扎。離斷肝實質(zhì)時若肝斷面嚴(yán)重滲血，則需阻斷第一肝門以阻斷入肝血流，同時使用雙極電凝鉗止血，再用超聲刀切除肝腫瘤。取出標(biāo)本后沖洗肝臟斷面及腹腔，檢查無膽漏及出血后放置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔前將手術(shù)床還原至水平位，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中出現(xiàn)1例肝靜脈破損導(dǎo)致大出血，要求立刻轉(zhuǎn)為開腹，出血靜脈用紗布暫時壓迫，器械護(hù)士迅速撤離機械臂上安裝的器械，并檢查其完整性，巡回護(hù)士配合移開機械臂組成的移動平臺，調(diào)整體位恢復(fù)至仰臥位，打開無影燈，添加開腹手術(shù)使用的一次性用物。

2.4 巡回護(hù)士配合 由于達(dá)芬奇機器人器械的特殊性，術(shù)前需準(zhǔn)備的器械和耗材較多，巡回護(hù)士應(yīng)該在手術(shù)前1 d提前將機器人置于符合要求的層流手術(shù)間，規(guī)劃好房間物品的擺放，調(diào)整好機器人的機械臂，為避免房間人員走動造成地面光纜線的損害，巡回護(hù)士在規(guī)劃好房間物品擺設(shè)后將各類電纜應(yīng)標(biāo)記清楚，根據(jù)機器人系統(tǒng)擺放的位置將各種連接線按順序從特制的鋁質(zhì)保護(hù)盒穿行，提前30 min開機，檢查機器人設(shè)備，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。在手術(shù)開始前20 min要協(xié)助器械護(hù)士安裝器械臂和鏡頭的光纜套,將其收攏至最小面積并處于無菌備用狀態(tài)。同時巡回護(hù)士要根據(jù)手術(shù)要求安置好機器人的3個系統(tǒng)：器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺，位于患者頭側(cè)靠右的無菌區(qū)域以內(nèi)；三維成像視頻影像系統(tǒng)平臺，位于手術(shù)床床頭偏左的無菌區(qū)域以外；手術(shù)醫(yī)師操作主控臺，位于手術(shù)間右下角?；颊哂覀?cè)放置無菌器械臺。全麻完成以后，脫去患者衣褲，并保持床單的整潔、干燥[9]；足跟和枕部使用棉墊軟枕，術(shù)中定時觀察并按摩枕部及足跟[10]；用彈力繃帶包裹雙下肢，避免頭高腳低位時間過久造成下肢靜脈栓塞，調(diào)節(jié)體位至頭高足低位，使手術(shù)床與水平位呈30°。在醫(yī)生口令下將機械臂系統(tǒng)推入床旁,確定機械臂Trocar點、床旁機械臂系統(tǒng)的中心柱和手術(shù)目標(biāo)區(qū)域在同一直線上，巡護(hù)護(hù)士協(xié)助完成達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)各組成部分的連接，包括電源、攝像頭、光纜、氣腹及附加設(shè)備如電刀（雙極、單極）、超聲刀、吸引、沖洗等。術(shù)中加強觀察以確保床旁器械臂底座不擠壓患者皮膚，同時注意保暖，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)中建立氣腹時，巡回護(hù)士還需觀察CO2氣流注入的速度，充氣時先用低流量（1 L/min）即低壓模式（low pressure insufflation system，LPS），緩慢充氣至設(shè)定值后再改用中流量充氣（3～5 L/min），防止腹壓急劇升高影響患者心肺功能[11]。術(shù)后巡回護(hù)士及時做好器械使用登記和維護(hù)，整理光纜線，將儀器歸位，套上防塵罩。

2.5 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士術(shù)前20 min進(jìn)行外科手消毒，穿好無菌衣整理器械臺，正確安裝腹腔鏡肝切除器械，與巡回護(hù)士共同清點紗條、紗布、螺絲、器械等數(shù)量及其完整性。依次將無菌套安裝在機械臂和鏡頭臂上，將其收攏至最小面積并處于無菌備用狀態(tài)。校準(zhǔn)內(nèi)窺鏡30°鏡頭焦距、白平衡及該系統(tǒng)特有的內(nèi)窺鏡校準(zhǔn)目標(biāo)，確保校準(zhǔn)目標(biāo)無傾斜，以保證攝像系統(tǒng)為手術(shù)提供清晰、穩(wěn)定的高質(zhì)量圖像。根據(jù)醫(yī)生要求連接好各種管道儀器和設(shè)備，確保超聲刀、雙極電凝鉗及電刀等處于備用狀態(tài)。術(shù)中器械護(hù)士集中精力觀察手術(shù)進(jìn)展，及時溝通，主動配合醫(yī)生，做到精準(zhǔn)配合，鏡頭出現(xiàn)視野模糊時，器械護(hù)士及時用溫度為60℃的無菌蒸餾水清洗鏡頭，然后用干凈的紗布輕柔擦拭，若反復(fù)擦拭依舊模糊應(yīng)考慮鏡頭故障，及時更換新設(shè)備，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后及時取下器械臂上安裝的器械，移開器械臂，清理器械臺上的用物，取下光纜保護(hù)套，將器械臂收攏至最小狀態(tài)，關(guān)閉系統(tǒng)，擦拭器械臂上殘留的污漬，套上防層罩。手術(shù)器械清點無誤后從污物梯傳送至器械室清洗、消毒、打包待下次使用。

3 體會

達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)開展時間短，所用的儀器設(shè)備較多，巡回護(hù)士需提前做好物品和器械準(zhǔn)備，由于達(dá)芬奇機器人手術(shù)特殊性和先進(jìn)性，術(shù)前要與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，對達(dá)芬奇機器人能有初步認(rèn)識，緩解焦慮情緒；術(shù)中密切觀察生命體征及手術(shù)進(jìn)展，做好患者皮膚、體溫的護(hù)理，預(yù)防壓瘡及低體溫的發(fā)生。保證機器人系統(tǒng)的正常運行，使手術(shù)順利進(jìn)行。器械護(hù)士要及時用60℃生理鹽水清洗擦拭鏡頭和清理超聲刀的刀頭焦痂。鈦夾，金屬夾等使用后要及時補充齊全，使用切割器等貴重用物時注意正確的安裝方法。為保證手術(shù)野清晰，將引流管連接在Trocar上，吸引器負(fù)壓約為10 mmHg，這樣既可以有效吸凈煙霧，又不影響氣腹壓力[12]，更利于術(shù)者操作。

達(dá)芬奇機器人輔助手術(shù)作為新型手術(shù)，對護(hù)士手術(shù)護(hù)理配合的要求更高，需要配備專業(yè)的手術(shù)團(tuán)隊，首先要求團(tuán)隊護(hù)士擁有豐富的肝臟外科手術(shù)經(jīng)驗，能應(yīng)對各種突發(fā)的意外情況，如中轉(zhuǎn)開腹時能迅速而有效的完成配合，減少術(shù)中出血。其次要經(jīng)過嚴(yán)格系統(tǒng)的機器人培訓(xùn)，熟練掌握達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)的正確操作和基本調(diào)試，在手術(shù)開始之前完成各項系統(tǒng)檢查，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。此外，由于術(shù)者和護(hù)士的配合方式發(fā)生改變[13]，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)操控臺下遠(yuǎn)離手術(shù)臺操作，對手術(shù)臺上器械臂的操作空間并不知曉，手術(shù)室護(hù)士必須提前進(jìn)行有效的溝通，保證器械臂的正常使用，并積極主動的配合手術(shù)醫(yī)生，完成器械臂器械的安裝和更換。注意器械維護(hù)保養(yǎng)，保證系統(tǒng)穩(wěn)定。常規(guī)器械與機器人器械要分類處理。常規(guī)器械清點后由器械室清洗人員負(fù)責(zé)清洗、包裝、滅菌；機器人器械由洗手護(hù)士在機器人器械清洗交接登記本上登記器械的型號、數(shù)目以及使用次數(shù)，每件機器人器械只能使用10次，清洗及包裝時避免相互碰撞以免損傷器械，保持軸節(jié)靈活及尖端閉合良好。清洗包裝后要做好標(biāo)識，并告知機器人器械清洗人員。

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R473.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.060

2015-09-26

國家自然科學(xué)基金資助項目（81502530）

常 寶（1981-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

覃宏榮（1988-），女，湖北宜昌人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]