陸朋瑋綜述；李 楊審校

（北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京100144）

骨關節(jié)炎患者睡眠障礙相關因素及干預研究進展

陸朋瑋綜述；李 楊審校

（北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京100144）

綜述了骨關節(jié)炎患者的睡眠障礙發(fā)生情況、相關因素及臨床干預3方面的研究進展。骨關節(jié)炎患者睡眠障礙與生理因素（年齡、肥胖）、疾病相關因素（疼痛）及心理情緒（抑郁）等密切相關；干預措施主要包括認知行為療法、運動療法、藥物或手術治療等。未來的研究中，應進一步明確認知行為療法、運動療法的干預頻次及干預效果的持續(xù)時間，探討阿片類藥物及手術的應用時機及療效等。

骨關節(jié)炎；睡眠障礙；臨床干預

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）以關節(jié)軟骨變性、被破壞和骨質(zhì)增生為特征，是最常見的導致慢性疼痛及殘疾的疾病[1-2]。隨著年齡增大，骨關節(jié)炎的患病率迅速上升，美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，65歲以上人群中，骨關節(jié)炎的患病率達50%以上，而在75歲以上人群中，這一數(shù)值可達到80%左右。骨關節(jié)炎是導致50歲以上男性喪失工作能力的第2號殺手，僅次于心血管疾病[3-4]。由于長期的關節(jié)疼痛、關節(jié)功能障礙甚至殘疾，骨關節(jié)炎患者的睡眠障礙發(fā)生率高達80%，睡眠障礙與疼痛相互影響，嚴重影響了患者疾病的治療及轉(zhuǎn)歸[5]。同時，由于睡眠不足而造成的疲乏、抑郁等癥狀，又給患者帶來嚴重的身心負擔，影響其生活質(zhì)量及日后的軀體功能[6-7]。筆者將主要從骨關節(jié)炎患者睡眠障礙的發(fā)生情況、相關因素及臨床干預3方面進行綜述，以期促進臨床對于骨關節(jié)炎患者睡眠障礙的關注及改善。

1 骨關節(jié)炎患者睡眠障礙發(fā)生情況

國外對于骨關節(jié)炎患者睡眠狀況的研究較多，其中，Allen等[8]對2 682例骨關節(jié)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙的發(fā)生率為71%，失眠是骨關節(jié)炎患者最常見的睡眠障礙。Hawker[7]對613例平均年齡為78歲骨關節(jié)炎患者的調(diào)查結果顯示，其中70%患者主訴睡眠質(zhì)量較差，25%存在不寧腿綜合征。2014年，Chen等[9]對我國臺灣地區(qū)192例骨關節(jié)炎患者進行了調(diào)查。發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)炎患者從上床到入睡通常需要25 min，每夜通常實際睡眠時間為5 h，存在夜間易醒或早醒、夜間去廁所、睡眠過程中呼吸不暢、咳嗽或鼾聲高、做惡夢、疼痛不適等問題，睡眠效率（睡眠時間/床上時間）為80.6%。

2 骨關節(jié)炎患者睡眠障礙相關因素

2.1 生理因素 年齡和肥胖是骨關節(jié)炎患者發(fā)病和出現(xiàn)睡眠障礙的共同危險因素[10]。

2.1.1 年齡 骨關節(jié)炎又稱為退行性骨關節(jié)病變，年齡是最主要危險因素，發(fā)病率與年齡成正比[10]。隨著衰老、關節(jié)的重復使用可刺激軟骨發(fā)生炎性改變。老年人軟骨中粘多糖的含量減少，基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，導致軟骨韌性降低，容易遭到力學的破壞而產(chǎn)生退行性變，最終導致骨關節(jié)炎的發(fā)生。此外，老年人褪黑素的分泌較正常量不足，而褪黑素作為一種吲哚類激素，具有改善睡眠、促進深睡眠等多項生理功能，該激素的分泌不足，容易造成老年人深睡眠時間縮短，進而導致睡眠障礙[11]。

2.1.2 肥胖 肥胖導致的關節(jié)機械應激是骨關節(jié)炎發(fā)生的主要原因之一，而脂肪因子容易導致關節(jié)軟骨的退化。肥胖導致關節(jié)機械負荷增加，正常的關節(jié)在長時間超負荷情況下可導致軟骨細胞、成骨細胞異常和細胞外基質(zhì)的改變。此外，脂肪組織能分泌產(chǎn)生瘦素、脂聯(lián)素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素等大量的脂肪因子，在OA患者的滑膜液中，也檢測到瘦素、脂肪素、抵抗素的存在[12]。最近關于肥胖與OA的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪因子可能在軟骨退化方面起作用[13]。

2.2 疼痛因素 骨關節(jié)炎患者多伴有關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)活動受限等，日久可見關節(jié)畸形甚至功能喪失，從而影響患者的全身狀況以及睡眠質(zhì)量[2]。橫斷面及縱向研究均表明，睡眠障礙與疼痛是相互影響的。骨關節(jié)炎患者疼痛癥狀的出現(xiàn)干擾了睡眠，睡眠缺失又增加了機體對于疼痛的敏感性，進而在疼痛和睡眠之間形成了一種惡性循環(huán)[14]。Finan等[15]研究指出，睡眠障礙通過干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)對炎癥介質(zhì)的調(diào)節(jié)，或是通過改變N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA受體）活性，導致機體疼痛閾值降低、痛覺過敏，進而造成機體疼痛。Quartana等[16]研究發(fā)現(xiàn)，具有失眠癥狀的骨關節(jié)炎患者，血清中參與體內(nèi)炎癥反應的白細胞介素10（IL-10）的水平遠遠高于不伴有失眠癥狀的骨關節(jié)炎患者。

此外，研究顯示,疼痛刺激容易造成NERM時相的淺睡眠及REM時相的睡眠中斷[17]。但是最近1項對119例慢性疼痛患者應用睡眠日志的方式評價其睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)睡前疼痛并非是夜間睡眠障礙的1個預測因子[18]。研究結果的不一致可能與睡眠質(zhì)量評價的方法不一致有關，該研究采用的是睡眠日志的方法，此方法并非測量睡眠質(zhì)量的金標準。

2.3 情緒因素 Allen等[8]研究表明，情緒障礙尤其是抑郁，與骨關節(jié)炎患者的睡眠障礙狀況呈正相關，抑郁情緒會加重患者的睡眠障礙。Parmelee等[19]對367例骨關節(jié)炎患者睡眠障礙與疼痛、功能障礙及抑郁的關系的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁容易加重睡眠障礙，并且會影響患者對于疼痛的感知，加重患者的疼痛癥狀，同時慢性疼痛及睡眠障礙又是導致抑郁的危險因素。

骨關節(jié)炎患者睡眠障礙與生理因素、疾病相關因素及心理情緒等密切相關。而其中疼痛、抑郁對睡眠質(zhì)量的影響，一直受到關注。但是，在疾病相關因素及心理情緒方面，除了疼痛及抑郁外，是否還有其他疾病相關癥狀或情緒因素影響患者的睡眠狀況，需要進一步的研究驗證。

3 針對骨關節(jié)炎患者睡眠障礙的臨床干預

3.1 認知行為療法（cognitive behavior therapy for insomnia，CBT-I） 認知行為療法是一種通過認知治療、睡眠限制治療、刺激控制療法和睡眠衛(wèi)生（如飲食、運動和居住環(huán)境）教育來改善睡眠的方法，CBT-I治療起效時間較長，一般在治療4周后開始出現(xiàn)效果，治療8周后效果最明顯[20-21]。

Vitiello等[22]對23例骨關節(jié)炎患者進行了為期8周（2 h/周）的認知行為療法。首先，應用刺激控制療法和睡眠限制療法，即只有在患者感到困倦時才上床，如果上床后15 min內(nèi)未入睡，必須起床到另一房間，做些放松運動，直至感到困倦時才上床休息；1周內(nèi)維持一個恒定的睡眠-覺醒時間表；此外，在保證患者臥床時間不少于4.5 h的情況下，縮短患者的臥床時間；在此之后，對患者進行睡眠衛(wèi)生教育，幫助患者了解生活方式、生活習慣如飲食、鍛煉和藥物及環(huán)境因素對睡眠的影響；最后通過改變患者對睡眠的不正確的信念和態(tài)度，幫助其建立對睡眠和失眠的正確認知。在治療結束后隨訪1年，結果顯示患者睡眠質(zhì)量明顯改善，總睡眠時間由治療前的361 min提高到393 min，睡眠效率由74.3%提高到82.8%,睡眠覺醒時間降低了19.4 min。Smith等[5]對54例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者進行8周期 （40 min/周期）CBT-I治療，干預內(nèi)容同樣綜合了睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制法及睡眠限制3種形式，結果表明，CBT-I治療后，在隨訪6個月時，患者的睡眠障礙明顯改善，睡眠覺醒時間縮短了14 min，同時應用骨關節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC指數(shù)）測得，33%患者疼痛嚴重程度降低了30%。

3.2 運動療法 Cheung等[23]對36例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，進行為期8周的瑜伽訓練，每周由瑜伽教練通過團體教學的方式訓練60 min，8周之后患者在家每周訓練 4 d（30 min/d），通過平躺、深呼吸、冥想等方式來改善身體、心理和精神狀態(tài)。結果顯示：8周訓練之后，患者的關節(jié)疼痛及強直癥狀明顯改善，患者的睡眠質(zhì)量從干預第4周開始即有所改善，8周后睡眠質(zhì)量明顯提高。但是，可能由于患者在8周訓練結束后自己在家訓練依從性較差，在隨訪到第20周時，患者睡眠質(zhì)量比第8周時差，因此瑜伽效果的長期作用還不明顯。此外瑜伽訓練應在病情允許的情況下進行，處于炎癥活動期的患者，應臥床休息，并注意休息時的體位，盡量避免關節(jié)受壓，一方面減輕疼痛，另一方面防止炎癥的擴散。

3.3 通過緩解軀體癥狀進而改善睡眠障礙

3.3.1 鎮(zhèn)痛藥物的使用 美國風濕協(xié)會推薦，對于骨關節(jié)炎疼痛患者，鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥、COX-2抑制劑及阿片類藥物，藥物應用的先后順序上,首先推薦應用非甾體類抗炎藥和COX-2抑制劑,中到重度的疼痛才使用阿片類藥物[12]。但是骨關節(jié)炎患者疼痛難以緩解，再加上非甾體類抗炎藥所造成的一些心血管、胃腸道的副作用及腎臟毒性，均造成了阿片類藥物的過早或更多使用。Dominick等[24]對于3 061例骨關節(jié)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，41%的患者在過去的1年中，至少每天應用1次阿片類鎮(zhèn)痛藥。Turk等[25]研究表明，小劑量（1次/12 h）應用弱阿片類藥物，可改善骨關節(jié)炎患者的睡眠紊亂狀況，同時可降低睡眠過程中肢體活動度。

3.3.2 手術治療 Fielden等[26]對48例髖關節(jié)成形術后的骨關節(jié)炎患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術后3個月，用睡眠日志、量表或是影像學檢查評價，均發(fā)現(xiàn)患者睡眠狀況得到改善，如睡眠中斷減少、睡眠過程中肢體活動減少，75%患者反映手術后再沒出現(xiàn)過疼痛或睡眠障礙。以65歲為分界，65歲以下老年人在睡眠過程中肢體活動方面改善更明顯，65歲以上老年人在睡眠效率方面改善更明顯，但該研究只監(jiān)測了術后3個月的效果，沒有監(jiān)測術后6個月或更長時間的睡眠狀況。

目前，臨床對骨關節(jié)炎患者的軀體化癥狀關注較多，較少關注患者睡眠狀況。同時，對于骨關節(jié)炎睡眠障礙的患者，臨床缺乏專業(yè)人員來實施具體認知行為療法或運動療法，而對于這2種方法干預效果的持續(xù)時間及遠期影響，也有待進一步證實。此外，在緩解患者軀體癥狀方面，對于阿片類藥物應用的時機尚沒有統(tǒng)一定論，手術治療效果也有待更多的研究加以驗證。

4 展望

疾病本身造成的疼痛、軀體功能障礙、負性情緒等因素與患者的睡眠障礙相互影響，形成惡性循環(huán)，嚴重影響了患者的治療效果及生活質(zhì)量。但臨床對于骨關節(jié)炎患者睡眠障礙的發(fā)生狀況及臨床干預缺乏足夠的重視。未來的臨床治療中，應關注骨關節(jié)炎患者的睡眠質(zhì)量，鼓勵專業(yè)人員來實施具體認知行為療法或運動療法，并通過更多研究來進一步證實此2種方法干預效果的持續(xù)時間，進而確定指導干預的頻次。此外，對于骨關節(jié)炎患者臨床癥狀改善方面，應進一步探討阿片類藥物及手術的應用時機及療效，最終在改善患者癥狀的同時，有效改善骨關節(jié)炎患者睡眠障礙問題。

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R684.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.023

2015-06-29

陸朋瑋（1988-），女，河北石家莊人，本科學歷，碩士研究生在讀。

[審校人簡介]李 楊（1969-），女，北京人，博士，教授。

陳伶俐]