付 帆，馬翀奕，鄭 磊，陳宇佳

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

3例靜脈內(nèi)平滑肌瘤延伸至右心房患者多科聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后護(hù)理

付 帆，馬翀奕，鄭 磊，陳宇佳

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

靜脈內(nèi)平滑肌瘤是原發(fā)于子宮或子宮及盆腔的肌瘤。后期腫瘤可經(jīng)髂靜脈延伸，擴(kuò)展至下腔靜脈和右心房，若三尖瓣阻塞嚴(yán)重可發(fā)生暈厥或猝死，因此一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)。筆者總結(jié)了3例靜脈內(nèi)平滑肌瘤延伸至右心房的患者經(jīng)心外科、血管外科、婦科3科聯(lián)合手術(shù)術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)與難點(diǎn)，認(rèn)為其基礎(chǔ)護(hù)理中的生命體征、體位和心理護(hù)理是術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，術(shù)后呼吸道及腎臟等并發(fā)癥的觀察是護(hù)理難點(diǎn)，經(jīng)精心護(hù)理，3例患者病情好轉(zhuǎn)。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤；子宮肌瘤切除術(shù)；護(hù)理

靜脈內(nèi)平滑肌瘤 (intravenous leiomyomatosis，IVL)是臨床罕見的一種特殊類型的平滑肌瘤，多見于女性，起源于子宮的平滑肌瘤細(xì)胞或子宮靜脈的血管平滑肌細(xì)胞[1-2]。盡管組織病理學(xué)上為良性病變，但卻呈現(xiàn)出惡性腫瘤的生長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，經(jīng)盆腔內(nèi)靜脈生長(zhǎng)至下腔靜脈，甚至長(zhǎng)入右心房或右心室而累及心臟，具有潛在的致命性，臨床上非常少見。發(fā)生機(jī)制有2種：大多數(shù)情況下與子宮平滑肌瘤有關(guān)，為一個(gè)或更多的子宮平滑肌瘤廣泛血管侵襲所致；少數(shù)腫瘤直接來源于靜脈壁的平滑肌[3]。本科室收治3例患者平滑肌瘤橫跨盆腔、腹腔及胸腔，由婦科、血管外科、心外科3科聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后護(hù)理范圍大，專科性強(qiáng)，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組3例，女性，年齡40～55歲，患者均出現(xiàn)“胸悶、氣短”，1例出現(xiàn)暈厥2次。分別于2005、2009、2013年收入我院心血管外科。既往行子宮肌瘤切除術(shù)。查體：1例慢性病容，半臥位，口唇及四肢末梢發(fā)紺。頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢輕度水腫。其余2例狀態(tài)尚可。CT示：雙側(cè)髂總靜脈、雙側(cè)髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈、右心房占位性病變。超聲提示：下腔靜脈條狀占位，右心房異常占位。患者分別在本院聯(lián)合心外科、婦科、血管外科3科行右心房腫物清除,下腔靜脈腫物清除術(shù),3例均子宮全切，右側(cè)卵巢切除，左側(cè)卵巢血管高位結(jié)扎。病理報(bào)告提示：右心房、下腔靜脈、子宮旁平滑肌源性腫瘤。3例患者平滑肌瘤在血管中橫跨了盆腔、腹腔、胸腔,全長(zhǎng)45～60 cm。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。由于患者病情較特殊，由心外科、血管外科和婦科3科聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患者病情觀察及護(hù)理尤為重要。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 患者回ICU后立即給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，密切觀察患者生命體征。1例患者曾出現(xiàn)心率快 110～130 次/min，血壓低 80～90/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)分析為血容量不足。由于術(shù)中血液稀釋，利尿劑的應(yīng)用，低流量灌注，應(yīng)用呼吸機(jī)等均會(huì)引起血容量不足，應(yīng)參照心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、引流量及創(chuàng)口恢復(fù)所必須的能量攝入等給予患者適當(dāng)補(bǔ)充膠體入量，維持血紅蛋白＞10 g/L。此患者遵醫(yī)囑給予血漿400 mL注入后心率下降到80～100 次/min，血壓上升到 110～130/80～100 mmHg。

2.1.2 體位的護(hù)理 由于患者手術(shù)范圍橫跨盆腔、腹腔、胸腔，創(chuàng)口面積大，體位受到一定的局限性，麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后，3例患者均采取針對(duì)性的改良式臥位，即指左側(cè)臥位床頭抬高30°～45°，半臥位床頭抬高 45°，右側(cè)臥位床頭抬高 30°～45°，1～2 h更換體位1次。這樣有利于膈肌下移，增加了胸腔的容積，利于通氣，減少回心血量，減輕心肺負(fù)擔(dān)。此外還有效地防止了胃液的反流和誤吸，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。體位護(hù)理是使患者清醒后利于各引流管路通暢并使其各自能有效的發(fā)揮作用的護(hù)理，協(xié)助患者翻身、變換體位及活動(dòng)肢體的同時(shí)還要詢問患者是否舒適[4]。給予患者皮膚著力點(diǎn)勤按摩并加以氣圈或軟枕保護(hù)，以預(yù)防壓瘡。

2.2 心理護(hù)理 由于患者經(jīng)心外科、血管外科、婦科3科聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)涉及面廣，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后存在較大的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后患者渴望了解手術(shù)效果及目前的情況，由于各種管道的留置，監(jiān)護(hù)儀、微量泵的使用，刀口的疼痛，加之不能自主活動(dòng)等，均可使患者產(chǎn)生焦慮不安的心情。護(hù)士在護(hù)理過程中取得患者的信任，多與患者溝通，給予安慰和鼓勵(lì)，耐心講解術(shù)后注意事項(xiàng)?；颊邠?dān)心傷口裂開不敢有效咳嗽、咳痰，通過護(hù)士重復(fù)講述術(shù)前訓(xùn)練的咳痰方法，鼓勵(lì)其正確咳痰。患者術(shù)后表現(xiàn)出不愿說話、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等，是因擔(dān)心預(yù)后不理想，護(hù)士主動(dòng)傳達(dá)有利的信息，給予鼓勵(lì)和支持，為患者樹立信心。

2.3 呼吸道的護(hù)理 由于手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸，插管時(shí)間長(zhǎng)，患者均出現(xiàn)痰液多，較黏稠，因此預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎尤為重要。適時(shí)吸痰，負(fù)壓調(diào)節(jié)-（40.0～53.3）kPa，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，要注意觀察痰液的性質(zhì)，顏色及量并做好記錄。氣道濕化不足及濕化過度會(huì)引起痰栓阻塞氣道和呼吸道黏膜水腫、喉頭水腫。因此需要每天根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)濕化液的量。痰液的黏稠度分3度∶1度指吸痰痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后吸痰管無痰液附著，如量過多提示要減小濕化量。2度指中度黏痰痰液外觀比1度黏稠，吸痰后有少量痰液附著在吸痰管上，易于被水沖洗干凈，提示濕化滿意。3度指重度黏痰，痰液外觀明顯粘稠多成黃色，吸痰后吸痰管附著大量痰液且不易于被水沖洗干凈，表明氣道濕化明顯不足或肺部感染嚴(yán)重。其中1例患者痰液為3度，通過加大濕化量轉(zhuǎn)為2度后順利拔管。給予患者每天2次口腔護(hù)理。1例患者使用呼吸機(jī)超過1周，給予及時(shí)更換牙墊，每周進(jìn)行1次口腔沖洗，沖洗液根據(jù)口腔內(nèi)的pH值進(jìn)行選擇。pH中性時(shí)選用生理鹽水，酸性時(shí)選用2%碳酸氫鈉，堿性時(shí)選用2%～3%硼酸。此患者口腔內(nèi)的pH值為5.5，因此選用2%碳酸氫鈉。

2.4 預(yù)防血栓和出血的護(hù)理 患者平滑肌瘤在血管中橫跨了盆腔、腹腔、胸腔，需切開靜脈取出瘤樣組織。由于重建血管吻合口，動(dòng)靜脈腔內(nèi)易發(fā)生血栓和栓塞，拔管后3個(gè)月內(nèi)給予抗凝治療，建議服用華法林維持凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值1.5～2.5。同時(shí)，此手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合技術(shù)難，吻合處多，術(shù)中術(shù)后發(fā)生出血和彌散性滲血往往致命，因此術(shù)后對(duì)出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。勤擠引流，保持引流通暢，觀察記錄引流的色、質(zhì)和量，如果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 h引流量＞10 mL/kg，或者任何1 h的引流量＞200 mL，或2 h內(nèi)達(dá)400 mL，都提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)盡快處置。早期引流偏多要及時(shí)給魚精蛋白，新鮮血漿、血小板、纖維蛋白等，有效地減少術(shù)后滲血。1例患者術(shù)后1 h出現(xiàn)心率116次/min，血壓88/60 mmHg，心包縱隔引流220 mL，色深質(zhì)稀，給予按時(shí)擠壓并適當(dāng)補(bǔ)充容量,魚精蛋白靜滴后心率恢復(fù)至96次/min,血壓115/82 mmHg。1例患者盆腔引流較多，考慮低蛋白或炎癥刺激，給予靜滴白蛋白250 mL及對(duì)應(yīng)抗菌藥物治療。

2.5 腎臟功能的護(hù)理 心血管手術(shù)易引起血容量不足，血容量不足引起的少尿無尿是腎臟發(fā)生并發(fā)癥的常見原因，常在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生。每小時(shí)觀察并記錄尿量，保證每小時(shí)尿量＞1 mL/kg，觀察顏色及性質(zhì)，肌酐及尿素氮，出現(xiàn)出入量失衡時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生知。1例患者血容量不足，血細(xì)胞比容低于35%，遵醫(yī)囑輸紅細(xì)胞400 mL后達(dá)到39%；1例患者尿量連續(xù)2 h小于1 mL/kg，給予速尿120 mg+0.9%氯化鈉至50 mL以3 mL/h泵入后尿量達(dá)到＞80 mL/h。同時(shí)通過維持血壓穩(wěn)定來保持腎動(dòng)脈灌注壓，避免血壓過低導(dǎo)致的組織灌注不足。平滑肌瘤多數(shù)源自子宮肌瘤，有學(xué)者在侵及腔靜脈和右心房的腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)雌激素受體，認(rèn)為此病的發(fā)生和演化與雌激素有關(guān)[5-6]。如配以抗雌激素藥物輔助治療，對(duì)防止本病的復(fù)發(fā)以及蔓延均有良好效果。在對(duì)平滑肌瘤生長(zhǎng)范圍勘察清晰、患者身體條件允許的前提下應(yīng)采取手術(shù)治療，并給予專業(yè)性的護(hù)理，可延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.058

2015-02-15

付 帆（1984-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]