朱 晶，楊 霞，周婷滿，馮 梅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041）

【護(hù)理管理】

PDCA循環(huán)在呼吸內(nèi)科住院患者檢查退費(fèi)管理中的應(yīng)用

朱 晶，楊 霞，周婷滿，馮 梅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041）

目的探討PDCA循環(huán)在呼吸內(nèi)科住院患者檢查退費(fèi)中的應(yīng)用。方法對(duì)呼吸內(nèi)科住院患者患者采用PDCA循環(huán)的管理方法，對(duì)科室退費(fèi)的常見(jiàn)原因進(jìn)行分析，制定對(duì)策，規(guī)范并公示標(biāo)準(zhǔn)化退費(fèi)流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培及患者教育，醫(yī)護(hù)一體多節(jié)點(diǎn)共同監(jiān)督，并不斷進(jìn)行檢查反饋，促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。比較PDCA實(shí)施前（2014年6—11月）、實(shí)施后（2015年2—7月）檢查退費(fèi)人次及漏退費(fèi)人次，以及患者對(duì)檢查退費(fèi)流程的知曉率和滿意度等指標(biāo)間的差異。結(jié)果PDCA循環(huán)實(shí)施后，總退費(fèi)數(shù)由52人次下降至21人次，未及時(shí)退費(fèi)比例由實(shí)施前的37%下降至10%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)出院結(jié)算后退費(fèi)；住院患者對(duì)檢查退費(fèi)流程的知曉率從72%上升至97%，對(duì)檢查費(fèi)用查詢途徑的知曉率從31%上升至96%，對(duì)住院檢查退費(fèi)流程的滿意度從92%上升至99%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)運(yùn)用于住院患者檢查退費(fèi)管理，能有效降低退費(fèi)及漏退費(fèi)的發(fā)生，促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)院的信任，提高患者滿意度。

住院患者；呼吸內(nèi)科；PDCA；檢查退費(fèi)；護(hù)理管理

PDCA循環(huán)是指在一切管理活動(dòng)中，提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計(jì)劃（plan,P）、實(shí)施（do,D）、檢查（check,C）和處理（action,A）的循環(huán)過(guò)程[1]，每一次循環(huán)都能將起點(diǎn)提高到新的水平[2]。退費(fèi)是醫(yī)院管理的重要部分，如果不重視退費(fèi)管理，不但會(huì)影響醫(yī)院收入的客觀及真實(shí)性，還會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)院的滿意度[3]。呼吸內(nèi)科老年危重患者較多，檢查項(xiàng)目繁多復(fù)雜，常常有退費(fèi)發(fā)生。以往許多醫(yī)護(hù)人員對(duì)退費(fèi)管理不重視，認(rèn)為費(fèi)用最終退給患者了，不會(huì)造成患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，因此退費(fèi)大多在患者和家屬提出疑問(wèn)后再處理，容易造成患者及家屬對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的質(zhì)疑及漏退費(fèi)的發(fā)生。漏退費(fèi)特別是結(jié)算后甚至出院后的漏退費(fèi)一旦發(fā)生，患者或家屬需往返病房及結(jié)算處多次才能完成退費(fèi)，使患者產(chǎn)生“收費(fèi)容易退費(fèi)難”的認(rèn)知及“醫(yī)院的錯(cuò)誤由患者承擔(dān)”的抱怨，造成對(duì)醫(yī)院整個(gè)的不信任甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。為進(jìn)一步優(yōu)化住院流程，提高患者滿意度，推動(dòng)科室“三好一滿意”活動(dòng)的開(kāi)展，2015年2月起，我科將PDCA循環(huán)運(yùn)用于檢查退費(fèi)管理，用科學(xué)的管理工具使退費(fèi)管理進(jìn)入不斷改進(jìn)的良性循環(huán)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 我院住院檢查使用電子預(yù)約系統(tǒng)，為避免漏費(fèi)，大多數(shù)檢查都是預(yù)約時(shí)計(jì)費(fèi)，患者取得預(yù)約單后才能進(jìn)行檢查。檢查開(kāi)出后，預(yù)約單當(dāng)天或第2天返回,預(yù)約等待過(guò)程根據(jù)檢查的不同，約為1～7 d，在預(yù)約單返回及等待檢查的過(guò)程中，因?yàn)榛颊?、醫(yī)護(hù)人員等各種原因患者不再進(jìn)行此項(xiàng)檢查需要退費(fèi)，退費(fèi)過(guò)程涉及患者及家屬、主管醫(yī)生、中央運(yùn)輸工人、檢驗(yàn)科室多個(gè)環(huán)節(jié)，首先患者及家屬需將預(yù)約單退交給主管醫(yī)生，醫(yī)生在預(yù)約單上填寫(xiě)退費(fèi)原因并簽字后通知中央運(yùn)輸工人再送往檢驗(yàn)科室，檢驗(yàn)科室人員撤銷執(zhí)行，最后醫(yī)生停止醫(yī)囑，完成退費(fèi)。在這個(gè)過(guò)程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均會(huì)導(dǎo)致退費(fèi)甚至漏退費(fèi)。2014年6月起科室設(shè)置檢查退費(fèi)登記本，對(duì)退費(fèi)人次、原因、漏退費(fèi)人次、原因等進(jìn)行登記。

2 PDCA管理方法

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 退費(fèi)管理中常見(jiàn)問(wèn)題及原因分析 2014年6—11月根據(jù)科室設(shè)立的退費(fèi)管理登記本，對(duì)退費(fèi)及漏退費(fèi)的具體原因進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查。共有檢查退費(fèi)項(xiàng)目52人次，由可控制因素造成28人次（54%），19人次（37%）未及時(shí)退費(fèi)。分析可控因素造成的退費(fèi)原因，主要包括（1）醫(yī)護(hù)人員因素：①醫(yī)護(hù)人員由于工作忙，責(zé)任心不強(qiáng)，不重視退費(fèi)等原因與患者溝通不足，檢查前未充分了解患者已做檢查及對(duì)檢查的需求；②健康教育不足：未充分告知患者檢查注意事項(xiàng)、檢查等待時(shí)間、退費(fèi)方法及流程等；③以往的退費(fèi)流程培訓(xùn)均為醫(yī)護(hù)人員入科時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一口頭培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員在真正需退費(fèi)時(shí)往往不清楚退費(fèi)流程；④更改醫(yī)療計(jì)劃過(guò)于頻繁。（2）患者及家屬因素：①老年危重患者較多，記憶力、理解力下降，不能很好的理解及配合檢查注意事項(xiàng)；②危重患者需做檢查項(xiàng)目多，對(duì)檢查注意事項(xiàng)記不全;③長(zhǎng)期反復(fù)住院,已做許多檢查，對(duì)檢查不重視不理解；④遺失檢查預(yù)約單。退費(fèi)及漏退費(fèi)的具體原因見(jiàn)表1、表2。

表1 病房檢查退費(fèi)原因（n=52）

表2 未及時(shí)退費(fèi)原因（n=19，人次）

2.1.2 制定對(duì)策 科室管理小組成立由科主任牽頭的醫(yī)護(hù)一體科室檢查退費(fèi)管理小組，形成由主任/護(hù)士長(zhǎng)—醫(yī)療組長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)—主管醫(yī)生/責(zé)任護(hù)士組成的三級(jí)管理體系，優(yōu)化檢查退費(fèi)流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，明確落實(shí)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少因控制因素造成的退費(fèi)、特別是結(jié)算后退費(fèi)的發(fā)生。

2.2 執(zhí)行 （1）規(guī)范并公示住院檢查退費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)流程。將以往通過(guò)入科培訓(xùn)告知的住院檢查退費(fèi)流程制作成標(biāo)準(zhǔn)化的流程圖張貼于每臺(tái)電腦旁，使退費(fèi)管理流程化，每位醫(yī)護(hù)人員即使是剛輪轉(zhuǎn)入科也能很快掌握并落實(shí)。具體流程為：①患者及家屬將預(yù)約單交于主管醫(yī)生；②主管醫(yī)生在需改約或退費(fèi)的預(yù)約單上簽字，電話通知中央運(yùn)輸工人將預(yù)約單送往檢查科室；③主管醫(yī)生當(dāng)天17:00前檢查電子系統(tǒng)，如果電子系統(tǒng)檢查費(fèi)用由“執(zhí)行”狀態(tài)變?yōu)椤昂藢?shí)”狀態(tài)時(shí)，醫(yī)生停止醫(yī)囑，檢查退費(fèi)完成；④對(duì)于死亡及臨時(shí)出院的患者，主管醫(yī)生清理患者近日的檢查醫(yī)囑及檢查結(jié)果，對(duì)于已有醫(yī)囑單尚未返回的預(yù)約單電話通知檢查科室，待檢查科室撤銷執(zhí)行后及時(shí)停止醫(yī)囑，確保出院結(jié)算時(shí)無(wú)漏退費(fèi)的發(fā)生。（2）醫(yī)護(hù)一體化多節(jié)點(diǎn)保證住院檢查順利進(jìn)行?？剖以O(shè)置檢查預(yù)約登記本，登記本按日期分頁(yè)，檢查預(yù)約單回病房后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)檢查預(yù)約時(shí)間，在登記本相應(yīng)日期上登記患者的床號(hào)、姓名、預(yù)約檢查項(xiàng)目，檢查特殊注意事項(xiàng)，檢查是否按時(shí)進(jìn)行，未進(jìn)行的原因，是否退費(fèi)。責(zé)任護(hù)士每日根據(jù)登記本提醒患者當(dāng)日需作檢查，并核實(shí)檢查是否進(jìn)行，已進(jìn)行的打勾，未進(jìn)行的及時(shí)與患者及主管醫(yī)生溝通，了解未檢查的原因，需退費(fèi)及改期的收回檢查預(yù)約單交予主管醫(yī)生重新預(yù)約或退費(fèi)；并對(duì)前1 d需退費(fèi)的檢查核實(shí)是否已退費(fèi)，已退費(fèi)的打勾，未退費(fèi)的及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，完成退費(fèi)；對(duì)次日需檢查的項(xiàng)目提醒患者及家屬做好檢查準(zhǔn)備?；颊叱鲈呵? d，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同再次核實(shí)患者電子系統(tǒng)費(fèi)用，對(duì)于在“核實(shí)”狀態(tài)的檢查進(jìn)行梳理，避免漏退費(fèi)的發(fā)生。（3）多途徑加強(qiáng)患者教育。①針對(duì)科室老年危重患者較多，患者記憶力及理解力均有所下降，對(duì)檢查注意事項(xiàng)不能很好地理解及配合，科室對(duì)常用檢查制定了圖文并茂的檢查注意事項(xiàng)需知掛于每個(gè)病房，使醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)更為形象同時(shí)方便患者隨時(shí)查閱檢查注意事項(xiàng)；②將檢查退費(fèi)流程，掛于每個(gè)病房的健康教育資料中，使患者及家屬充分了解退費(fèi)方法；③針對(duì)科室患者長(zhǎng)期反復(fù)住院，之前已完成許多檢查，存在對(duì)新開(kāi)檢查不太配合的特點(diǎn)，需醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)具檢查前充分了解患者院外/急診已做檢查項(xiàng)目，對(duì)需反復(fù)檢查的項(xiàng)目充分告知患者檢查的原因及目的，取得患者的知情同意。（4）邀請(qǐng)患者及家屬參與費(fèi)用管理。提供多種費(fèi)用查詢方法及途徑，指導(dǎo)患者及家屬可在病區(qū)及住院部大廳通過(guò)電腦自助查詢費(fèi)用，也可通過(guò)主管醫(yī)生護(hù)士通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查詢，使住院費(fèi)用公開(kāi)透明，醫(yī)護(hù)患3方共同努力，避免漏退費(fèi)的發(fā)生。

2.3 檢查 總務(wù)護(hù)士每日登記退費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)病房所有退費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并反饋給護(hù)理/治療組及科室管理小組，科室管理小組定期進(jìn)行總結(jié)，對(duì)完成較好的醫(yī)療及護(hù)理組進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)不足的醫(yī)療及護(hù)理組分析原因，提出整改要求進(jìn)行整改，形成主任/護(hù)士長(zhǎng)—醫(yī)療組長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)—主管醫(yī)生/責(zé)任護(hù)士三級(jí)檢查退費(fèi)管理體系。

2.4 處理 病房每月召開(kāi)1次科室管理小組會(huì)，對(duì)病房檢查退費(fèi)存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行討論，分析、總結(jié)，將成功的經(jīng)驗(yàn)作為今后實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)，將尚未解決的問(wèn)題列入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2.5 效果評(píng)價(jià) （1）將2014年6—11月科室檢查退費(fèi)為PDCA實(shí)施前數(shù)據(jù)，2015年2—7月科室檢查退費(fèi)為PDCA實(shí)施的數(shù)據(jù)，比較PDCA實(shí)施前后檢查退費(fèi)人次及漏退費(fèi)人次。（2）將PDCA實(shí)施前2014年12月每周隨機(jī)抽取1 d作為實(shí)施前數(shù)據(jù)，將PDCA實(shí)施后2015年8月每周隨機(jī)抽取1 d作為實(shí)施后數(shù)據(jù)，對(duì)抽取當(dāng)天所有住院超過(guò)1 d且有檢查預(yù)約的患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查患者對(duì)檢查退費(fèi)流程的知曉，住院檢查費(fèi)用查詢途徑的知曉及對(duì)檢查退費(fèi)流程的滿意度。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 PDCA實(shí)施前后漏退費(fèi)次數(shù)比較 PDCA循環(huán)實(shí)施后，總退費(fèi)數(shù)由52人次下降至21人次，未及時(shí)退費(fèi)比例由 37%（19/52）下降至 10%（2/21）,且 PDCA實(shí)施后所有退費(fèi)均在患者出院前完成，無(wú)出院后發(fā)生的退費(fèi)。

3.2 PDCA實(shí)施前后患者對(duì)退費(fèi)流程的知曉及滿意度情況 PDCA實(shí)施前調(diào)查住院患者312例，PDCA實(shí)施后調(diào)查住院患者308例，住院患者對(duì)檢查退費(fèi)流程的知曉度從225例 （72%）升至298例（97%），對(duì)檢查費(fèi)用查詢途徑的知曉度從96例（31%）上升至295例（96%），對(duì)住院檢查退費(fèi)流程的滿意度從92%上升至99%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 實(shí)施PDCA循環(huán)規(guī)范了退費(fèi)流程，有效減少退費(fèi)及漏退費(fèi)的發(fā)生 檢查退費(fèi)是醫(yī)院工作中的常見(jiàn)現(xiàn)象，雖然由于患者病情變化、臨時(shí)出院、死亡等原因，退費(fèi)發(fā)生不能完全避免，但通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，可以控制的退費(fèi)占總退費(fèi)比例的54%（28/52，見(jiàn)表1），PDCA循環(huán)的實(shí)施有效地控制了可控因素造成的退費(fèi)，降低了退費(fèi)比例。PDCA循環(huán)實(shí)施后，改變了以往對(duì)退費(fèi)流程培訓(xùn)1次完成的方式，制作并公示了標(biāo)準(zhǔn)化的檢查流程，醫(yī)生使用電腦開(kāi)具檢查時(shí)即能看見(jiàn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢查退費(fèi)的認(rèn)知和對(duì)退費(fèi)流程的掌握。設(shè)置了預(yù)約檢查登記本，使醫(yī)護(hù)人員均能清晰的知曉患者預(yù)約的日期及項(xiàng)目，從預(yù)約檢查當(dāng)天，預(yù)約檢查第2天，出院前1 d等多個(gè)節(jié)點(diǎn)醫(yī)護(hù)共同對(duì)檢查及退費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督，保證了檢查的順利進(jìn)行，減少了退費(fèi)及漏退費(fèi)的發(fā)生，特別是杜絕了出院后的漏退費(fèi)。同時(shí)通過(guò)不斷的檢查，處理反饋流程，促進(jìn)檢查退費(fèi)管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

4.2 PDCA循環(huán)加強(qiáng)患者教育，鼓勵(lì)患者參與費(fèi)用管理，提高患者滿意度 醫(yī)務(wù)人員充分尊重和保護(hù)患者的知情權(quán)，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理管理，是減少醫(yī)療糾紛、提高患者滿意度的重要因素之一[5]。醫(yī)療費(fèi)用是患者最為關(guān)注的問(wèn)題之一，而在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者檢查相關(guān)指導(dǎo)的過(guò)程中往往忽略對(duì)檢查費(fèi)用特別是退費(fèi)方式及流程告知，當(dāng)檢查退費(fèi)特別是漏退費(fèi)發(fā)生時(shí)患者往往不能理解，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。PDCA循環(huán)的開(kāi)展，通過(guò)原因分析，根據(jù)患者對(duì)檢查相關(guān)注意事項(xiàng)不易掌握的特點(diǎn)，制作并公示了圖文并茂的檢查注意事項(xiàng)減少了因沒(méi)有遵守檢查前要求而導(dǎo)致的檢查退費(fèi)；公示了檢查退費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)流程，使患者及家屬知曉費(fèi)用可收可退，即使需要退費(fèi)及偶爾漏退費(fèi)的患者也能理解其產(chǎn)生的原因及流程；設(shè)置自動(dòng)費(fèi)用查詢機(jī)，告知費(fèi)用查詢方式，住院費(fèi)用透明公開(kāi)，邀請(qǐng)患者及家屬共同參與退費(fèi)管理，增加患者滿意度及對(duì)醫(yī)院的信任度。

科學(xué)有效的進(jìn)行退費(fèi)管理有效減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者對(duì)醫(yī)院的信任，提高患者滿意度，是病室管理的重要組成部分。將PDCA循環(huán)運(yùn)用于退費(fèi)管理，針對(duì)退費(fèi)的主要原因提出改進(jìn)措施并不斷的總結(jié)提高，使退費(fèi)及漏退費(fèi)率得到了較好的控制，患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握及滿意度得到提高。同時(shí)如何讓電子系統(tǒng)更好服務(wù)于臨床，如在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中對(duì)于已完成的檢查及未完成的檢查進(jìn)行不同的標(biāo)識(shí)，對(duì)于檢查科室已撤銷執(zhí)行需退費(fèi)的檢查在信息系統(tǒng)上進(jìn)行提示使醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)是下一步研究的方向。

[2]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.PDCA循環(huán)用于低年資護(hù)士管理提高手術(shù)室工作質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(10A):35-37.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.19.011.

[3]劉 欣,余 洋,劉 怡.醫(yī)院門診退費(fèi)分析與思考[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014,22(11):1879-1881.DOI:1007-9203（2014）11-1879-03.

[4]朱 敏.淺談醫(yī)院退費(fèi)原因及管理措施[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12（7）:126-127.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2012.07.059.

[5]周秀紅,黃水英,張偉珍[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(7A):32-33.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.13.010.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.012

2015-08-13

朱 晶（1981-），女，四川仁壽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

馮 梅（1977-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

978-7-117-07772-9.

江 霞]