蔣 婷，張伏元，蘇三毛，劉 梅

（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 脊柱外科，湖南 長(zhǎng)沙410008）

27例寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒行顱環(huán)弓牽引的護(hù)理

蔣 婷，張伏元，蘇三毛，劉 梅

（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 脊柱外科，湖南 長(zhǎng)沙410008）

總結(jié)27例寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒行顱環(huán)弓牽引的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其護(hù)理要點(diǎn)包括：行顱環(huán)弓牽引需1～3周，患兒出現(xiàn)吵鬧或煩躁情緒，做好心理護(hù)理；保持有效牽引，牽引過程中密切觀察病情，做好安全管理；預(yù)防肺部感染、釘?shù)栏腥尽函彽炔l(fā)癥發(fā)生；顱環(huán)弓牽引結(jié)束后，需配帶頸托或頭頸胸支具固定4～6周，做好出院指導(dǎo)。本組患兒門診隨訪6～20個(gè)月，末次隨訪影像檢查提示2例患兒寰齒關(guān)節(jié)左右間距較牽引前明顯減少，未達(dá)到半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)，25例患兒寰樞關(guān)節(jié)位置恢復(fù)正常。

寰樞關(guān)節(jié)半脫位；顱環(huán)弓牽引；護(hù)理

寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要，因?yàn)樗钦麄€(gè)脊柱最活躍的關(guān)節(jié)，頸部50%的旋轉(zhuǎn)和12%的側(cè)屈均由寰樞關(guān)節(jié)承擔(dān)[1]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位常見于兒童，多由外傷、退變、感冒或咽喉部感染等引起，主要表現(xiàn)為頸部疼痛、活動(dòng)受限、突發(fā)性斜頸和頭暈耳鳴[2-3]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒一般先考慮行無創(chuàng)頜枕帶牽引，如牽引復(fù)位不佳，再行顱環(huán)弓牽引[4]。除了牽引治療，面對(duì)僵硬性脫位，有時(shí)需要選擇開放性手術(shù)行“脫位矯形+固定融合術(shù)”，但固定融合術(shù)后，大大限制了患兒頸部的活動(dòng)，需謹(jǐn)慎選擇開放性手術(shù)。2012年9月—2014年5月我科共收治27例較嚴(yán)重的寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒，均采用顱環(huán)弓牽引，復(fù)位成功后予頸托或頭頸胸支具外固定，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒27例，男13例，女14例；年齡2～14歲，平均8.1歲。頭頸部外傷者9例，上呼吸道感染7例，5例近期有頸枕部或鼻咽部感染（頸淋巴結(jié)炎1例、扁桃體炎2例、鼻炎1例、中耳炎1例），無明顯誘因者6例。病程1～35 d，1例患兒訴雙手握力下降，4例伴雙手或雙前臂麻木，其他無明顯感覺運(yùn)動(dòng)障礙。頸椎張口位X片及三維重建CT提示所有患兒寰齒關(guān)節(jié)左右間距不等伴寰椎前結(jié)節(jié)與齒狀突距離大于3 mm，確診為寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

1.2 治療方法 患兒確診后先采用平臥位枕頜吊帶牽引，復(fù)位不佳或醫(yī)從性差改行顱環(huán)弓牽引。患兒剃光頭發(fā)，取仰臥位，在外耳道連線與眉弓水平連線相交處，逐層浸潤麻醉至骨膜，然后旋進(jìn)螺釘。顱環(huán)弓置釘需專業(yè)外科醫(yī)生親自操作。牽引期間患者要求盡量臥床，根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)脫位方向，向反方向適當(dāng)牽引。牽引時(shí)將浴巾或小枕頭墊于肩背部，恢復(fù)頸椎生理前凸，維持頸椎輕度過伸位。顱環(huán)弓牽引砝碼緩慢增加，一般為2～5 kg，持續(xù)牽引1～3周，不超過6周。癥狀緩解，頸椎張口位X片及三維重建CT提示脫位糾正后,維持配帶頸托或頭頸胸支具固定4～6周。

1.3 治療結(jié)果 27例患兒經(jīng)1～3周顱環(huán)弓牽引，平均牽引重量3.5 kg,患兒均頭頸活動(dòng)正常，癥狀消失，均能正常參加體育課及課外活動(dòng)。門診隨訪6～20個(gè)月，末次隨訪影像資料提示2例寰齒關(guān)節(jié)左右間距較牽引前明顯減少，未達(dá)到半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)，25例寰樞關(guān)節(jié)位置恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患兒年齡小，多為獨(dú)生子女,確診為寰樞關(guān)節(jié)半脫位后，行顱環(huán)弓牽引，需要在顱環(huán)弓置釘，1～3周顱環(huán)弓牽引，無論是患兒或家屬都難以接受。寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒常伴有頸部活動(dòng)受限，活動(dòng)后伴疼痛，而患兒這時(shí)又是活潑好動(dòng)的時(shí)期，很容易出現(xiàn)吵鬧及煩躁情緒。同時(shí)住院來到一個(gè)新的環(huán)境，對(duì)身穿白大褂醫(yī)務(wù)人員較恐懼，加重了患兒心理壓力及抵抗情緒。所以護(hù)士首先要穩(wěn)定患兒情緒，向家屬詳細(xì)介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，住院期間的治療方法，告知顱環(huán)弓牽引的操作方法及安全性，做好解釋溝通工作，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患兒在牽引過程中均出現(xiàn)煩躁或哭鬧不止的情況，護(hù)士需及時(shí)穩(wěn)定患兒情緒，對(duì)年齡較小患兒，言語表達(dá)能力差，在工作中更需親切問候，態(tài)度和藹，加強(qiáng)與患兒溝通，增強(qiáng)患兒對(duì)護(hù)士親切感，減輕其抵觸心理，使患兒配合治療。

2.2 牽引護(hù)理

2.2.1 保持有效牽引 寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒行顱環(huán)弓牽引時(shí)采取仰臥位，頭部?jī)蓚?cè)加墊沙袋，保證牽引砝碼懸空，離地面10～20 cm為宜。牽引繩上不能放置衣物及枕頭，避免影響牽引效果。牽引砝碼重量需根據(jù)患兒的體質(zhì)量、年齡及脫位嚴(yán)重程度來綜合考慮，為2～5 kg為宜?；純涸诔掷m(xù)牽引過程中需定時(shí)軸線翻身，至少2名護(hù)士協(xié)同操作，1名托起顱環(huán)弓，1名托起肩部和臀部，同時(shí)轉(zhuǎn)向一側(cè),每2～3 h翻身1次。持續(xù)牽引過程中可采取仰臥位和側(cè)臥位，牽引的方向根據(jù)患兒寰樞關(guān)節(jié)脫位的方向來決定。告知家屬牽引重量由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑來調(diào)整，家屬不可自行隨意增減，以保證有效牽引。當(dāng)患兒訴疼痛或其他不適時(shí)，需及時(shí)與醫(yī)生溝通，不可自行變更體位或減輕牽引重量。對(duì)患兒不能較好配合，生性好動(dòng)，要維持較長(zhǎng)時(shí)間牽引，需要家屬在旁邊協(xié)同安慰。外出檢查時(shí)，需臥床推床外出，行駛過程中取下砝碼，以防擺動(dòng)及意外撞擊加重脫位。復(fù)查影像時(shí)，在維持牽引下復(fù)查。

2.2.2 牽引過程中病情觀察 患兒在牽引過程中出現(xiàn)哭鬧不止、煩躁、摔東西等異常情況時(shí)，密切觀察有無發(fā)生嘔吐、肢體麻木、肌力下降、腹脹。由于患兒無法耐受或適應(yīng)牽引，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。本組5例患兒于牽引1周內(nèi)發(fā)生嘔吐，采用去除牽引砝碼,將頭偏向一側(cè),迅速清理口腔內(nèi)的嘔吐物,避免異物誤吸進(jìn)入氣管，出現(xiàn)窒息。當(dāng)患兒癥狀緩解后，先試行小重量牽引,然后逐漸緩慢增加牽引重量[5]。本組5例患兒經(jīng)上述處理，嘔吐癥狀消失。牽引后期及重量相對(duì)較重時(shí)，需特別警惕過度牽引導(dǎo)致的脊髓過伸性損傷。臂叢神經(jīng)損傷會(huì)出現(xiàn)上肢麻木無力，迷走神經(jīng)損傷可導(dǎo)致吞咽或發(fā)音困難，坐骨神經(jīng)損傷可出現(xiàn)下肢小腿麻木和無力，一旦發(fā)現(xiàn)肢體麻木、肌力下降，需立即去除牽引裝置。本組2例患兒牽引過程中出現(xiàn)雙上肢麻木，予去除牽引裝置，減少牽引重量后，癥狀逐漸消失。牽引過程中因牽拉，容易導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈供血不足，部分嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征[6]。本組4例患兒出現(xiàn)腹脹，給予禁食和胃腸減壓，待患兒肛門排氣和腸蠕動(dòng)基本正常后，再進(jìn)食流質(zhì)食物。牽引時(shí)張口阻力相應(yīng)增加，導(dǎo)致吞咽不協(xié)調(diào)和咀嚼困難，此時(shí)平躺進(jìn)食易引發(fā)嗆咳或誤吸，需去除砝碼，坐起進(jìn)食，進(jìn)食后休息0.5 h再行牽引。經(jīng)上述處理,本組4例患兒腹脹癥狀緩解。

2.2.3 牽引過程中安全管理 兒童天性活潑，缺乏對(duì)周圍危險(xiǎn)的辨別能力，容易發(fā)生意外傷害。為此，患兒住院期間要特別強(qiáng)調(diào)安全管理，杜絕意外事件的發(fā)生。首先，護(hù)士向家屬示范床攔使用方法，保證患兒臥床牽引期間有床欄保護(hù)，防止墜床意外。其次，在患兒手腳可以接觸的范圍內(nèi)不能放置銳利刀具、熱水瓶等物品，以免觸碰而發(fā)生意外。牽引期間，注意保證顱環(huán)弓2枚螺釘分布均勻，不能傾斜，以免受力不一致，導(dǎo)致釘眼局部皮膚疼痛。主管護(hù)師每天加強(qiáng)巡視牽引裝置，查看螺釘有無松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助共同調(diào)整。夜間牽引時(shí)，一定要將頭側(cè)靠近墻壁，遠(yuǎn)離過道，以免意外觸碰。本組2例患兒牽引過程中出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，去除牽引砝碼，迅速通知醫(yī)生，消毒后，局麻下沿原釘?shù)佬o螺釘。

2.3 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

2.3.1 肺部感染 患兒需較長(zhǎng)時(shí)間臥床牽引，容易導(dǎo)致墜積性肺炎。因此，在牽引期間護(hù)士指導(dǎo)患兒吹氣球、有效咳嗽等方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練?；純狠^易接受吹氣球，每天不限時(shí)間及次數(shù)，要求盡量采用一口氣連續(xù)吹氣的方式訓(xùn)練。同時(shí)聯(lián)合有效咳嗽的方法，囑其腹壁內(nèi)縮，腹肌收縮，一次呼氣之后，咳嗽3次，當(dāng)咳嗽完后緊閉嘴唇，再將余氣呼出[7]。主管護(hù)師采用示范教育的方式，使患兒掌握訓(xùn)練方法。同時(shí)定時(shí)翻身、拍背。本組2例患兒在牽引期間出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，痰多，配合肺部功能鍛煉和霧化吸入后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3.2 釘?shù)栏腥?兒童正處生長(zhǎng)發(fā)育期，頭發(fā)生長(zhǎng)快，產(chǎn)生皮屑多，容易污染釘?shù)?，滋生?xì)菌，導(dǎo)致釘?shù)栏腥尽＝?jīng)皮顱骨螺釘留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)較大[8]。因此，護(hù)士除了觀察有無螺釘松動(dòng)，還需注意釘?shù)烙袩o分泌物，周圍皮膚有無紅腫。同時(shí)采用75%酒精于釘?shù)捞幟刻煜?次。本組4例患兒出現(xiàn)釘?shù)谰植考t腫，伴少量黃色分泌物，采用75%酒精棉球擦拭，保持干燥，同時(shí)遵醫(yī)囑給予口服抗菌藥物治療，3 d后4例患兒釘?shù)谰植考t腫、有分泌物等癥狀基本消失。

2.3.3 壓瘡 患兒皮膚較嬌嫩，長(zhǎng)時(shí)間臥床并行顱環(huán)弓牽引容易導(dǎo)致枕后、足跟、骶尾部等部位皮膚壓紅、破損，甚至壓瘡。因此，牽引時(shí)需在枕后加墊軟毛巾或棉墊，定時(shí)翻身，改善局部血液循環(huán)，防止壓瘡。進(jìn)餐時(shí)去除砝碼，給受壓區(qū)域適當(dāng)按摩及休息。飯后及時(shí)整理床單和清潔患兒皮膚，防止食物殘?jiān)鼘?dǎo)致患兒不適或局部皮膚損傷。每班護(hù)士密切觀察患兒皮膚情況，詳細(xì)交班，特別是枕后及骶骨尾等重點(diǎn)部位。本組3例患兒顱環(huán)弓牽引1周左右枕后部出現(xiàn)不同程度的壓紅，予以壓瘡貼保護(hù)，改為側(cè)臥位后壓紅逐漸消退。

2.4 出院指導(dǎo) 出院時(shí)需詳細(xì)告知家屬，經(jīng)住院期間顱環(huán)弓牽引治療，患兒疼痛、雙手握力下降、雙手或雙前臂麻木等癥狀消失，寰樞關(guān)節(jié)基本復(fù)位，但治療還未完全結(jié)束，需配帶頸托或頭頸胸支具固定4～6周，注意事項(xiàng)包括：配帶頸托或頭頸胸支具時(shí)，注意頸托松緊適中，內(nèi)側(cè)加墊毛巾，保護(hù)皮膚；去除頸托或頭頸胸支具后需開始頸部肌肉鍛煉；頸部運(yùn)動(dòng)不可大幅度旋轉(zhuǎn)或屈伸活動(dòng)，避免外傷；家屬密切關(guān)注天氣變化,注意頸部保暖,預(yù)防上呼吸道及頸枕部感染；養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,選擇高低適宜的枕頭,保證充足的睡眠。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.055

2015-05-14

湖南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（12JJ2043）

蔣 婷（1986-），女，湖南長(zhǎng)沙人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

10.3969/j.issn.1009-4393.2009.12.105.

方玉桂 謝文鴻]