楊 婷，楊鎰宇

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州510030）

※兒科護理

17例皮羅氏序列征患兒下頜骨牽引成骨術前后的護理

楊 婷，楊鎰宇

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州510030）

總結17例皮羅氏序列征患兒下頜骨牽引成骨術前后的護理經(jīng)驗。其護理要點包括：術前給予俯臥位或側臥位保持呼吸道通暢，改變體位后呼吸困難的癥狀仍未得到改善，通過放置鼻咽通氣管或氣管插管來解決氣道梗阻問題；選擇合理喂養(yǎng)方式；做好術前檢查。術后加強對牽引及疼痛的護理，合理喂養(yǎng)，做好出院指導。本組17例患兒呼吸窘迫和喂養(yǎng)困難情況在術后均得到改善，17例患兒中3例處于成骨穩(wěn)定期，其余14例順利取出牽引裝置。

皮羅氏序列征；患兒；下頜骨牽引；成骨術；護理

皮羅氏序列征（pierre robin sequence，PRS）以先天性小下頜、舌后墜及由上述畸形所導致的呼吸困難和喂養(yǎng)困難為主的臨床表現(xiàn)[1-2]，伴有或不伴有腭裂[3]。由于不同的研究針對的人群和診斷標準存在差異，因而所報道的發(fā)病率有所不同，美國約為1／3 120、德國約為 1／8 060[4-5]。 有文獻報道，70%皮羅氏序列征患兒可以通過采用俯臥位或側臥位解決呼吸睡眠暫停的問題[6]，如果非手術的氣道管理不能緩解氣道堵塞，則需要手術治療，常用的手術方法有唇舌黏連術和下頜骨牽引成骨術。有研究報道下頜骨牽引成骨術在改善氣道和喂養(yǎng)方面優(yōu)于唇舌黏連術[7]，但其牽引過程冗長，且由于缺乏對術后遠期效果的研究，其對下頜骨發(fā)育的影響不得而知，如何縮短療程，減少并發(fā)癥也是丞待解決的問題。我院2014—2015年共對17例皮羅氏序列征患兒采用下頜骨牽引成骨術的治療方法，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組皮羅氏序列征患兒17例，男13例，女4例，年齡0.5～9.0個月，均具有下頜畸形和舌后墜，其中15例伴有腭裂，2例伴有高腭弓；合并先天性心臟病4例，肺部感染8例，呼吸衰竭2例，營養(yǎng)不良3例。17例均存在哺乳困難和睡眠障礙，11例出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)紺，其中4例給予俯臥位或側臥位后癥狀可緩解。本組6例在改變體位和中流量吸氧情況下血氧飽和度僅能維持在51%～73%，在術前行氣管插管術。

1.2 治療方法與轉歸 術前積極對癥治療，改善患兒營養(yǎng)狀況，使其可以耐受手術，予完善術前檢查，明確手術指征，擇期行下頜骨牽引成骨術，術后帶氣管插管入住ICU。術后第1天開始按計劃進行牽引，3次/d，每次牽引0.4 mm，每天總共牽引1.2 mm，一般2周左右即可完成牽引。經(jīng)過6周至4個月的成骨穩(wěn)定期，頭顱側位X線片顯示牽引間隙內有高密度骨質影即可行牽引器移除術[8]，取出牽引裝置。本組 17 例牽引時間（13.26±2.50）d，陣發(fā)性發(fā)紺、哺乳困難及睡眠障礙等癥狀均消失，有1例出院后發(fā)生雙下頜感染，返院治療3 d后感染得到控制。17例患兒中3例處于成骨穩(wěn)定期，其余14例順利取出牽引裝置。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 體位管理 舌后墜是造成患兒呼吸困難的主要原因[9]。皮羅氏序列征患兒均有舌后墜，仰臥位時，由于重力的作用舌后墜加重吸氣困難，因此不建議仰臥位，采取俯臥位與左右側臥位交替，以緩解舌后墜，減輕呼吸道梗阻。俯臥位時，將患兒雙手屈曲放于頭的兩側，頭部偏向一側，同時保證必須有醫(yī)務人員或家屬在身邊，以免發(fā)生捂被窒息。側臥位時在患兒背側及腹側均放置軟枕，起固定并維持體位的作用。俯臥位和側臥位時抬高床頭20°～30°[10]，改善膈肌運動方式和位置，以緩解吸氣困難，同時減少嘔吐和誤吸的發(fā)生。本組4例患兒通過采取正確的體位吸氣困難明顯改善，在鼻導管低流量吸氧下經(jīng)皮氧飽和度由63%～82%上升至92%～96%。而另外13例予改變體位后呼吸困難的癥狀仍未得到改善，只能通過放置鼻咽通氣管或氣管插管來解決氣道梗阻的問題。

2.1.2 鼻咽通氣管的護理 對側臥位和俯臥位后仍然存在上呼吸道梗阻13例患兒，通過放置鼻咽通氣管來改善呼吸，但是由于鼻咽氣道建立改變了患兒通氣的生理狀態(tài)，加之鼻咽通氣管容易發(fā)生錯位和脫管，而錯位導致的惡心、嘔吐甚至氣道堵塞會導致嚴重的后果，因此鼻咽通氣管不適合長期放置[11]，作為手術前改善患兒呼吸情況及營養(yǎng)狀況的一種方法。放置時根據(jù)患兒鼻翼至耳垂的長度選擇大小合適的鼻咽通氣管，使其弧狀彎曲剛好壓住舌根，阻止舌后墜。保持鼻咽通氣管通暢，及時清理鼻腔分泌物。1～2 d更換鼻咽通氣管1次并于另一鼻孔插入，防止鼻腔黏膜壓傷，持續(xù)監(jiān)測患兒血氧飽和度的情況。本組患兒3例在手術前分別安放鼻咽通氣管2 d、3 d和5 d，血氧飽和度由62%～73%上升至 90%～96%，有1例患兒因哭鬧而導致導管移位，進而引起嘔吐，血氧飽和度降至76%，立即取出鼻咽通氣管，清理氣道分泌物后重新放置，血氧飽和度升至94%。

2.1.3 選擇合理喂養(yǎng)方式 有研究報道25%～45%的皮羅氏序列征患兒存在喂養(yǎng)和吞咽困難[12]。皮羅氏序列征患兒喂養(yǎng)困難主要表現(xiàn)在不易吸吮吞咽、易嗆咳、攝入量減少、經(jīng)口喂養(yǎng)時間過長（通常＞30 min）、喂養(yǎng)時疲倦、母乳喂養(yǎng)時或喂養(yǎng)后出現(xiàn)嘔吐和胃食管反流[13]。對氣道輕度梗阻的患兒，可選用湯匙喂養(yǎng)，將奶液沿患兒嘴角緩慢流入，少量多餐，喂食過程中避免速度過快引起患兒嗆咳和誤吸，觀察患兒呼吸和血氧飽和度情況。若采用湯匙喂養(yǎng)仍出現(xiàn)嗆咳、誤吸、發(fā)紺或嘔吐時則選擇管飼喂養(yǎng)。根據(jù)患兒的年齡選擇大小合適的胃管，置入深度為發(fā)際至劍突和肚臍的中點處[14]，延長置管深度后，不但能有效防止胃食管反流，也使每次喂養(yǎng)奶液前胃內殘留奶液易于抽出，利于正確判斷患兒的消化功能。采用重力喂養(yǎng)法，每次喂養(yǎng)奶液前監(jiān)測胃殘留量，若大于上次飼奶量的1/3[15]，則將胃內容物注入胃管，并暫停1次管飼。奶液盡量選擇母乳，若沒有母乳或母乳不夠，則選擇適合該患兒年齡段的配方奶。本組4例患兒采用湯匙喂養(yǎng)，13例采用鼻飼管喂養(yǎng)，均未出現(xiàn)嗆咳、誤吸、發(fā)紺或嘔吐，喂養(yǎng)耐受。

2.1.4 做好術前準備 影像學檢查：通過X線側位檢查和CT掃描，計算機輔助氣道重建可以得到3D的氣道圖像，還原氣道內部結構，了解患兒舌根到咽后壁的距離，其距離＜2 mm為下頜骨牽引成骨術絕對適應癥[16]，本組患兒氣道間隙1～6 mm，＜2 mm有6例。分析多導睡眠圖，評價呼吸道堵塞的嚴重程度，排除中樞性睡眠呼吸暫停。經(jīng)評估。本周17例患兒睡眠呼吸暫停均由氣道堵塞引起。支氣管纖維鏡檢查，明確活動狀態(tài)下氣道狹窄的部位，排除氣道軟化、喉軟化等手術禁忌證。經(jīng)檢查，本組患兒均無手術禁忌證，可以接受手術。

2.2 術后護理

2.2.1 牽引護理 避免牽引桿的移位和脫落。術后前2 d保證患兒處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免患兒躁動導致牽引裝置移位或脫落，采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表（Ramsay Sedation Scale，RSS）進行鎮(zhèn)靜評分，每間隔4 h評估1次，分值以4～5分為宜[17]。避免感染，牽引術后局部解剖結構被破壞，牽引桿長期暴露口腔外，選用0.5%碘伏和3%雙氧水交替消毒外露牽引桿及創(chuàng)口邊緣皮膚并予無菌輔料覆蓋,每間隔2 h消毒1次，預防傷口感染。牽引時操作要規(guī)范、輕穩(wěn)，用力均勻，詳細記錄牽引的方向標識和牽引時間。本組17例患兒均未發(fā)生牽引裝置移位或脫落，創(chuàng)口未發(fā)生感染，全部順利完成牽引。

2.2.2 疼痛護理 由于手術創(chuàng)口加上牽引時骨膜張力牽拉增強，往往會導致患兒疼痛。選擇合適的疼痛評估量表及時進行評估[18-19]，根據(jù)評估結果合理的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。本組患兒術后在機械通氣期間全部采用力月西 0.1 mg/（kg·h）聯(lián)合芬太尼 2 μg/（kg·h）持續(xù)推注泵靜脈泵入，拔除人工氣道后，開始牽引前30 min給予管飼或口服10%水合氯醛，每次劑量為0.5 mL/kg，6個月以上的患兒可選用布洛芬混懸液5～10 mg/kg?；純嚎摁[明顯時，減少牽引的頻率和速度。也可使用音樂療法分散患兒注意力，以減輕疼痛。各項護理操作集中進行，在給患兒翻身時，注意避免牽引桿的外露部分和手術創(chuàng)口受壓，以免引起疼痛。本組17例患兒在牽引時仍偶有煩躁、哭鬧表現(xiàn)，牽引結束后均可逐漸安靜并入睡。

2.2.3 喂養(yǎng)護理 術后4～6 h患兒可開始進食，先通過管飼，待患兒成功拔除人工氣道后，可嘗試自行進食。先用湯勺喂5～10 mL的溫開水，觀察15 min后，患兒未發(fā)生嘔吐即可嘗試自行吮奶，選用即長又柔軟的十字乳膠奶嘴并在下頜角施加輕微壓力，確保奶液是依靠患兒口腔內的壓力吸允進入的，若吸吮時間超過30 min或吸吮導致患兒疲倦時,可將剩余奶量經(jīng)胃管注入。喂奶時抬高患兒頭肩部呈60°，肩部墊以柔軟的小枕，每次喂奶后要將患兒直起輕拍背部防止奶液逆流[20]。隨著牽引的進度，患兒呼吸困難得到改善,喂養(yǎng)和反流也隨之改善。當患兒的經(jīng)口吮奶量達到同年齡兒科醫(yī)生建議奶量的70%，或者吮奶時間＜30 min,并且吮奶過程中沒有嘔吐、發(fā)紺及嗆咳，患兒的鼻胃管即可拔除[13]。對不能自行進食的患兒可用小勺代替奶嘴，同時在管飼喂養(yǎng)前、后，給予患兒吸吮無孔橡皮安慰奶嘴15 min，以促進患兒盡快由管飼喂養(yǎng)過度到經(jīng)口喂養(yǎng)[21]。本組17例患兒管飼8～21 d，2例拔除人工氣道后即可自行吮奶，至出院時8例伴有腭裂的患兒逐漸由管飼過度到湯匙喂養(yǎng)，其余9例均使用奶瓶自行吸吮。

2.3 出院指導 用通俗易懂的語言向家長介紹疾病的相關知識，尤其是出院后的護理，通常6周至4個月后牽引裝置即可取出，給予家長信心。指導家長給予患兒流質飲食，伴有腭裂者可選用湯匙喂養(yǎng)，避免進食過硬的食物，每次進食后多飲溫開水；注意保持手術切口清潔、干燥，避免患兒搔抓和碰撞術口；若手術區(qū)域發(fā)生紅腫、流膿或出血等及時就醫(yī)；注意出院后每間隔2周回院隨訪1次。本組患兒有1例出院后發(fā)生雙下頜感染，返院積極抗感染治療3 d后感染得到控制。除3例處于成骨穩(wěn)定期，其余14例已順利取出牽引裝置。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.055

2016-02-02

廣州市自然科學基金項目（201508020252）

楊 婷（1985-），女，湖北鐘祥人，本科學歷，護師。

楊鎰宇（1973-），男，廣東廣州人，碩士，主任醫(yī)師，主任。

方玉桂 謝文鴻]