李曉瑞，姚 琴，朱麗紅

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

【研究生園地】

自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)母嬰結(jié)局的病例對(duì)照研究

李曉瑞，姚 琴，朱麗紅

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

目的探討自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)在母嬰結(jié)局中的效果，推廣會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)在自然分娩中合理使用。方法選取我院2012年6月—2015年6月住院分娩的1519例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，其中觀察組產(chǎn)婦實(shí)施會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)法661例，對(duì)照組產(chǎn)婦采用常規(guī)接生技術(shù)法858例，對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后母嬰結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少于常規(guī)接生技術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.44，P<0.001）。自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組側(cè)切率為20.5%（136/661），常規(guī)接生技術(shù)組為46.4%（398/858），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=109.12，P<0.001）；2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度及以上裂傷，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷率、Ⅱ度裂傷率分別為16.6%（87/525）、82.3%（432/525）、1.1%（6/525），常規(guī)接生技術(shù)組分別為 4.8%（22/460）、92.2%（424/460）、3.0%（14/460），會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組會(huì)陰裂傷程度明顯低于常規(guī)接生技術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=37.63，P<0.01）。自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間與常規(guī)接生技術(shù)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組發(fā)生新生兒窒息13例，常規(guī)接生技術(shù)組發(fā)生新生兒窒息33例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.07，P=0.30）。結(jié)論自然分娩中開(kāi)展會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)，可降低產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切率，減輕會(huì)陰損傷程度，產(chǎn)婦損傷小，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)，促進(jìn)自然分娩，具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。

自然分娩；會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)；母嬰結(jié)局；會(huì)陰側(cè)切

生育是人類(lèi)繁衍的基礎(chǔ)和本能，分娩是完成生育的自然生理過(guò)程，自然分娩中以會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)和常規(guī)接生技術(shù)為主[1]。會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)指在接生時(shí)會(huì)陰不要保護(hù)，在會(huì)陰無(wú)外界阻力的情況下給予協(xié)助胎頭、胎肩自然娩出的一種方法[2]。常規(guī)接生技術(shù)指在接生時(shí)接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰，胎頭著冠時(shí)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，并用右手大魚(yú)肌向上向內(nèi)頂托會(huì)陰體，在宮縮間歇期放松保護(hù)的力量，在整個(gè)胎兒產(chǎn)出的過(guò)程中右手均不離會(huì)陰部[3]。然而國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，傳統(tǒng)接生中常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)給產(chǎn)婦留下的手術(shù)切口可能會(huì)造成產(chǎn)后的出血，加大產(chǎn)后感染的概率，同時(shí)也會(huì)造成劇烈的疼痛，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒健康帶來(lái)一定的負(fù)面影響[4-6]。盡管如此，常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)仍然廣泛應(yīng)用于許多國(guó)家，尤其在發(fā)展中國(guó)家會(huì)陰切開(kāi)率仍居高不下[4]。因此為降低會(huì)陰切開(kāi)率,美國(guó)舊金山太平洋醫(yī)療中心的范淵達(dá)教授于2010年在中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)上開(kāi)展的“促進(jìn)自然分娩的中國(guó)行動(dòng)”上，推廣了一種無(wú)創(chuàng)接生技術(shù)，即會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)[7]。我院從2012年6月開(kāi)始嘗試該接生技術(shù)，對(duì)母嬰結(jié)局的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 篩選2012年6月—2015年6月在我院住院分娩的正常足月妊娠初產(chǎn)婦1519例，進(jìn)行回顧性分析，其中觀察組產(chǎn)婦實(shí)施會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)法661例，對(duì)照組產(chǎn)婦采用常規(guī)接生技術(shù)法858例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～34 歲；（2）單胎頭位；（3）足月妊娠；（4）2 500 g≤新生兒出生體質(zhì)量＜4 000 g。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有妊娠合并癥、并發(fā)癥及頭盆不稱(chēng)者；（2）不愿意參加此研究者。2組在年齡、孕周、新生兒出生體重、新生兒性別、產(chǎn)婦民族、文化程度、職業(yè)等方面基本相同，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究資料采用回顧性的調(diào)查，通過(guò)查閱分娩登記本和借閱病歷2種方式收集臨床病例資料進(jìn)行分析。在本研究中收集資料人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，應(yīng)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加大樣本量，同時(shí)嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集病例。對(duì)收集后的資料雙人進(jìn)行核查，保證資料的完整和可信，之后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將所有收集的資料進(jìn)行雙人雙遍錄入，從而更好控制選擇偏倚和調(diào)查偏倚，保證研究質(zhì)量。

1.2.2 觀察組 采用會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)：即宮口開(kāi)全后指導(dǎo)產(chǎn)婦自主用力至胎頭撥露2 cm×3 cm，產(chǎn)婦半臥于產(chǎn)床上，助產(chǎn)士上臺(tái)站于產(chǎn)婦正前方，在此期間助產(chǎn)士應(yīng)與產(chǎn)婦做好充分溝通和交流，取得產(chǎn)婦的充分配合。宮縮時(shí)左手拇指與其余四指分開(kāi)，分別置于小陰唇與胎頭兩側(cè)，開(kāi)始控制胎頭娩出速度，以每次宮縮時(shí)胎頭直徑增大不超過(guò)1 cm為宜[5]，不協(xié)助做俯屈動(dòng)作，順其自然，右手不保護(hù)會(huì)陰，于宮縮間歇時(shí)用醫(yī)用石蠟油棉球潤(rùn)滑產(chǎn)道。此時(shí)助產(chǎn)士要有足夠耐心，不要刻意協(xié)助胎頭仰伸，使用屏氣方法讓胎兒在宮縮間歇期緩慢從陰道娩出[8]。在有嚴(yán)格的會(huì)陰側(cè)切指征時(shí)行會(huì)陰側(cè)切，嚴(yán)重會(huì)陰裂傷不可避免時(shí)行托肛保護(hù)。

1.2.3 對(duì)照組 采用常規(guī)接生技術(shù)：即宮口開(kāi)全后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力至胎頭撥露2 cm×3 cm，產(chǎn)婦半臥于產(chǎn)床上，助產(chǎn)士上臺(tái)站于產(chǎn)婦正前方，在此期間助產(chǎn)士應(yīng)與產(chǎn)婦做好充分溝通和交流，取得產(chǎn)婦的充分配合。會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)保護(hù)會(huì)陰，胎頭著冠時(shí)行會(huì)陰側(cè)切并用右手大魚(yú)肌向上向內(nèi)頂托會(huì)陰體，左手拇指與其余四指分開(kāi)向下俯屈胎頭，協(xié)助仰伸，復(fù)位外旋轉(zhuǎn)，下壓前肩，上托后肩，此時(shí)松開(kāi)右手，胎兒娩出[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷程度、新生兒窒息情況。其中產(chǎn)程分期標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第八版）[9]，會(huì)陰側(cè)切率（%）=會(huì)陰側(cè)切例數(shù)/總例數(shù)×100%；會(huì)陰裂傷：Ⅰ度裂傷指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多[10]。新生兒窒息分度：新生兒出生 1 min、5 min Apgar評(píng)分，8～10 分屬于正常新生兒；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以±S表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較見(jiàn)表1

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間的比較（±S，min）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間的比較（±S，min）

?

由表1可見(jiàn)，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組和常規(guī)接生技術(shù)組在第1、第2、第3及總產(chǎn)程時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比較見(jiàn)表2

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比較（±S，mL）

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比較（±S，mL）

組別 n 產(chǎn)后出血（mL）觀察組 661 138.15±114.01對(duì)照組 858 179.38±130.61 t 6.44 P＜0.001

由表2可見(jiàn)，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組和常規(guī)接生技術(shù)組在產(chǎn)后出血量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組新生兒窒息情況的比較見(jiàn)表3

表3 2組新生兒窒息情況的比較（n，%）

由表3可見(jiàn)，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組和常規(guī)接生技術(shù)組新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組產(chǎn)婦會(huì)陰結(jié)局的比較見(jiàn)表4

表4 2組產(chǎn)婦會(huì)陰結(jié)局的比較（n，%）

由表4可見(jiàn)，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組和常規(guī)接生技術(shù)組產(chǎn)婦都順利實(shí)施了分娩，都不同程度出現(xiàn)會(huì)陰裂傷，但均未出現(xiàn)Ⅲ度及以上裂傷，2組會(huì)陰結(jié)局的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)可有效減少產(chǎn)后出血 分娩是一個(gè)復(fù)雜的有眾多干擾因素的特殊生理過(guò)程，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展、接生技術(shù)的不同，產(chǎn)后出血量也不同[12]。本結(jié)果顯示自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組產(chǎn)后出血量較常規(guī)接生技術(shù)組少。Christopher等[13]研究認(rèn)為會(huì)陰切開(kāi)術(shù)所造成的醫(yī)源性損傷與失血量增加有關(guān)，與未行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)相比出血量增加300～600 mL。分析原因可能由于常規(guī)接生過(guò)早保護(hù)會(huì)陰，使得會(huì)陰被托起時(shí)間較長(zhǎng)，脆性增加，側(cè)切使相應(yīng)肌肉處的細(xì)小血管斷裂導(dǎo)致出血增多[14]。而會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)不會(huì)因過(guò)早保護(hù)會(huì)陰，使會(huì)陰組織受壓過(guò)久發(fā)生局部組織缺血、水腫，相反增加了會(huì)陰部肌肉伸展性，使會(huì)陰充分?jǐn)U張，利于胎頭、胎肩娩出，使的創(chuàng)傷小，減少了分娩過(guò)程中的出血量，也能使宮腔壓力不產(chǎn)生驟然快速的變化，從而降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。由此可見(jiàn)，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)降低了產(chǎn)婦身體的損傷，給產(chǎn)婦帶來(lái)了良好的分娩結(jié)局。

3.2 自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)可有效降低會(huì)陰側(cè)切率和減輕會(huì)陰損傷 本研究結(jié)果顯示，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組的會(huì)陰側(cè)切率明顯低于常規(guī)接生技術(shù)組，會(huì)陰完整率、Ⅰ度裂傷率高于常規(guī)接生技術(shù)組；常規(guī)接生技術(shù)組Ⅱ度裂傷率較會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組稍高，特別是橫斷的例數(shù)高于會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組，增加了縫合難度和產(chǎn)婦疼痛感。常規(guī)接生技術(shù)常采用一手托住會(huì)陰，一手壓迫胎頭，使胎頭緩慢娩出，這樣保護(hù)可能預(yù)防會(huì)陰破裂，但是由于胎頭的壓迫會(huì)阻礙胎頭仰伸，使對(duì)恥骨的壓力轉(zhuǎn)向會(huì)陰，增加會(huì)陰的損傷；另外強(qiáng)行保護(hù)會(huì)陰會(huì)造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷。常規(guī)接生技術(shù)為避免嚴(yán)重的會(huì)陰損傷而人為的進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，Azar等[15]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)會(huì)陰側(cè)切術(shù)并未減少會(huì)陰疼痛、大小便失禁、性交痛等作用，反而傷口卻帶給產(chǎn)婦近期和遠(yuǎn)期不同程度的負(fù)面影響。會(huì)陰損傷及嚴(yán)重的損傷還可影響母乳喂養(yǎng)及母嬰情感交流[5-6，16-19]。而自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生采用潤(rùn)滑后擴(kuò)張并按摩會(huì)陰體，可減少會(huì)陰局部組織缺血水腫，最大限度保護(hù)會(huì)陰彈性及伸展性，助產(chǎn)士雙手置于胎兒頭部，在胎頭娩出過(guò)快時(shí)給予適當(dāng)壓力，但并不托壓會(huì)陰，讓胎頭充分?jǐn)U展會(huì)陰，同時(shí)有效指導(dǎo)產(chǎn)婦密切配合，使會(huì)陰軟組織得到緩慢的擴(kuò)張，加上潤(rùn)滑油減少了阻力，不再人為協(xié)助俯屈仰伸，使胎兒沿產(chǎn)軸順利自然娩出胎頭。這樣就減少了會(huì)陰裂傷，甚至保持會(huì)陰完整，有效降低了會(huì)陰側(cè)切率[20-21]。

3.3 自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)不會(huì)增加產(chǎn)程時(shí)間和新生兒窒息的發(fā)生 本組資料結(jié)果表明，自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)組和常規(guī)技術(shù)接生組產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展和新生兒窒息發(fā)生率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒結(jié)局無(wú)不良影響，這與國(guó)內(nèi)很多學(xué)者研究結(jié)果一致[3，22]。分析原因可能與自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法利用分娩機(jī)轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點(diǎn)的仰伸運(yùn)動(dòng)，讓胎頭在撥露、著冠及娩出的全過(guò)程中對(duì)陰道產(chǎn)生均勻的壓力分布，讓會(huì)陰整體充分?jǐn)U張，使得產(chǎn)程進(jìn)展順利，從而不增加新生兒窒息與新生兒產(chǎn)傷。

3.4 自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)適用條件及注意事項(xiàng) 在臨床工作中并不能盲目應(yīng)用會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)，首先要充分評(píng)估產(chǎn)婦情況，評(píng)估胎兒大小、判斷產(chǎn)婦會(huì)陰的彈性；其次，助產(chǎn)士要有自然分娩的理念和過(guò)硬的助產(chǎn)技術(shù)，提倡“耐心指導(dǎo)，合理用力”的原則，讓軟產(chǎn)道充分?jǐn)U張，胎頭緩慢地娩出；最后，整個(gè)產(chǎn)程中產(chǎn)婦與助產(chǎn)士之間的溝通配合是最為重要的。無(wú)保護(hù)接生技術(shù)關(guān)鍵在于“慢”，它需要產(chǎn)婦主動(dòng)配合，掌握用力的技巧和時(shí)機(jī)。而這些知識(shí)助產(chǎn)士應(yīng)在接生前做好指導(dǎo)和示范并說(shuō)明利弊，和產(chǎn)婦進(jìn)行充分溝通交流，建立信任關(guān)系，提高產(chǎn)婦依從性，從而有助于自然分娩中會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的成功實(shí)施。

綜上所述，自然分娩中開(kāi)展會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)是一項(xiàng)提高自然分娩質(zhì)量的技術(shù)，它能有效地降低會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰損傷程度，減少分娩時(shí)出血，增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)近期、遠(yuǎn)期生活的信心，最大限度地減少產(chǎn)時(shí)會(huì)陰干預(yù)，實(shí)為一種自然分娩法。然而，在倡導(dǎo)自然分娩中實(shí)施會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的同時(shí)，還需通過(guò)多種途徑來(lái)增強(qiáng)產(chǎn)婦的依從性和提高助產(chǎn)人員的助產(chǎn)技術(shù)，從而加速產(chǎn)科產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。真正做到倡導(dǎo)和推廣會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩，保障母嬰安全。

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Maternal-infant Outcome in Natural Delivery without Perineum Protection:A Case-control Study

LI Xiao-rui,YAO Qin,ZHU Li-hong
(People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830000,China)

ObjectiveTo explore the effect of natural delivery without perineum protection on maternal-infant outcome and to promote the implementation of natural delivery without perineum protection.MethodsA retrospective analysis of 1,519 puerperae from June 2012 to June 2015 was conducted.A total of 661 cases in observation group had natural delivery without perineum protection while 858 of those in control group routine natural delivery.Maternal-infant outcome in both groups were compared.ResultsThere was less amount of postpartum hemorrhage in observation group when compared with control group and the difference was statistically significant(t=6.44,P<0.001).The incidence of episiotomy in observation group was 20.5%(136/661),which was lower than that in control group of 46.4%(398/858)and the difference was statistically significant(χ2=109.12,P<0.001).No occurrence of third-degree perineal laceration was found in both groups.Perinaeum integrity and the incidence of first-degree and second-degree perineal laceration in observation group were 16.6%（87/525）,82.3%（432/525）,and 1.1%（6/525） respectively and those in control group were 4.8%（22/460）,92.2%（424/460） and 3.0%（14/460）respectively.There was significantly less perineal laceration in observation group(Z=37.63,P<0.01).Thirteen cases of neonatal asphyxia were found in observation group and 33 in control group,which had no statistical significance(χ2=1.07,P=0.30).ConclusionNatural delivery without perineum protection benefits reducing postpartum hemorrhage,episiotomy incidence and perineal laceration thus it promotes the recovery of puerpera,which is worth to be popularized clinically.

natural delivery;delivery technology without perineum protection;maternal-infant outcome;lateral episiotomy

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.005

2016-05-11

新疆維吾爾自治區(qū)面向農(nóng)村和城市社區(qū)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（TG-201411）

李曉瑞（1986-），女，新疆昌吉人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

朱麗紅（1965-），女，新疆烏魯木齊人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂]