陳 霞，范冬冬，儲友群，張連榮

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院南區(qū) a.護理部；b.醫(yī)療部；c.急診科，安徽 合肥 230036）

【論 著】

急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況及院前延遲的影響因素分析

陳 霞a，范冬冬b，儲友群a，張連榮c

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院南區(qū) a.護理部；b.醫(yī)療部；c.急診科，安徽 合肥 230036）

目的了解急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的現(xiàn)況及院前延遲的影響因素，為促進急性缺血性腦卒中患者及早就診提供科學指導。方法采用自制調(diào)查表收集安徽省某三級甲等醫(yī)院147例急性缺血性腦卒中患者急診救治的臨床資料，描述性分析急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況，采用非條件多因素Logistic回歸分析發(fā)生院前延遲的影響因素。結果147例患者中119例發(fā)生院前延遲（81.0%）；28例正常入院（19.0%），其中靜脈溶栓治療僅4例，溶栓率為14.3%（4/28）；既往腦卒中風險程度不同的患者急診就診時間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.961），既往腦卒中風險程度分級越高的患者，接受過缺血性腦卒中相關知識宣教的可能性越高（χ2趨勢=7.597，P＜0.05）；單因素分析提示：獨居、發(fā)病時居住于合肥市外或其他地區(qū)、通過私人交通工具轉運、首發(fā)癥狀為其他癥狀以及既往未曾接受過相關知識宣教的患者更有可能發(fā)生院前延遲（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示：發(fā)病時居住地類型（OR=7.289，95%CI：2.146～24.756，P＜0.01）和疾病相關知識宣教（OR=5.109，95%CI：1.868～13.970，P＜0.01）是影響患者及時就診的主要因素。結論急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況極不理想，院前延遲普遍，強化腦卒中知識宣傳力度，提高患者就診及時性，是改善急性缺血性腦卒中患者預后，提高患者生活質(zhì)量的關鍵。

缺血性腦卒中；靜脈溶栓；溶栓延遲；影響因素

腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口致殘和死亡的首要原因[1]，其中缺血性腦卒中是最主要的臨床類型。最新的循證醫(yī)學證據(jù)表明，應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）早期靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）最有效的措施[2]。早期應用rt-PA溶栓有助于恢復供血、使神經(jīng)功能得到挽救、明顯改善患者的預后。靜脈溶栓目前公認的時間窗通常在發(fā)病3～4.5 h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）[3]。因此，患者發(fā)病后是否能在時間窗內(nèi)接受溶栓治療是改善患者預后的關鍵。本研究調(diào)查地點是安徽省省級三級甲等心腦血管疾病專科醫(yī)院，是安徽省唯一“國家高級卒中中心”，國家衛(wèi)生計生委“腦卒中篩查與防治示范基地醫(yī)院”和“腦卒中高危人群篩查和干預項目先進單位”。為保障溶栓工作的順利開展，該院由急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗科等相關科室組建了卒中應急小組。本研究旨在針對該院急診科就診的急性缺血性腦卒中患者溶栓現(xiàn)況及院前延遲影響因素進行調(diào)查、分析，探索影響患者溶栓治療的相關因素，為今后減少院前延遲、提高溶栓率、改善患者預后提供科學依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2015年5—9月安徽省某三級甲等醫(yī)院急診科就診的符合納入及排除標準的急性缺血性腦卒中患者147例作為調(diào)查對象?；颊呒{入標準：（1）有卒中樣發(fā)作癥狀；（2）符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱計算機體層攝影和/或磁共振成像檢查證實為急性缺血性腦卒中；（3）有完整的病歷資料；（4）患者及家屬同意并配合本次調(diào)查；患者排除標準[5]:（1）短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)缺血及臨床診斷不明確；（2）發(fā)病時間不詳；（3）患者不能配合并無家屬陪伴；（4）拒絕參加本次調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在經(jīng)專家咨詢和相關文獻查閱[1,3,5,7,9,10]的基礎上，自行設計調(diào)查問卷初表，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科相關專家修改和評定，發(fā)放問卷30份進行預調(diào)查，驗證量表問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，內(nèi)部一致性系數(shù) Cronbach’s α為 0.86。 問卷內(nèi)容包括：基本信息、疾病的首發(fā)癥狀、發(fā)病到就診時間、就診方式、靜脈溶栓治療相關信息、既往腦卒中篩查風險等級及相關知識知曉情況共7個維度。研究人員在調(diào)查前接受規(guī)范化統(tǒng)一培訓，在患者入住急診科內(nèi)完成，調(diào)查表采用統(tǒng)一表格逐項登記數(shù)據(jù)。

1.2.2 從發(fā)病到就診時間 發(fā)病時間為患者首次出現(xiàn)癥狀的時間，以最后看起來正常的時間為準[5]，卒中前有頻繁短暫性腦缺血發(fā)作者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點為準。就診時間為患者到達我院急診科的時間，以病例記錄為準。

1.2.3 院前延遲定義 目前，國內(nèi)外普遍使用重組組織型纖溶酶原激活劑作為急性缺血性腦卒中患者早期靜脈溶栓的首選藥物，其溶栓時間窗為4.5 h，院內(nèi)處理時間應控制在60 min以內(nèi)[6]。因此，將患者院前時間≥3.5 h定義為院前延遲，＜3.5 h定義為正常入院。

1.2.4 既往腦卒中篩查風險評價方法 依據(jù)中國腦卒中防治委員會發(fā)布的“中風”危險評分卡，從高血壓、血脂情況、糖尿病、心房顫動、吸煙、體質(zhì)量、運動、卒中家族史8個方面進行評價。存在3項及以上危險因素，或既往有腦卒中病史，或既往有短暫腦缺血發(fā)作病史者為腦卒中高危人群；有高血壓、糖尿病、心房顫動之一者為中危人群；少于3個危險因素且無慢性病者為低危人群[7]。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 原始數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用雙重錄入，經(jīng)核實校對后，采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析；一般資料采用描述性分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；獨立樣本資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法；采用非條件多因素Logistic回歸分析發(fā)生院前延遲的影響因素，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 本次研究共發(fā)放調(diào)查表155份，剔除8份不完整問卷，回收有效問卷147份，有效率為94.8%。其中，男97例（66.0%），女50例（34.0%）。 年齡 32～94（68.10±12.31）歲；文化程度：小學及以下77例（52.4%）、中學（包括初中及高中）50例（34.0%）、大專及以上20例（13.6%）；婚姻狀況：已婚 144例（98.0%）、離異或喪偶 3例（2.0%）；居住方式：獨居 34例（23.1%）、和他人同住 113例（76.9%）；發(fā)病時居住地類型：合肥市區(qū)82例（55.8%）、其他地區(qū)65例 （44.2%）；轉運方式：急救車轉運71例（48.3%），私人交通工具轉運76例（51.7%）；首發(fā)癥狀為肢體無力、麻木或失語108例（73.5%）、其他癥狀39例（26.5%）。

2.2 既往腦卒中風險程度分級、急診就診時間及溶栓率 147例患者中，既往腦卒中風險程度分級：高危 103 例（70.1%），中危 28例（19.0%），低危 16 例（10.9%）。不同既往腦卒中風險程度患者急診就診時間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.961），見表1。急診就診時間主要集中于>6 h的時間段，共計109例（74.1%）。發(fā)生溶栓院前延遲119例 （81.0%），正常入院28例（19.0%），其中溶栓治療僅 4 例，溶栓率為14.3%（4/28）。

表1 不同既往腦卒中風險程度患者急診就診時間分布（n=147）

2.3 接受健康宣教情況 147例腦卒中患者中，接受過缺血性腦卒中相關知識宣教51例，其中高危人群42例，中危人群8例，低危人群1例。既往腦卒中風險程度分級越高的患者或家屬，接受過缺血性腦卒中相關知識宣教的可能性越高（χ2趨勢=7.597，P＜0.05）。

2.4 院前延遲的單因素分析 獨居、發(fā)病時居住于合肥市外或其他地區(qū)、通過私人交通工具轉運、首發(fā)癥狀為其他癥狀以及既往未曾接受過疾病相關知識宣教的患者更有可能發(fā)生院前延遲（P＜0.05）。具體見表2。

2.5 院前延遲的非條件多因素Logistic回歸分析對模型進行共線性診斷提示，所有納入因素的方差膨脹因子均<2，說明各變量間不存在共線性。以單因素分析中P＜0.2的因素作為自變量，是否發(fā)生院前延遲為因變量進行非條件多因素Logistic回歸分析（具體賦值見表3），采用強迫引入法建立回歸方程，結果顯示：回歸模型具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；發(fā)病時居住地類型（OR=7.289，95%CI：2.146～24.756，P＜0.01）、相關知識宣教（OR=5.109，95%CI：1.868～13.970，P＜0.01）是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療發(fā)生院前延遲的主要影響因素（P＜0.01），見表 4。

表2 發(fā)生院前延遲的單因素分析（n=147）

表3 院前延遲影響因素的賦值表

表4 急診靜脈溶栓治療發(fā)生院前延遲的多因素Logistic回歸分析（n=147）

3 討論

3.1 急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓現(xiàn)況極不理想 靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中患者最有效的治療方法，但有嚴格的時間窗，開始溶栓時間越早，效果越好。2013年的1項多中心大樣本研究結果顯示[8]，每1 000例缺血性卒中患者中，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）給藥每提前15 min，院內(nèi)死亡可減少4例，出院時行走能力改善的患者增加18例。本研究結果顯示，147例患者中正常入院28例，成功接受靜脈溶栓治療4例，溶栓率為14.3%，與徐敏[9]等報道的浙江地區(qū)溶栓的現(xiàn)況相比，我省急性缺血性腦卒中患者中開展靜脈溶栓治療的比例較低，溶栓治療的現(xiàn)況極不理想。

3.2 加強高危人群管理 本次研究結果顯示，接受腦卒中相關知識宣教與患者既往腦卒中風險程度有關，風險程度越高的患者或家屬，接受過相關知識宣教的可能性越高，但是急診就診時間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.961）。表明腦卒中風險程度越高，患者及家屬對腦卒中防控的風險意識越強，腦卒中防治知識需求越大，主動通過各種渠道去了解腦卒中相關知識。但是對急性腦卒中發(fā)病后及時就診、靜脈溶栓治療認知不足，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)既往有腦卒中，和/或TIA發(fā)作病史或住院治療的高風險患者中，雖能在此次發(fā)病時及時識別腦卒中的早期癥狀，但仍存在對早期靜脈藥物溶栓的認知不足。對高危人群及家屬需注重宣教早期癥狀識別、早期救治以及溶栓治療的重要性，增加藥物溶栓的機會，提高溶栓率，促進患者神經(jīng)功能恢復，改善患者預后。

3.3 發(fā)病時居住地類型及疾病相關知識知曉程度是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓院前延遲的主要影響因素 本次研究結果顯示，119例（81.0%）患者就診時間≥3.5 h，發(fā)病時居住地類型及疾病相關知識知曉程度是影響患者及時就診的主要原因。合肥市區(qū)相對于其他地區(qū)，因為交通便利、路程等原因，患者能夠便捷到達醫(yī)院，減少了院前延遲的發(fā)生。調(diào)查中147例急性缺血性腦卒中患者中接受過腦卒中相關知識宣教的患者僅34.7%，65.3%的患者發(fā)病前對腦卒中相關知識不知曉，與陸玥等[10]研究結果不一致，原因可能與本研究被調(diào)查對象文化程度相對處于較低水平有關。急性缺血性腦卒中首發(fā)癥狀為一側肢體無力或麻木、一側面部麻木或口角歪斜、說話不清或理解語言困難、雙眼向一側凝視、一側或雙眼視力喪失或模糊、眩暈伴嘔吐、既往少見的嚴重頭痛嘔吐、意識障礙或抽搐等[3]。健康知識是改變患者行為的基礎，只有當患者或家屬具備識別腦卒中早期癥狀的知識和能力，對疾病做出及時判斷，才能及時到醫(yī)院就診，減少院前延遲的發(fā)生。

3.4 加強腦卒中篩查防控工作，加大社區(qū)宣傳，普及人群腦卒中防控知識 隨著“國家高級卒中中心”工作的深入開展，以及急診協(xié)同救治網(wǎng)絡體系的建設，腦卒中早期篩查與防控工作得到了政府及各級醫(yī)療機構的廣泛重視。應加大宣傳“時間就是生命”的理念，提高早期就診、早期治療的意識，減少院前延遲發(fā)生。在人群中普及腦卒中防治知識，包括腦卒中的危險因素、早期癥狀識別、急救措施、早期溶栓、住院時效性等知識。有研究報道提示[11]：在進行腦卒中高?；颊吆Y查及早期干預時，應確立綜合健康教育目標，實施健康教育方案。加強社區(qū)腦卒中預防和救治的宣傳工作，實現(xiàn)科普知識宣傳進社區(qū)，為社區(qū)居民開展知識講座，倡導按時體檢及早期就醫(yī)理念。

隨著分級診療工作的進一步開展，期待基層醫(yī)療機構及網(wǎng)絡醫(yī)院發(fā)揮腦卒中防控作用，協(xié)同開展早期宣教工作，普及人群的健康知識，提高腦卒中防控意識和能力，改變防病治病的理念及行為。同時，期待基層醫(yī)療機構提高急性缺血性腦卒中診治能力，及時做好轉診工作。

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Current Status of Intravenous Thrombolysis and Influence Factors of Pre-hospital Delay among Patients with Acute Ischemic Stroke

CHEN Xiaa,FAN Dong-dongb,CHU You-quna,ZHANG Lian-rongc
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Division of Medical Affairs;c.Emergency Department,South Branch,Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230036,China)

ObjectiveTo study the current status of intravenous thrombolysis and influence factors of pre-hospital delay among patients with acute ischemic stroke,to provide scientific evidences for promoting the immediate visitor to doctors among patients with acute ischemic stroke.MethodsThe relevant data of 147 patients with acute ischemic stroke at certain ClassⅢ GradeⅠhospital in Anhui Province were collected by a self-designed questionnaire and the current status of intravenous thrombolysis and the factors impacting pre-hospital delay for inpatients with acute ischemic stroke were analyzed.ResultsOf the total,only 28 inpatients were with normal admission (19.0%)while 119 patients with pre-hospital delay (81.0%) and 4 cases were treated with intravenous thrombolysis,with a thrombolysis rate of 14.3%;there was no significant difference on the time of emergency visit among patients with different risk of stroke(P=0.961).Patients with higher risk of stroke had the much higher possibility of health education(χ2trend=7.597,P＜0.05);univariate analysis showed that the people living alone,those living in areas far away from the city at the onset of stroke,transited through private transportation,different first symptoms and without relevant stroke knowledge were confronted with greater possibility of pre-hospital delay(P＜0.05);multiple factor logistic regression analysis indicated that inhabiting area at the onset of stroke(OR=7.289,95%CI:2.146～24.756,P＜0.01)and related knowledge education(OR=5.109,95%CI:1.868～13.970,P＜0.01)were the major factors influencing timeliness of admission.ConclusionHealth education and the improvement of the timeliness of admission are keys to ameliorate the clinical outcome and enhance the quality of life for patients with acute ischemic stroke.

ischemic stroke;intravenous thrombolysis;thrombolysis delay;influence factor

R195.4；R743.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.001

2016-07-08

國家衛(wèi)生計生委“腦卒中高危人群篩查與防治項目”資助

陳 霞（1974-），女，安徽合肥人，本科學歷，碩士研究生在讀，副主任護師，護理部副主任。

方玉桂]