陳鴻尤，曹作為，趙家慧

(1.海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 三亞 572000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床三班，河北 保定071000)

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神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者的治療策略

陳鴻尤1，曹作為1，趙家慧2

(1.海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 三亞 572000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床三班，河北 保定071000)

[摘要]目的探討神經(jīng)外科危重癥患者嚴(yán)重肺部感染的特征及治療策略。 方法選取神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者82例，應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑配合機(jī)械通氣控制呼吸，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療與病原菌目標(biāo)治療相結(jié)合，并采取積極的支持療法。結(jié)果82例神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者，經(jīng)治療后病死率為14.6%(12/82)。結(jié)論神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)的嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)積極的綜合治療能得到有效控制。

[關(guān)鍵詞]危重??；神經(jīng)癥外科；感染；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.010

神經(jīng)外科大部分危重患者在發(fā)病和治療過(guò)程中可能會(huì)受到多種因素的影響, 尤其容易誘發(fā)院內(nèi)感染,以肺部感染最為常見(jiàn), 感染較輕者將會(huì)影響治療時(shí)間和治療效果, 而感染嚴(yán)重者則有可能直接造成死亡。其中大部分患者進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurosurgery intensive care unit，NICU), 進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)并進(jìn)行深度治療[1]。本研究回顧性分析82例神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者的臨床資料，旨在探討相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料2010—2014年海南省三亞市人民醫(yī)院收治神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷或腦出血，伴有發(fā)熱、痰多等癥狀，胸部CT檢查、血液檢驗(yàn)和痰細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)支持肺部感染，并且出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?0 mmHg。男性51例，女性31例；年齡16～75歲，中位年齡51歲；顱腦創(chuàng)傷并發(fā)嚴(yán)重肺部感染35例，自發(fā)性腦出血并發(fā)嚴(yán)重肺部感染47 例；急性呼吸衰竭26例，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)56例。

1.2感染病原細(xì)菌學(xué)肺炎克雷伯桿菌14例，銅綠假單胞菌11例，鮑曼不動(dòng)桿菌12例，腸桿菌科8例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)5例，多重耐藥菌(multiple resistant bacteria，MDR)23例，泛耐藥菌9例。

1.3治療①選擇敏感抗生素：先經(jīng)驗(yàn)性用藥(選擇廣譜的且耐藥率低的碳青霉烯素類抗生素如亞胺培南等)，再根據(jù)藥敏結(jié)果，降階梯選擇窄譜的敏感抗生素。②氣管切開(kāi)術(shù)或氣管插管術(shù)：保持呼吸道通暢，便于排痰、接呼吸機(jī)治療。③祛痰、解痙、減少全身炎癥反應(yīng)：氨嗅索(沐舒坦)祛痰、布地奈德及沙丁胺醇解除氣管痙攣、烏司他丁減少全身炎癥反應(yīng)，遏制多器官功能惡化；普通吸痰方法難以清除痰液的應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)。④呼吸機(jī)輔助治療：SIMV模式或輔助/控制通氣(A/C)。⑤使用鎮(zhèn)靜劑和(或)肌肉松弛藥：選擇咪達(dá)唑侖(4 mg/h)或丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸窘迫、四肢肌張力增高、躁動(dòng)不安明顯者予以加用維庫(kù)溴銨(萬(wàn)可松2～4 mg/h)阻斷呼吸，機(jī)械通氣控制二氧化碳分壓在35 mmHg左右。⑥整腸生及雙岐桿菌保護(hù)腸道黏膜和免疫增強(qiáng)劑：靜脈人血丙種球蛋白。⑦嚴(yán)格控制血糖：靜脈泵胰島素治療維持血糖在5～8.3 mmol/L，強(qiáng)化胰島素治療。⑧營(yíng)養(yǎng)支持治療：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外深靜脈營(yíng)養(yǎng)主要給予“卡文”(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖合劑)。⑨加強(qiáng)NICU的規(guī)范化管理。

1.4療效評(píng)價(jià)治療效果分為治愈、緩解和死亡。肺部感染控制，順利脫掉呼吸機(jī)并最終順利拔除氣管插管者為治愈；肺部感染控制，無(wú)發(fā)熱，順利脫掉呼吸機(jī)，但需長(zhǎng)期留置氣管插管者為緩解；最終由呼吸衰竭導(dǎo)致死亡者為死亡。

2　結(jié)　　果

經(jīng)過(guò)綜合治療后，82例患者中治愈42 例，緩解28例，死亡12 例，病死率為14.6%。在治療期間，并發(fā)大量胸腔積液者10例,均行胸腔積液穿刺置管引流術(shù)，其中治愈6例，緩解2例，死亡2例；并發(fā)多器官功能衰竭(concurrent multiple organ failure，MODS)者5例，均經(jīng)積極控制原發(fā)感染并營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中治愈1例，緩解1例，死亡3例；并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者 4例，均經(jīng)輸注血小板、新鮮冰凍血漿和肝素治療等，其中治愈1例，死亡3例。

3　討　　論

神經(jīng)外科的危重患者一般都在NICU治療，患者往往出現(xiàn)意識(shí)障礙，不能主動(dòng)排痰，如果患者高齡、機(jī)體抵抗力低或有糖尿病等原因，再加上NICU的通風(fēng)、消毒等保護(hù)隔離措施可能不到位，院內(nèi)感染率更高，最高可達(dá)37.3%，主要以下呼吸道感染為主，其次是顱內(nèi)感染[2-4]。楊帥枝[5]曾分析重度顱腦損傷合并嚴(yán)重肺部感染者的高危相關(guān)因素，主要包括年齡、合并基礎(chǔ)疾病、格拉斯哥評(píng)分、嘔吐誤吸史、腦脊液漏病史、侵入性操作史、藥物使用。顱腦危重患者已失去中樞神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，免疫功能明顯減退等，甚至合并有休克及其他器官的損傷，造成救治難度大、救治時(shí)間長(zhǎng)，這也增加了院內(nèi)感染的因素。

嚴(yán)重肺部感染所致急性呼吸衰竭或ARDS，是一種常見(jiàn)危急重癥。多發(fā)生在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過(guò)程中，是因?yàn)榉蚊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損而引起的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，主要特征為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫的臨床綜合征。X線片檢查可呈現(xiàn)斑片狀陰影；其病理生理特征主要為肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)。神經(jīng)外科重癥患者重度肺部感染極易誘發(fā)ARDS，救治困難，病死率較高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)外科重癥肺部感染病死率高達(dá)70%以上[6]。為了降低危重顱腦患者并發(fā)嚴(yán)重肺部感染的病死率，提高患者搶救的成功率，本研究將危重顱腦患者并發(fā)嚴(yán)重肺部感染的病死率降至14.6%，主要治療措施如下。

3.1氣管切開(kāi)術(shù)或氣管插管術(shù)氣管切開(kāi)或氣管插管術(shù)對(duì)危重的、需呼吸機(jī)依賴的患者，能提供長(zhǎng)期的氣道通路，保持呼吸道通暢。優(yōu)點(diǎn)：提高患者的舒適性，更有效地氣道吸痰，降低氣道的抵抗，保證足夠的供氧，可以經(jīng)鼻胃管進(jìn)食等[7]。

3.2祛痰、解痙、減少全身炎癥反應(yīng)氨溴索(沐舒坦)祛痰、布地奈德及沙丁胺醇解除氣管痙攣、烏司他丁減少全身炎癥反應(yīng)，遏制多器官功能惡化；對(duì)于肺部感染嚴(yán)重、呼吸道分泌物經(jīng)普通吸痰方法難以清除的，選擇應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗。具體方法是以纖維支氣管鏡潛入至肺段或亞段支氣管的水平，再反復(fù)以無(wú)菌生理鹽水灌洗，并可將氨溴索直接局部給藥。陳國(guó)堅(jiān)等[8]認(rèn)為，應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療嚴(yán)重肺部感染患者較傳統(tǒng)治療方法的臨床效果更好，纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)可以快速清除呼吸道分泌物，改善通氣功能同時(shí)又能降低氣道阻力，解除支氣管平滑肌痙攣。

3.3呼吸機(jī)的使用對(duì)嚴(yán)重肺部感染所致急性呼吸衰竭或ARDS，實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。常常出現(xiàn)人-機(jī)不協(xié)調(diào)，需給予持續(xù)深度鎮(zhèn)靜及肌肉松弛劑的應(yīng)用阻斷呼吸，合理應(yīng)用呼氣未正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)模式(3～4 cmH2O)，有效控制呼吸，防止肺泡塌陷。通過(guò)血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，改善人-機(jī)不協(xié)調(diào)。

3.4選擇敏感抗生素治療神經(jīng)外科院內(nèi)獲得性肺炎常見(jiàn)病原菌以革蘭陰性菌為主，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌及腸桿菌科屬等；而革蘭陽(yáng)性菌則以MRSA為主，且往往是混合感染及MDR或泛耐藥菌感染[9]。神經(jīng)外科的抗菌治療：所有患者均應(yīng)在抗菌藥物治療前采集下呼吸道分泌物送病原學(xué)檢查，并且治療過(guò)程中需反復(fù)多次進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

3.4.1經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)患者病情迅速惡化情況，必須考慮具有MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素，要接受聯(lián)合、全覆蓋治療，以保證有效控制感染，避免病情進(jìn)展。臨床上常選擇耐藥率極低的碳青霉烯素類抗生素。

3.4.2廣譜碳青霉烯素類抗生素加用一種抗假單胞菌氨基糖苷類(阿米卡星、依替米星或妥布霉素)[10]；如懷疑MRSA可加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素、替考拉寧[11]；如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，聯(lián)合方案中應(yīng)該包括新大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素。

3.4.3病原菌目標(biāo)治療若經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)良好，或?qū)Τ跏伎咕幬锩舾?，培養(yǎng)結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌，治療7～8 d后則應(yīng)采用降階梯治療，即改為針對(duì)性、窄譜或相對(duì)窄譜的藥物治療。若初始治療無(wú)反應(yīng)，且痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MDR或泛耐藥菌，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗感染治療藥物。MDR病原菌的藥物選擇：①銅綠假單胞菌建議應(yīng)聯(lián)合治療方案，推薦使用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟[12]、頭孢他啶)、抗假單胞菌的碳青霉烯類聯(lián)合抗假單胞菌活性的氨基糖苷類(阿米卡星、依替米星或妥布霉素)；②選擇不動(dòng)桿菌耐藥率較低的藥物，如含舒巴坦的抗菌藥物(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類，如果前面2種均耐藥，必須選擇替加環(huán)素；③選擇產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌：碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)；④MRSA感染應(yīng)選用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素、替考拉寧。泛耐藥菌的藥物選擇:替加環(huán)素。以上用藥必須遵循藥效學(xué)及藥代學(xué)的原則[13]。

3.5防止腸道菌群失調(diào)人體的腸道內(nèi)正常寄生著大量的微生物，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有800多種，包括細(xì)菌、真菌及病毒等，在腸道內(nèi)為維持機(jī)體的正常能量代謝、食物的吸收和代謝、腸道微環(huán)境修復(fù)、免疫機(jī)制調(diào)控等功能，發(fā)揮著重要作用。神經(jīng)外科顱腦危重患者合并肺部感染后，由于大量應(yīng)用抗生素，增加了腸道菌群失調(diào)的可能性。因?yàn)榭股卦谟行缑舾兄虏【耐瑫r(shí)也消滅了部分正常腸道常駐菌，且機(jī)體潛在的耐藥性將會(huì)使得病原菌迅速繁殖，從而引起腸道菌群失調(diào)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腸道菌群失調(diào)，極易誘發(fā)產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉，將會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重的不良影響。因此，為預(yù)防患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，應(yīng)在治療中積極補(bǔ)充腸道益生菌，給予整腸生及雙岐桿菌，保護(hù)腸道黏膜，同時(shí)盡量縮短抗生素的療程。

3.6免疫增強(qiáng)劑重癥肺炎的誘發(fā)因素包括T 細(xì)胞、B 細(xì)胞等參與的異常免疫反應(yīng)，以及細(xì)胞因子和各種炎性介質(zhì)介導(dǎo)的以小血管為主的全身炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)丙種球蛋白靜脈滴注對(duì)重癥肺炎的治療有一定幫助[14]。

3.7血糖的有效控制研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療明顯降低外科危重癥患者膿毒血癥、多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)明顯縮短抗生素及呼吸機(jī)的使用時(shí)間，明顯降低患者病死率[15]。

3.8營(yíng)養(yǎng)支持療法通過(guò)優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施(如空腸營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥等)以保證足夠的熱量和優(yōu)質(zhì)的蛋白。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低病死率和感染率，減少住院費(fèi)用。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可能實(shí)施時(shí)才考慮腸外深靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3.9NICU的規(guī)范化管理醫(yī)院是各種病原微生物較為集中的場(chǎng)所,許多與患者直接或間接接觸的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療器械由于受到消毒條件的限制,很容易被病原微生物污染。漂浮在空間中的細(xì)菌可通過(guò)氣溶膠或空氣微粒的形式被患者吸入后隨氣流沉降于下呼吸道的深部,引起肺部感染。因此，保持病房?jī)?nèi)清潔、通風(fēng),減少探視人數(shù), 加強(qiáng)NICU的規(guī)范化管理有利減少外源性感染，降低肺部感染的患病率。具體管理措施包括：①合理規(guī)劃設(shè)計(jì)，保證空氣對(duì)流、通風(fēng)透氣及合適的溫度；②有效的全覆蓋的消毒及隔離[16]；③訓(xùn)練有素的專科醫(yī)護(hù)隊(duì)伍；④控制患者家屬探視人數(shù)與次數(shù)。

總之，神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，致急性呼吸衰竭，病死率較高。我們的治療經(jīng)驗(yàn)是：①正確使用呼吸機(jī)，維持呼吸功能穩(wěn)定，保證正常的腦供氧；②有效的抗生素治療；③積極的支持療法；④加強(qiáng)NICU消毒隔離等管理。這些措施是取得搶救成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2016-01-05；[修回日期]2016-01-24

[作者簡(jiǎn)介]陳鴻尤(1971-)，男，海南三亞人，海南省三亞市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

[中圖分類號(hào)]R651

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)05-0537-04

The treatment strategies on ctitical neurosurgical patients complacatied with severe lung infection

CHEN Hong-you1， CAO Zuo-wei1， ZHAO Jia-hui2

(1.Department of Neurosurgery, Sanya People′s Hospital of Hannan Province, Sanya 572000, China;2.Clinical Class 3, Grade 2014, the Medical School of Hebei University, Baoding, 071000, China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the features and treatment strategies of ctitical neurosurgical patients that got severe pulmonary infection. MethodsA total of 82 cases of neurosurgical patients complicated with severe pulmonary infection patients treated in our department from 2010-2014 were selected. Sedation and muscle relaxation agents to cooperate with mechanical ventilation to control breathing, combined empirical antibiotic therapy and pathogenic bacteria target therapy, and active support therapy were used. ResultsThe mortality rate of 82 cases of critical neurosurgical patients with severe pulmonary infection was 14.6%(12/82) after treatment. ConclusionCritical neurosurgical patients with severe pulmonary infection could get effective control with active and effective comprehensive treatment.

[Key words]critical illness; neurosurgery; infection; treatment outcome