柴斌 李康養(yǎng) 丁文彬 林陽 何光聯(lián) 馬楚平

短柄髖關節(jié)假體聯(lián)合直接前側入路全髖關節(jié)置換術的手術體會

柴斌 李康養(yǎng) 丁文彬 林陽 何光聯(lián) 馬楚平

目的探討短柄股骨假體聯(lián)合直接前側微創(chuàng)入路全髖關節(jié)置換術（THA）的臨床療效，總結手術體會。方法記錄分析50例本院采用直接前側入路（DAA）行THA患者的臨床資料，運用Harris評分系統(tǒng)評價患者手術前后的髖關節(jié)功能，評價術后X線中的假體位置及術后并發(fā)癥，總結手術經驗。結果本組病例的平均手術時間100分鐘，術中平均失血量240mL，切口長度平均10.8cm。術前髖關節(jié)Harris評分平均為50.1（45.7±5.8），術后1月為87.5（85.3±4.7），前后差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。臼杯前傾角平均為（19.1±7.7）°，外展角平均為（44.8±8.7）°。有1例出現(xiàn)股外側皮神經損傷，無一例股骨端骨折病例，未出現(xiàn)關節(jié)脫位，術后感染，下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。術后3個月人工髖關節(jié)位置良好，假體無松動和下沉。結論直接前側微創(chuàng)入路THA創(chuàng)傷小，術后臨床療效好，患者恢復快，活動不受限，并發(fā)癥發(fā)生率低。初學者可選擇短柄股骨假體和選擇合適的病例，充分掌握手術要點，可以獲得平緩的手術學習曲線。DAA值得學習和推廣。

短柄；微創(chuàng)手術；全髖關節(jié)置換術；直接前側入路

全髖關節(jié)置換術（THA）自誕生以來在大半個世紀里為千萬患者解除了髖關節(jié)疾患的痛苦，其運用的手術材料和手術技術已經非常成熟。雖然，THA技術已經完善到足以很好解決患者的病患并得到良好預后，但是隨著時代的發(fā)展，人們生活質量不斷提高，患者在希望得到良好手術效果的同時能夠獲得更小的創(chuàng)傷，更短的住院時間及更快的康復和更早的活動。因此，如何進一步提高和改善THA手術技術仍然是各位關節(jié)科醫(yī)生一直在思考的問題。直接前側入路（DAA）THA由于手術創(chuàng)傷小，術后效果好能滿足上述患者的要求，最近幾年開始在全世界流行和推廣。國內開展這一技術的醫(yī)院和人相對較少，文獻報道更加鮮見。DAA有一定的操作難度，尤其是股骨端的處理比較困難，我院于2012年開始開展這項技術，發(fā)現(xiàn)運用短柄股骨假體可以降低股骨端的處理難度，50例患者獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)將此入路的學習體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年12月，我院選擇50例患者進行DAA髖關節(jié)置換手術，其中男31例、女19例；年齡60～82歲，平均年齡為（69.3±3.4）歲。患者的體重指數為18.2～19.7，平均為19.3。本組50例患者中，左側27例，右側23例；退行性髖關節(jié)炎17例，股骨頸骨折23例，股骨頭壞死（Ⅳ期）10例；術前Harris評分為17～61分，平均50.1（45.7±5.8）分。

1.2 手術方法

術前全面評價患者的全身情況和常規(guī)進行測量和試模決定假體種類和型號，假體選用Metha短柄假體（圖2A）。根據患者情況采用硬膜外麻醉或全身麻醉。取平臥位，雙下肢常規(guī)消毒并包裹鋪巾，從髂前上棘外側及遠側分別兩橫指處通過大粗隆向腓骨頭方向做一約10cm左右長切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯示闊筋膜張肌和縫匠肌，沿闊筋膜張肌內側進入heuter間隙，期間分離并結扎旋股外側血管的升支，將股直肌和闊筋膜張肌之間的筋膜切開暴露前方關節(jié)囊，T形切開前方關節(jié)囊后，用2把鈍性拉鉤環(huán)抱股骨頸，對股骨頸進行截骨并取出截骨塊及股骨頭，分別在髖臼后外、前上及前下方置入Hohmann拉鉤顯露髖臼，可去除髖臼周圍增生骨贅后用髖臼挫逐步挫臼直至軟骨下骨均勻滲血，于前傾10～20°，外展40～50°植入假體和內襯。再將手術床遠端下降約30°，患肢放置于對側肢體下方極度外旋內收，松解后外側關節(jié)囊，在大轉子后側置入Hohmann拉鉤提起股骨近端，然后用帶有偏心距的髓腔挫逐號擴髓植入股骨假體和股骨頭，復位關節(jié)，檢查髖關節(jié)活動度及穩(wěn)定性良好后，逐層縫合關閉切口，皮膚給以皮內縫合（手術過程及術后平片見圖1，2，彩圖見插頁）。

圖1 A切口的位置；B闊筋膜張肌的暴露；C股骨假體的植入；D髖臼假體的植入

1.3 術后處理

術后應用抗生素48小時，低分子肝素鈉7天。術后第1天即允許患者下床完全負重活動，術后3～7天可以出院。

1.4 療效評估

記錄患者術中切口長度、手術時間、術中出血量，觀察術后有無關節(jié)脫位、神經損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并在術后對患髖行影像學檢查，評價假體位置，半年內每月定時電話隨訪詢問患者情況。手術前、后功能評價采用Harris評分系統(tǒng)評價患者的髖關節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，描述性變量以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較采用 檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

50例患者手術所用時間60～150分鐘，平均100分鐘，在最初10例中有3例用時150分鐘，均因肌肉緊張復位困難；手術中出血100～500mL，平均240mL；切口長度8～14cm，平均10.8cm；住院時間3～7天，平均住院日4天，隨訪1～3年，平均2.1年。有1例出現(xiàn)股外側皮神經損傷，未出現(xiàn)關節(jié)脫位，術后感染，下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。所有患者術后患髖活動恢復良好，Harris評分由術前平均50.1（45.7±5.8）分提高至術后1月平均87.5（85.3±4.7）分，前后差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。術后X線片示，人工髖關節(jié)位置良好，假體無松動和下沉，臼杯前傾角平均為（19.1±7.7）°，外展角平均為（44.8±8.7）°（見表1）。

圖2 A Metha短柄股骨假體，B術后平片見假體位置良好

表1 DAA術前術后統(tǒng)計數據表現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)數據和優(yōu)良的臨床療效

3 討論

DAA其實是Smith-Peterson入路改良而來，它從闊筋膜張肌和縫匠肌及股直肌間隙進入髖關節(jié)前方，是一種微創(chuàng)的真正的肌間隙入路。最早是德國人Hueter在1881年首次描述了這個肌間隙，然后美國人 Smith Peterson在1917年由這一間隙提出了著名的Smith-Peterson入路，法國人Judet 1947年開始在THA手術中運用這一入路。隨著時代的發(fā)展，外科微創(chuàng)觀念的深入人心，這一入路間隙逐漸改良為DAA。

不同于同樣是肌間隙入路的髖外側入路，DAA是從闊筋膜張肌和縫匠肌/股直肌兩組不同神經支配的肌間隙進入髖關節(jié)，是真正的神經肌肉間隙入路，因此被定義為真正的髖關節(jié)微創(chuàng)入路。DAA的微創(chuàng)性在于不僅切口的長度可以控制在10cm左右，最重要的是相對于其他入路需要切斷肌肉，DAA完全不用切斷任何肌肉，直接從Heuter間隙進入髖關節(jié)顯露，因此完整保存的肌肉的解剖結構，有利于患者術后肌肉力量的迅速恢復和早期進行康復活動。Bergin[1]等比較DAA與后入路THA發(fā)現(xiàn)前者術后患者血清肌酸激酶（CK）水平明顯低于后者，說明DAA在術中對肌肉損傷非常小。呂杰[2]等發(fā)表文獻中也指出 THA后臀小肌損傷在DAA僅為平均8%，遠遠低于后入路的18%。以上報道都證實了DAA的微創(chuàng)性。Barrett[3]比較了接受DAA和后入路的患者，發(fā)現(xiàn)前者在術后早期VAS疼痛評分更低，而且術后6周行走基本不受限制，同時具有更強的爬樓能力。由于DAA患者關節(jié)囊后側組織結構保存完整，術后基本不會后脫位，髖關節(jié)屈曲活動可以不受限制。Hoell[4]報道DAA顯著降低了THA術后的脫位率，即使術后早期下蹲的情況下脫位率仍為零。Aynardi[5]甚至提出患者可以在門診行DAA手術，術后當天即可回家行功能恢復鍛煉，這樣可以節(jié)省醫(yī)療費用。筆者的研究結果也顯示出DAA具有術中出血少，切口長度短，術后髖關節(jié)Harris評分優(yōu)良，住院時間短等優(yōu)點。

DAA是在平臥位條件下進行的手術，平臥位更容易擺放而且比側臥位更加穩(wěn)定，因此有利于術中透視的穩(wěn)定和準確。同時由于骨盆與地面保存穩(wěn)定的水平平行狀態(tài)，術者在術中判斷髖臼的外傾角和前傾角時結果相對精確，術后假體安放的角度往往可以獲得滿意的結果。Hamilton等[6]對此做了對比研究發(fā)現(xiàn)DAA術后臼杯假體放置位置明顯好于后入路，筆者研究結果同樣顯示了在DAA術后髖臼假體均能保存良好的前傾角和外展角。平臥位時，筆者還能直觀的直接比較雙下肢的長度，可以很好的避免術后雙下肢不等長的問題。Nam[7]等比較了DAA和傳統(tǒng)后入路及后入路結合導航技術三組THA術后雙下肢不等長的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn) DAA組明顯優(yōu)于其他兩組。此外，平臥位還有利于麻醉師的術中護理和對緊急情況下的處理。綜上，DAA的優(yōu)勢可以歸納為以下幾點：真正神經肌肉間隙，創(chuàng)傷小，出血少，術后疼痛輕，術后恢復快；肌肉結構保存完整，術后活動無限制，脫位率低；住院時間短，花費低；平臥位更穩(wěn)定，術中透視更容易更準確，麻醉護理更容易；位置表淺更易進入髖關節(jié)，術中髖臼假體安放更精確；雙下肢長度測量更容易更準確。因此，DAA有如此明確的優(yōu)勢，很值得學習和推廣。

但是，相對于后外側入路來說，DAA又是一項比較難學的技術，學習曲線比較陡峭。Spaans等[8]報道甚至是超過了46例病人的基礎之上，并發(fā)癥發(fā)生率都沒有下降的趨勢。因此，如何平穩(wěn)度過學習曲線，降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率是每一個DAA初學者都應關心的問題。DAA術中并發(fā)癥除了股外側皮神經損傷，最常見報道的就是股骨端骨折，其中包括股骨距、股骨大轉子及股骨干骨折，而這些并發(fā)癥主要發(fā)生在開展DAA手術的早期[9]。因此股骨端的處理難度是DAA手術學習曲線陡峭的關鍵，如何更好的處理股骨端是筆者思考的問題。

首先，從簡單病例開始，選擇適合的病例可以減低股骨端的處理難度。一般股骨頸較長且外翻的瘦弱的患者比較適合最初階段的DAA手術。此外，患者要避免肥胖，肌肉強壯，脛骨頸短或內翻，也要排除嚴重骨質疏松，髖關節(jié)僵硬的患者，這些患者將會增加股骨端并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者開始幾例病人由于肌肉強壯或股骨頸短，術中復位比較困難，手術時間花費都超過了2個小時，因此選擇適當的患者是很重要的術前準備。

此外，運用短柄髖關節(jié)假體可以降低DAA術中股骨端的處理難度。短柄髖與傳統(tǒng)髖相比，有以下區(qū)別[10]：柄相對短小，術中可以保留更多股骨頸，保全股骨頸距，可以減少假體松動或假體下陷的機會和程度，也為翻修提供了較好的骨質基礎；短柄髖關節(jié)系統(tǒng)可以重建髖關節(jié)的生理性機制，使髖關節(jié)和周圍的肌肉達到很好的平衡；短柄髖更符合人體生物力學特點，通過股骨頸皮質環(huán)和股骨干近端外側皮質固定支撐股骨假體不累及股骨干，有效避免了股骨近端的應力遮擋；手術具有創(chuàng)傷小、出血少、時間短、術后患者恢復快的特點。Metha短柄髖關節(jié)系統(tǒng)是近年發(fā)源于德國的短柄系統(tǒng)，在以往的短柄系統(tǒng)的基礎上又進行了優(yōu)化。它的短柄型假體更小、柄更短，在保證力學要求的同時能保留更多的骨質。而且它采用組配式設計，可以個體化針對不同患者組配最適合的假體。此外，它的假體表面生物涂層具有一種骨傳導性的作用，同時促進骨質和關節(jié)假體柄之間的接觸，有利于加強假體遠期的穩(wěn)定性[11]。

顯然，Metha短柄髖關節(jié)系統(tǒng)與DAA髖關節(jié)置換術是一種天然的契合。在DAA術中，需要將髖關節(jié)外旋背伸才能將股骨頭從髖臼中脫位暴露進行截骨裝載假體，而髖關節(jié)背伸活動度非常有限，不同于后入路外旋肌群切斷后股骨可以得到最大程度的內旋，股骨外旋同樣有限，因此術中股骨近端的暴露比較困難，肌肉張力相對較大，使用常規(guī)長柄髖關節(jié)假體時，股骨頸截骨較多，假體進入股骨髓腔較深，股骨近端應力遮擋較大，術中操作不熟練或操作力量過大就很容易出現(xiàn)股骨距、股骨大轉子及股骨干骨折等并發(fā)癥。Metha短柄髖關節(jié)假體使用時可以保留更長的股骨頸骨質，整個股骨距保留完整，股骨近端的骨質強度明顯得到加強，假體不用進入股骨干髓腔，主要是通過股骨頸皮質環(huán)和股骨干近端外側皮質固定支撐，基本上不存在股骨干的應力遮擋，因此在操作中發(fā)生股骨距和股骨干骨折的可能性很小。在DAA術中，經常會遇到肌肉比較強壯的患者或使用常規(guī)假體股骨頸較長難于匹配，這種情況下安裝好假體后髖關節(jié)很難復位，復位中闊筋膜張肌和臀中肌張力很大容易發(fā)生股骨大轉子骨折和闊筋膜張肌切割傷。Metha短柄假體的股骨頸是采用組裝結構，可以個體化進行最適合的裝配，因此可以很好解決復位困難的問題。筆者在DAA初學階段選擇使用Metha短柄髖關節(jié)假體首先是因為國內外相關報道[12-14]，肯定了它的優(yōu)點和臨床療效，此外Yerasimides[15]也肯定了短柄髖關節(jié)假體在DDA髖關節(jié)置換術中的優(yōu)勢，筆者在學習DAA的過程中相對其他學者手術并發(fā)癥明顯減少，證明了使用Metha短柄假體確實降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生，平緩了筆者的學習曲線。

綜上，筆者認為DAA髖關節(jié)置換術優(yōu)點明顯，臨床療效可靠，雖然手術操作要求較高，但是如果筆者選擇了適合的病人，在術中使用短柄髖關節(jié)假體，可以得到平緩的學習曲線。

[1]Bergin P F,Doppelt J D,Kephart C J,et al.Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(15):1392-1398.

[2]呂杰，陳金偉，馬金忠.直接前入路全髖關節(jié)置換術研究進展[J].國際骨科學雜志，2014（02）:94-96.

[3]Barrett W P,Turner S E,Leopold J P.Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(9):1634-1638.

[4]Hoell S,Sander M,Gosheger G,et al.The minimal invasive direct anterior approach in combination with large heads in total hip arthroplasty is dislocation still a major issue a case control study[J]. BMC Musculoskelet Disord,2014,15:80.

[5]Aynardi M,Post Z,Ong A,et al.Outpatient surgery as a means of cost reduction in total hip arthroplasty:a case-control study[J]. HSS J,2014,10(3):252-255.

[6]Hamilton W G,Parks N L,Huynh C.Comparison of Cup Alignment,Jump Distance,and Complications in Consecutive Series of Anterior ApproachandPosterior ApproachTotal HipArthroplasty [J].J Arthroplasty,2015,30(11):1959-1962.

[7]Nam D,Sculco P K,Abdel M P,et al.Leg-length inequalities following THA based on surgical technique[J].Orthopedics,2013,36 (4):395-400.

[8]Spaans A J,van den Hout J A,Bolder S B.High complication rate in the early experience of minimally invasive total hip arthroplasty by the direct anterior approach[J].ActaOrthop,2012,83(4): 342-346.

[9]俞銀賢，馬金忠.微創(chuàng)直接前方入路髖關節(jié)置換術相關研究[J].國際骨科學雜志，2014，35（1）:33-35.

[10]方忠，熊偉，廖暉，等.Metha短柄全髖關節(jié)置換術的早期臨床療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2015,12（03）:27-30.

[11]Chammai Y,Brax M.Medium-termcomparison ofresults in obese patients and non-obese hip prostheses with Metha（R）short stem [J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(3):503-508.

[12]許偉華，劉先哲，張波，等.短柄全髖關節(jié)置換術治療中青年股骨頭壞死患者的近期療效 [J].中華骨科雜志，2013，33（3）: 200-205.

[13]Brinkmann V,Radetzki F,Delank K S,et al.A prospective randomized radiographic and dual-energy X-ray absorptiometric study of migration and bone remodeling after implantation of two modern short-stemmed femoral prostheses[J].J Orthop Traumatol,2015,16 (3):237-243.

[14]Hohle P,Schroder S M,Pfeil J.Comparison between preoperative digital planning and postoperative outcomes in 197 hip endoprosthesis cases using short stem prostheses[J].Clin Biomech（Bristol, Avon）,2015,30(1):46-52.

[15]Yerasimides J G.Use of the Fitmore（R）hip stem bone-preserving system for the minimally invasive anterior-supine approach in hip replacement[J].Am J Orthop(Belle MeadNJ),2010,39(10 Suppl): 13-16.

Use of a short stem bone-preserving system for the direct anterior approach in hip replacement

Chai Bin,Li Kangyang,Ding Wenbing,et al.Department of Bone and Joint,Shenzhen Nanshan Hostpital,Shenzhen Guangdong,518052,China

Objective To investigate the effect of direct anterior approach in total hip arthroplasty(THA)and sum up the operation experience.Methods 50patients treatedwithTHAthrough adirectanteriorinvasive approachwereprospectively analyzed.The hip joint function was evaluated with Harris score before and after operation.Appraising the radiographic analysis to determine cup inclination and anteversion on standardized pelvic radiographs.Postoperative complications were recorded and analysed.Results The average operation time of the patients was 100minutes,and the average intraoperative blood loss was 240mL,and the average incision length was 10.8cm.The average Harris score of hip joint was 50.1(45.7±5.8)before operation,and it was 87.5(85.3±4.7)at the time of a month after surgury.In contrast,there was a significant difference between two time points(＜0.05).The average acetabular anteversion was(19.1±7.7)°, andtheaverage acetabularabduction was(44.8±8.7)°.Lateralfemoral cutaneousnerve injury occurredin 1casesduring operation,and no proximal femoral fracture occurred.The postoperative complication which included the deep venous thrombosis,bacteremia and dislocation of hip joint has not occurred.Conclusion THA through a direct anterior approach can minimally invade the patients,attain quicken postoperative recovery,reduce postoperative complications and obtain favourable effects.The doctors should master this surgical technic but must begin with appropriate cases and short-stem femoral implantation.

Short-stem;Total hip arthroplasty;Direct anterior approach

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.007

swgk2015-12-00262

柴斌（1979-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：骨關節(jié)外科。

2015-12-23）

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院），廣東深圳518052