林三福 吳文華 戴章生 葉暉

Segond骨折的診治分析和臨床應(yīng)用價值（附 24例病例報告）

林三福 吳文華 戴章生 葉暉

目的 探討膝關(guān)節(jié)損傷中Segond骨折合并傷的診治及Segond骨折的臨床價值。方法 2010年9月～2014年9月收治24例 Segond骨折患者，經(jīng)核磁共振檢查及關(guān)節(jié)鏡下直視18例合并前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament,ACL）損傷，4例合并內(nèi)側(cè)副韌帶（Medialcollateral ligament,MCL）斷裂，4例合并外側(cè)副韌帶（1ateral collateral ligament,LCL）斷裂，8例合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂（Medial meniscus tear），10例合并外側(cè)半月板撕裂（Lateral meniscus tear）。分別根據(jù)不同的損傷予以處理，術(shù)前術(shù)后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評估患膝功能。結(jié)果所有患者均獲得隨訪1年，根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前術(shù)后評分有明顯差異?？傮w取得了較好的臨床效果。結(jié)論Segond骨折多存在合并傷，對于ACL損傷具有強(qiáng)有力的提示作用，應(yīng)根據(jù)損傷的情況選擇不同的外科處理方法，同期處理合并傷可獲得良好的臨床效果。

Segond骨折；前交叉韌帶損傷；半月板損傷；膝關(guān)節(jié)損傷

Segond骨折即為脛骨平臺外緣撕脫骨折，其為膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨平臺附著部位的撕脫骨折。臨床上常見于急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋外傷，常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。大量研究表明，Segond骨折患者中75%～100%合并ACL撕裂[1,2]。66%～70%合并半月板的撕裂，此外還常合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角結(jié)構(gòu)等其他結(jié)構(gòu)的損傷[3]。對2010年9月～2014年9月收治的24例Segond骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，療效確切。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男14例，女10例；年齡18～53歲，平均34.6歲。右側(cè)14例，左側(cè)10例。致傷原因：跌傷16例，交通傷8例。所有24例患者，受傷前膝關(guān)節(jié)功能良好。

1.2 術(shù)前檢查

正側(cè)位膝關(guān)節(jié)X線片（圖1），雙源螺旋CT三維重建檢查及MRI明確診斷，下肢血管彩超檢查以排除是否有血管損傷下肢、深靜脈血栓形成。18例合并 ACL損傷（圖2），4例合并MCL斷裂，4例合并LCL斷裂，8例合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂，10例合并外側(cè)半月板撕裂。

體格檢查：受傷后所有患者浮髕試驗(yàn)陽性，15例患者膝關(guān)節(jié)髕前皮膚擦傷明顯，均為表皮擦傷。18例合并ACL損傷的患者中，因疼痛劇烈及關(guān)節(jié)腫脹原因，僅10例Lachman試驗(yàn)（＋～＋＋），8例合并側(cè)副韌帶損傷的病例中，有6側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)為（＋～＋＋），前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)因疼痛劇烈檢查不配合。入院后所有患者均予脫水消腫、止痛等對癥處理，消毒處理后自關(guān)節(jié)腔抽出50～80mL血性積液。傷后5～10天，膝關(guān)節(jié)髕前皮膚表皮擦傷均愈合，合并前交叉韌帶損傷的患者中，14例患者Lachman試驗(yàn)（＋＋～＋＋＋），8例合并側(cè)副韌帶損傷的病例中，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)為（＋＋～＋＋＋），遂行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉下進(jìn)一步判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，Lachman試驗(yàn)，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為（＋＋＋）。行關(guān)節(jié)鏡下探查，明確ACL、MCL、LCL、半月板損傷的情況及骨折塊的位置，觀察半月板損傷的類型以及骨折塊與半月板的關(guān)系。ACL斷裂的病例均行關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植、ACL重建、MCL修補(bǔ)術(shù)。4例同時行LCL重建術(shù)，6例行半月板縫合術(shù)，8例行半月板成形術(shù)。12例Segond骨折塊較大，分別以1～2枚空心拉力螺釘固定，6例骨折塊較小，以 l枚 Hebert無頭加壓空心螺釘（辛迪思 Synthes公司產(chǎn)品）固定，更小的骨折予5號愛惜邦縫線直接縫合修復(fù)。2例合并外側(cè)脛骨平臺塌陷骨折，予撬撥復(fù)位行內(nèi)固定治療。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均予卡盤可調(diào)式支具外固定3個月，術(shù)后2周開始在支具保護(hù)下行屈膝功能鍛煉，屈伸活動范圍由30°開始，4周后帶支具下地部分負(fù)重行走，在12周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動范圍限制在90°，12周后去除支具，加強(qiáng)屈伸功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后均隨訪10～14個月，平均12個月，患者3個月骨折愈合，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陰性，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分65～82分。術(shù)后6個月，關(guān)節(jié)活動范圍正常，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分81～96分。

表1 治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較

圖1 術(shù)前X線片提示脛骨平臺外側(cè)的撕脫骨折

圖2 術(shù)前MRI檢查提示前交 叉韌帶斷裂

圖3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛骨平臺外側(cè)副韌前斜束止點(diǎn)撕脫性骨折

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查提示前交帶叉韌帶斷裂

圖5 取半腱肌、股薄肌腱行前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡下重建

圖6 重建后的前交叉韌帶關(guān)節(jié) 鏡下圖像

圖7 術(shù)后復(fù)查的X線片

3 討論

Segond骨折即脛骨平臺外側(cè)的撕脫骨折，由Segond于1879年報告并通過解剖標(biāo)本生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)該骨折位于脛骨平臺近端背側(cè)，具體位于LCL前斜束止點(diǎn)，多與外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3相連（圖3，彩圖見插頁）。受傷機(jī)制是外力使屈膝位脛骨內(nèi)旋，使脛骨外踝的旋轉(zhuǎn)和向前的半脫位，在這種情況下外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶出現(xiàn)損傷，一般認(rèn)為膝關(guān)節(jié)屈曲位受到內(nèi)旋暴力時ACL是膝關(guān)節(jié)的一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，只有ACL損傷時暴力繼續(xù)傳導(dǎo)作用于外側(cè)關(guān)節(jié)囊，才會出現(xiàn) Segond骨折。Segond骨折合并ACL損傷的發(fā)生率為70%～100%。在 ACL損傷的患者中，Segond骨折的發(fā)生率約為6%[4]，故認(rèn)為可將Segond骨折作為診斷ACL損傷的最有力證據(jù)。本組24例患者，18例存在Segond骨折及ACL損傷，發(fā)生率為 75%，結(jié)果與相關(guān)報道相符。以往文獻(xiàn)報道約有66%～70%的Segond骨折中存在半月板損傷，包括內(nèi)、外側(cè)半月板（75%），本組中10例合并有外側(cè)半月板損傷。

Segond骨折急性期癥狀是膝關(guān)節(jié)的疼痛與腫脹，檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)血腫伴明顯的膝關(guān)節(jié)功能喪失，劇烈疼痛使前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)很難取得患者的配合，容易漏診。所以詳細(xì)問診非常重要，特別是受傷時膝關(guān)節(jié)的位置與受力方向。通常Segond骨折經(jīng)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片即可診斷，但有時一些微小的撕脫骨片必須借助于CT、MRI才能發(fā)現(xiàn)，如果懷疑Segond骨折，行 MRI檢查時必要的，MRI檢查對ACL、PCL、MCL和LCL損傷的診斷準(zhǔn)確率高[5,6]。CT三維重建及MRI有利于了解脛骨平臺外側(cè)的撕脫骨折移位的方向及大小，及ACL損傷的類型，有助于手術(shù)方式的選擇，筆者認(rèn)為CT及MRI可作為檢查的常規(guī)手段（圖4，彩圖見插頁）。

Segond骨折在臨床上對于合并的ACL、半月板損傷的提示作用可能遠(yuǎn)比其骨折本身的意義重大，多數(shù)學(xué)者對于合并的斷裂ACL主張早期重建，并將膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后確切診斷、早期處理、全面修復(fù)視為韌帶損傷的治療原則，如果診斷 Segond骨折，可先行關(guān)節(jié)鏡探查，確診后一期修復(fù)ACL或半月板。本組患者均行關(guān)節(jié)鏡探查證實(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，因大多數(shù)人工韌帶及異體韌帶存在組織生物學(xué)上的不相容性及需要較高費(fèi)用，對ACL完全斷裂患者采用自體半腱肌、股薄肌腱行ACL關(guān)節(jié)鏡下重建（圖5、6，彩圖見插頁），合并的半月板損傷進(jìn)行縫合或予以成形。有學(xué)者認(rèn)為Segond骨折塊不予處理不影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5,6]，但是筆者認(rèn)為對于骨折塊較大，以及骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷的患者，須行切開復(fù)位、內(nèi)固定治療，對于膝關(guān)節(jié)屈曲位外旋穩(wěn)定性有一定的意義[7]。對于Segond骨折合并關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的損傷如側(cè)副韌帶損傷，如果對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響，也需要及時給予相應(yīng)治療，如LCL重建、MCL修補(bǔ)等。

總之，對于Segond骨折診治重點(diǎn)首先應(yīng)想到其提示作用，及時發(fā)現(xiàn)合并的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)包括韌帶、半月板的損傷，診斷確切、防止漏診，并及時處理，全面修復(fù)，為最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造有利條件。

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Analysis of diagnosis and treatment and value in clinical application of Segond fracture(Attaching 24 cases report)

Lin Sanfu,Wu Wenhua,Dai Zhangsheng,et al.
Department of Orthopaedic,the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou Fujian,362000,China

Objective Toinvestigatethediagnosis andtreatment ofSegond fracture's coexistentinjuriesinknee jointinjury and its value in clinical application.Methods From September 2010 to September 2014,Nuclear Magnetic Resonance andArthroscopic exploration wereperformedin24patientswithSegond fracture.18 patients were associatedwith anterior cruciate ligament(ACL)ruptures,4 with medial collateral ligament(MCL),4 with Lateral collateral ligament(LCL) breakage,8withmedialmeniscus tear and10withlateralmeniscus tear.Personalizedtreatment shouldbechosenaccording to coexistent injuries.All the patients underwent the Lysholm score before and after operation.Results All patients were followed upfor 12 months.Accordingto Lysholm scoringsystem,there were statistical differences preoperative and postoperative.Theclinicaloutcomewere satisfactory.Conclusion Patients with aSegondfracturecombined with atibial plateau fracture have a high risk of avulsion fracture of the ACL.It is strongly predictive for ACL injury.Different surgical handing methods were choosed in accordance with status of damage,favourable clinical results can be required if the coexistent injuries were dealed with in the same period.

Segond fracture;Anterior cruciate ligament ingury;Medial meniscus tear;Knee joint ingury

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.006

swgk2015-10-00214

林三福（1980-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-10-29）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000