柴曉波 呂志軍

早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響

柴曉波 呂志軍

目的探討早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。方法63例重型顱腦損傷患者,32例于受傷≤5 d行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開治療作為早期氣切組,31例于受傷>5 d實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開治療作為晚期氣切組,觀察比較兩組急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)留滯時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間,并統(tǒng)計(jì)對(duì)比肺部感染(真菌或細(xì)菌)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或急性肺損傷(ALI)、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組ICU留滯時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05),兩組APACHEⅡ及GCS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組ARDS/ALI及肺部真菌感染發(fā)生率分別為18.75%、25.00%,均低于對(duì)照組的58.06%、51.61%(P<0.05),兩組肺部細(xì)菌感染及MODS發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)重型顱腦損傷患者行早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開治療,可有效縮短ICU留滯及機(jī)械通氣時(shí)間,降低肺部真菌感染率,減少急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷的發(fā)生,臨床推廣應(yīng)用價(jià)值極高。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開；重型顱腦損傷；預(yù)后

重型顱腦損傷為臨床常見危重癥之一,是由外界間接或直接暴力作用于頭部導(dǎo)致的顱腦組織損傷。重型顱腦損傷患者多存在不同程度意識(shí)障礙,且常因顱內(nèi)壓升高等各種因素引發(fā)呼吸功能障礙,導(dǎo)致患者窒息。其常引發(fā)肺部感染等多種并發(fā)癥,不利于預(yù)后［1］。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開可有效疏通患者阻滯呼吸道,改善通氣,進(jìn)而避免窒息發(fā)生。但臨床對(duì)氣管切開時(shí)機(jī)說法不一。為此本研究選取本院收治的63例重型顱腦損傷患者,分組于不同時(shí)機(jī)予以經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開治療,觀察早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年4月～2016年5月收治的63例重型顱腦損傷患者,均經(jīng)CT診斷確診為重型顱腦損傷,昏迷時(shí)間均>72 h,GCS≤8分,依據(jù)行經(jīng)皮氣切開術(shù)的時(shí)機(jī)不同分為早期氣切組與晚期氣切組。早期氣切組32例,男18例,女14例,年齡20～64歲,平均年齡(32.71±14.49)歲,受傷類型：閉合性損傷20例,開放性損傷12例。晚期氣切組31例,男19例,女12例,年齡18～60歲,平均年齡(31.68±14.52)歲,受傷類型：閉合性損傷21例,開放性損傷10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 早期氣切組于受傷≤5 d行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開治療,具體如下：尋找第2～3氣管軟骨環(huán)間隙,并對(duì)氣管進(jìn)行固定,避免發(fā)生移動(dòng)。實(shí)施局部麻醉,對(duì)皮膚實(shí)施縱行切開(切口約1.5cm),在氣管環(huán)間隙下肢方向,采用套管針對(duì)氣管實(shí)施傾斜穿刺,若患者已行氣管插管,應(yīng)在痰液吸凈后適當(dāng)拔出,應(yīng)用注射器抽出痰液及氣體,對(duì)套管針外套管進(jìn)行固定,拔除針芯,氣管腔內(nèi)置入J形導(dǎo)絲,撤除外套管,于導(dǎo)絲導(dǎo)引下使用擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)氣管前壁及氣管前組織實(shí)施擴(kuò)張,使用擴(kuò)張鉗再次擴(kuò)張,將擴(kuò)張鉗撤出,在導(dǎo)絲上套適當(dāng)型號(hào)氣管套管,氣管套管順沿導(dǎo)絲置入氣管腔內(nèi),拔除導(dǎo)絲,切開氣管,套管內(nèi)芯,對(duì)氣管插管予以拔除,吸除氣管內(nèi)血液及痰液,氣囊內(nèi)注入適當(dāng)量氣體,安置固定翼,采用固定帶對(duì)氣管套管實(shí)施固定,內(nèi)套管插入套管內(nèi),所有操作均于ICU監(jiān)護(hù)下操作。晚期氣切組于受傷>5 d實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開治療,具體操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、ICU留滯時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組肺部感染(真菌或細(xì)菌)、ARDS/ALI、MODS發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ、GCS評(píng)分及ICU留滯、機(jī)械通氣時(shí)間比較 治療后兩組GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早期氣切組ICU留滯時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均少于晚期氣切組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組肺部感染及MODS、ARDS/ALI發(fā)生情況比較治療后觀察組ARDS/ALI及肺部真菌感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),兩組肺部細(xì)菌感染及MODS發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組APACHEⅡ、GCS評(píng)分及ICU留滯、機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

表1 兩組APACHEⅡ、GCS評(píng)分及ICU留滯、機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

注：與晚期氣切組比較,aP<0.05

組別 例數(shù) GCS評(píng)分(分) APACHEⅡ評(píng)分(分) ICU留滯時(shí)間(d) 機(jī)械通氣時(shí)間(d)早期氣切組 32 9.28±3.52 11.38±5.32 19.58±6.62a 16.78±6.22a晚期氣切組 31 10.08±3.72 10.88±4.92 23.78±7.42 21.02±7.08t0.877 0.387 2.372 2.527P>0.05 >0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組肺部感染及MODS、ARDS/ALI發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

重型顱腦損傷具有極高病死率,可達(dá)30%～50%［2］,顱內(nèi)壓升高、繼發(fā)肺部感染、呼吸道不暢為導(dǎo)致患者死亡主要原因。有學(xué)者指出［3］對(duì)患者實(shí)施一定機(jī)械通氣治療,可有效改善患者臨床癥狀,平穩(wěn)其病情,但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)患者應(yīng)予以氣管切開治療,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)創(chuàng)傷小、操作方便。

重型顱腦損傷患者呼吸中樞受抑制、通氣功能出現(xiàn)障礙,誘發(fā)低氧血癥,加重患者病情,影響預(yù)后。重型顱腦損傷早期腦缺氧缺血發(fā)生率為90%左右［4］,保障急性期腦氧供給,可有效減少或避免致殘致死的發(fā)生,早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)可有效糾正重型顱腦損傷患者低氧血癥、改善通氣,為挽救患者生命贏取時(shí)間［5］。本研究結(jié)果顯示,與晚期氣切組比較,早期氣切組ICU留滯時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均較短,肺部真菌感染及ARDS/ALI發(fā)生率較低(P<0.05)；提示對(duì)重型顱腦損傷患者予以早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開治療,可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留滯時(shí)間,降低肺部真菌感染率,減少急性呼吸窘迫綜合征或急性肺損傷的發(fā)生,早期行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開可使患者在呼吸衰竭前獲得有效的呼吸支持,使患者安全度過傷后腦水腫高峰期,減少并發(fā)癥發(fā)生,利于預(yù)后；此外早期通氣可有效改善氧合,利于清除呼吸道分泌物,減少肺部感染的發(fā)生；同時(shí)早期氣管切開可使患者呼吸阻力降低,改善其呼吸功能,有效解除梗阻,進(jìn)而改善患者通氣功能,增加血氧分壓,有效糾正失調(diào)的酸堿平衡及高碳酸血癥,從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的目的,改善患者預(yù)后。

綜上所述,早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開應(yīng)用于重型顱腦損傷患者,可有效縮短機(jī)械通氣及ICU留滯時(shí)間,減少肺部真菌感染及急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷的發(fā)生,臨床推廣應(yīng)用價(jià)值極高。

［1］劉海生.早期氣管切開對(duì)預(yù)防老年重型顱腦損傷患者肺部感染的臨床研究.安徽醫(yī)藥,2015,19(12):2361-2363.

［2］李妍,曾萍.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染原因分析及對(duì)策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(2):438-440.

［3］張雪鋒,胡海敏,殷紅,等.新型經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用研究.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(9): 1040-1042.

［4］黃鵬,黃寨,秦文波,等.早期氣管切開聯(lián)合過度通氣對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(21):2801-2803.

［5］熊志云,艾文兵,章熙娜,等.早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者肺部感染及預(yù)后的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(4): 7365-7366.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.0032

2016-09-18］

472000 河南省黃河三門峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科