李舉 郝曉廣

早產(chǎn)兒機(jī)械通氣呼吸道感染病原學(xué)及易感因素的分析研究

李舉 郝曉廣

目的通過對機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼吸道病原學(xué)及感染易感因素的分析,為臨床診療提供臨床依據(jù)。方法對71例新生兒科機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率為50.7%,其中86.1%呼吸道病原體培養(yǎng)陽性,革蘭陰性菌感染占73.6%,單因素分析發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患兒胎齡、感染、機(jī)械通氣時間及再插管等因素對呼吸道病原體培養(yǎng)陽性有影響(P<0.05)。結(jié)論機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼吸道病原體感染的發(fā)生率高,以革蘭陰性菌為主。VAP高危因素有胎齡、感染、機(jī)械通氣時間及再插管次數(shù)等。

機(jī)械通氣早產(chǎn)兒；下呼吸道感染；易感因素

隨著呼吸機(jī)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用日益廣泛,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)成為影響危重新生兒特別是早產(chǎn)兒搶救成功率的重要因素之一。鄧籌芬等［1］報道新生兒VAP的發(fā)病率46.94%,于鳳琴等［2］報道機(jī)械通氣并下呼吸道感染的發(fā)生率71.4%。早產(chǎn)兒住院需要機(jī)械通氣呼吸支持比例更高,了解其呼吸道病原學(xué)特征及發(fā)生的高危因素、防治措施,對臨床上預(yù)防感染的發(fā)生、降低死亡率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年3月本院新生兒科符合新生兒機(jī)械通氣指征,采用呼吸機(jī)持續(xù)治療>48 h的71例早產(chǎn)患兒為研究對象。其中,女20例,男51例；胎齡<34周24例,34～36+6周15例,36+6～37周15例,>37周17例；體重<1500 g 24例,1500～2000 g 23例,2000～2500 g 12例 ;≥2500 g12例。機(jī)械通氣時間48～168 h 52例,≥168 h 19例；新生兒呼吸窘迫綜合征46例、新生兒呼吸暫停5例、新生兒胎糞吸入綜合征3例、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓6例、新生兒休克4例、肺出血1例。住院期間進(jìn)行再插管14例；母親分娩前有感染12例；胎膜早破11例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版［3］：①持續(xù)機(jī)械通氣48 h后發(fā)生肺部炎癥；②體溫>37.5℃,呼吸道有膿性分泌物,肺部可聞及濕性哆音,外周血白細(xì)胞計數(shù)增多(>10×109/L)；③胸片提示肺部有陰影浸潤；④下呼吸道分泌物培養(yǎng)出病原菌；⑤己有肺部感染者,上機(jī)前和上機(jī)48 h后取呼吸道分泌物培養(yǎng),病原菌不同可考慮診斷VAP。

1.2 方法 研究對象均使用瑞士菲萍Fabfian型呼吸機(jī),經(jīng)口氣管導(dǎo)管插管,采用SIMV模式。當(dāng)患兒呼吸道出現(xiàn)明顯分泌物時,使用無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送檢或直接送檢脫管的氣管導(dǎo)管末端。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 71例早產(chǎn)兒中VAP患兒有36例,占50.7%,其中31例病原體培養(yǎng)陽性,陽性率為86.1%。31例VAP病原體培養(yǎng)陽性者,培養(yǎng)出細(xì)菌53株,前5位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿、肺炎鏈球菌。其中革蘭陰性菌39株,占73.6%,革蘭陽性菌及其他共14株。主要細(xì)菌藥敏試驗(yàn)見表1。

表1 主要細(xì)菌敏感菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果(n,%)

2.2 通氣時間48～168 h呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率77.8% (14/18),≥168 h呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率94.4%(17/18),比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；有再插管者呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率94.4%(17/18),無再插管者呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率77.8%(14/18),比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；入院時有感染者呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率94.4%(17/18),無感染者呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率77.8%(14/18),比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；胎齡<34周,呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率93.8%(15/16),胎齡34～36+6周16呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率90.0%(9/10),胎齡≥37周呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率70.0%(7/10),比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 出生體質(zhì)量<1500 g呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率91.7%(11/12), 2000～2449 g呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率83.3%(10/12),≥2500 g呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率83.3%(10/12),比較差異具有無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)械通氣時間、再插管、感染及胎齡等因素對病原體培養(yǎng)陽性有影響(P<0.05),為發(fā)病高危因素；出生體質(zhì)量對病原體培養(yǎng)陽性無影響(P>0.05)。

2.3 VAP患兒孕母有感染,呼吸道病原體陽性率88.9% (16/18),孕母無感染組呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率83.3%(15/18),有感染組呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率較高,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胎膜早破組呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率88.9%(16/18),無胎膜早破組呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率83.3%(15/18),胎膜早破組呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率較高,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 病原學(xué)分析 新生兒由于免疫功能不完善易發(fā)生感染,而早產(chǎn)兒、低出生體重兒免疫功能更差,在進(jìn)行侵入性治療時感染率更高。呼吸機(jī)輔助通氣作為一種侵入性的治療手段,使正常呼吸道的屏障功能遭到破壞,通氣患兒抵抗力低下,加上無菌操作意識及手衛(wèi)生觀念差,更易導(dǎo)致病原體入侵引起呼吸道感染。孫健偉等［4］報道早產(chǎn)兒機(jī)械通氣合并下呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性菌桿菌為主,本研究中,早產(chǎn)兒VAP發(fā)生率50.7%,患兒下呼吸道分泌物病原體培養(yǎng)陽性率86.1%,其中革蘭陰性菌占73.6%,與綜合文獻(xiàn)［1,2,4］報道相符。

經(jīng)統(tǒng)計,本組呼吸機(jī)輔助通氣患兒病原菌分布排名前三位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。其中大腸埃希氏對碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑較敏感。肺炎克雷伯對碳青霉烯類、三代頭孢霉素、氨基糖苷類及奎若酮類敏感性較好。銅綠假單胞菌對復(fù)合制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類及喹諾酮類敏感性較好。該組病例培養(yǎng)腸桿菌科比例較高(55.6%),可能與早產(chǎn)兒、低出生及極低出生體重等有基礎(chǔ)疾病的新生兒吞咽功能差,開始喂養(yǎng)時間遲,胃酸分泌少,胃腸蠕動差,胃液及胃內(nèi)容物易返流誤吸入有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為腸桿菌科細(xì)菌可經(jīng)胃-肺途徑引起下呼吸道感染。有研究表明［5］,通過降低胃腔內(nèi)病原菌定植,降低院內(nèi)肺炎感染率。

3.2 高危因素的分析

3.2.1 胎齡及出生體質(zhì)量因素 早產(chǎn)低出生體重兒,特別是極低出生體重兒或超低出生體重兒,由于血中補(bǔ)體水平低,趨化因子缺乏,IgA和IgM均不能通過胎盤,呼吸道纖毛運(yùn)動差,更易致呼吸道感染。行氣管插管后破壞了正常呼吸道的屏障功能,更易致病原菌入侵并繁殖。有研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)及低體質(zhì)量為發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的易感因［1］,但本研究結(jié)果顯示不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能受本研究樣本量限制所致。

3.2.2 機(jī)械通氣時間及再插管因素 鄧籌芬等［1］發(fā)現(xiàn),發(fā)生新生兒VAP的危險因素還包括機(jī)械通氣時間、插管次數(shù)等。機(jī)械通氣時間長及反復(fù)氣管插管使局部氣道乳膜損傷,屏障破壞,更易導(dǎo)致呼吸道病原體感染。本組研究結(jié)果表明,械通氣時間越長,插管次數(shù)越多,呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率越高,越容易引起VAP。

3.2.3 感染因素 孕晚期的母親感染可經(jīng)胎盤傳播,導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破及新生兒感染等不良后果。田曉利等［6］研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破與新生兒病原菌感染關(guān)系密切。本組研究結(jié)果顯示,孕母感染組較非感染組呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率高,有胎膜早破組較無胎膜早破組呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率高,認(rèn)為孕母感染及胎膜早破對機(jī)械通氣新生兒呼吸道病原體培養(yǎng)陽性有影響。

3.2.4 其他 胎齡越小、出生體質(zhì)量越低,機(jī)械通氣新生兒越容易發(fā)生呼吸道感染,一旦發(fā)生,將增加治療難度,增加死亡率,因此,綜合管理,爭取能夠早日成功撤機(jī),降低感染率預(yù)防VAP發(fā)生尤為重要,應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑,嚴(yán)格洗手指征；②盡量早撤機(jī)；③加強(qiáng)呼吸管路的管理,及時排空收集瓶,防治冷凝水倒流?？刹捎眉訙貪窕苈?；④適度吸痰,吸痰時嚴(yán)格無菌操作,動作輕柔,深度適宜,先氣道后口腔的順序吸痰；⑤機(jī)械通氣患兒常規(guī)留置胃管,增加了胃食管反流的機(jī)會,增加VAP的發(fā)生,應(yīng)少量多餐,減少胃容量,使腸道細(xì)菌上行遷移減少,半臥位可減少胃食管反流至肺內(nèi)的機(jī)會將早產(chǎn)兒上身抬高30～40°,可以減少VAP的發(fā)生。

3.3 抗生素的選擇 抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用導(dǎo)致了耐藥菌株出現(xiàn),根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用抗生素是避免耐藥菌株產(chǎn)生的重要手段。本研究提示,肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌對喹諾酮類及氨基糖苷類較敏感。但相關(guān)資料顯示,喹諾酮類對肌骨骼系統(tǒng)有影響,而氨基糖苷類有耳、腎毒性［7］,這兩類藥物均不推薦新生兒使用。結(jié)合本院新生兒科用藥情況,根據(jù)藥敏結(jié)果,臨床上大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌感染可首選哌拉西林/他唑巴坦,嚴(yán)重感染時選用美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素。

本文研究結(jié)果顯示：①機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率高,以革蘭陰性菌為主；②VAP組呼吸道病原體感染率高,主要高危因素有早產(chǎn)、感染、機(jī)械通氣時間及再插管次數(shù)等,孕母有感染及胎膜早破會增加早產(chǎn)嬰兒的感染幾率；③機(jī)械通氣新生兒合并感染時,根據(jù)藥敏結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)用藥情況進(jìn)行抗感染治療,選擇合適的抗生素。

［1］鄧籌芬,吳玉宇,鐘紅磊,等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素和防治.中國實(shí)用兒科雜志,2006,21(4):283-285.

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［3］邵肖梅,葉鴻帽,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011; 405.

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［6］田曉利,黃麗芬,程雅潔,等.胎膜早破引起新生兒感染的病原菌分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(12):3064-3066.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.118

2016-09-28］

273300 山東平邑縣人民醫(yī)院兒科(李舉),神經(jīng)外科(郝曉廣)