呂悅聞，王敬民，石芳鑫

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

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妊娠合并小腸腸系膜血管血栓形成、局段性壞死并穿孔1例

呂悅聞，王敬民，石芳鑫

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

妊娠；腸系膜靜脈血栓形成；急腹癥

[引用本文]呂悅聞，王敬民，石芳鑫.妊娠合并小腸腸系膜血管血栓形成、局段性壞死并穿孔1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(4)：412-414，416.

1　臨床資料

患者，女性，30歲，孕1產(chǎn)0，以“停經(jīng)35+4周，右下腹疼痛2 d”于2012年10月20日急診入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天超聲提示：宮內(nèi)妊娠。孕期定期產(chǎn)檢，三維彩超、OGTT、唐氏篩查未見明顯異常，胎兒大小符合孕周。入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，日排黃色稀便3～4次，伴腹痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未就診；入院前兩天腹痛加重，以右下腹為主，于外院靜點(diǎn)頭孢曲松鈉后腹痛、腹瀉好轉(zhuǎn)；入院前1天于外院產(chǎn)科超聲提示：單活胎，頭位，臍帶繞頸；腹部超聲提示：右下腹腹壁及肌層內(nèi)低回聲(術(shù)后改變可能性大)，雙腎積水伴雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，右腎結(jié)石(多發(fā))；繼續(xù)靜點(diǎn)抗生素治療。入院當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，仍有右下腹痛，測胎心144次/min，以“晚期妊娠35+4周 G1P0 LOA，胎兒窘迫？闌尾周圍炎”收入產(chǎn)科。既往于3年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他病史。入院時查體：T 38.3 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg，發(fā)育正常，體型正常，平車入室，身高160 cm，體重63.5 kg，心肺聽診未見明顯異常，右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，無胃腸型和蠕動波，肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，4次/min，未聽到血管雜音，足月妊娠腹型，宮高28 cm，腹圍100 cm，胎心144次/min，雙下肢無水腫。陰道內(nèi)診：宮頸未消，宮口未開，先露頭，S-3，宮頸居后，質(zhì)軟。入院診斷：(1)右下腹痛原因待查(闌尾周圍炎？雙腎積水？右腎結(jié)石？)；(2)晚期妊娠35+4周 G1P0 LOA；(3)臍帶繞頸?入院后輔助檢查：腹部+泌尿系彩超：雙腎積水伴雙輸尿管上段擴(kuò)張，右腎結(jié)石(多發(fā))，右下腹掃查不清(胎兒遮擋)。血常規(guī)：白細(xì)胞22.17×109/L，血紅蛋白110.00 g/L，中性粒細(xì)胞18.79×109/L，紅細(xì)胞壓積32%；尿常規(guī)：酮體(++)，蛋白質(zhì)(±)，白細(xì)胞計數(shù)126.8個/μL；血電解質(zhì)：K+3.2 mmol/L， Na+130 mmol/L；纖維蛋白原6.47 g/L。胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線波動于150～170次/min，偶有宮縮，強(qiáng)度弱，有反應(yīng)型?？紤]存在先兆早產(chǎn)，且不能完全除外胎兒宮內(nèi)窘迫，暫予25% MgSO415 g微量泵泵入抑制宮縮，頭孢曲松鈉靜點(diǎn)抗感染治療，予吸氧、補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、補(bǔ)充能量等對癥支持治療。入院當(dāng)日急請普外科、泌尿外科會診，認(rèn)為目前無腹腔內(nèi)急性炎癥征象，建議解痙對癥治療。入院第1天患者自覺腹痛較前減輕，右下腹壓痛同前，體溫波動于36.8～38.2 ℃，治療同前。入院第2天患者自覺腹痛較前加重，體溫波動于37.2～37.7 ℃，腹壁緊張，右下腹壓痛，伴有不規(guī)律宮縮，CRP：184 mg/L，予山莨菪堿解痙對癥治療，再次請普外科會診：認(rèn)為腸梗阻不完全除外，因孕婦無法行X線檢查及灌腸處理，建議暫予禁食水、補(bǔ)液，間斷口服石蠟油、開塞露肛入，當(dāng)晚排便1次，為少量質(zhì)硬糞塊及黃色條狀軟便2條，并伴有排氣1次，腹脹稍緩解。入院第3天晨自覺胎動少，查腹壁緊張，有壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，行胎心監(jiān)護(hù)提示變異小，胎動少，無加速；急查血常規(guī)：白細(xì)胞21.72×109/L，中性粒細(xì)比例90.5%，中性粒細(xì)胞19.66×109/L?？紤]治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且胎兒窘迫不除外，目前妊娠近足月，急診經(jīng)腹縱切口行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，同時聯(lián)系兒科做好新生兒搶救準(zhǔn)備并請普外科術(shù)中行腹腔探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)黃色膿性液，子宮足月妊娠大小，色澤紅潤，表面光滑但見膿苔，子宮輕度右旋，順利助娩一男活嬰，體重2700 g，1 min Apgar評分10分?？p合子宮后向右繞臍延長切口，外科探查：全部小腸腸腔擴(kuò)張，積氣積液，直徑約5.0 cm，右下腹部分腸管與腹膜粘連較重，形成包裹，打開包裹見糞樣腸液溢出，右下腹、盆腔部分小腸及子宮被覆膿苔。腸系膜血栓形成，距離回盲部約40 cm近110 cm小腸局段性壞死，距離回盲部50 cm小腸穿孔；小腸近端及結(jié)腸全長血運(yùn)良好、腸管正常。與家屬溝通后行小腸減壓、部分小腸切除術(shù)。術(shù)后病理報告：小腸大體：漿膜面灰紅色，局部暗褐色，腸腔擴(kuò)張，最大擴(kuò)張?zhí)幹軓?0.5 cm，腸壁壁薄如紙；光鏡：小腸腸壁全層血管擴(kuò)張、充血，出血，大量炎細(xì)胞滲出、壞死，腸系膜充血、出血改變。另見胎盤組織灶狀梗死及鈣化，胎膜血管擴(kuò)張、充血，出血。病理診斷：小腸腸壁全層血管擴(kuò)張、充血，出血，局部黏膜及漿膜見炎細(xì)胞滲出、壞死，腸系膜充血、出血改變。術(shù)后診斷：(1)胎兒宮內(nèi)窘迫；(2)小腸腸系膜血管血栓形成、小腸局段性壞死并穿孔；(3)晚期妊娠36周、G1C1、LOA；(4)早產(chǎn)活嬰；(5)臍帶繞頸一周；(6)母兒血型不合。術(shù)后積極控制感染、抗凝、加強(qiáng)支持治療，術(shù)后恢復(fù)尚可，但腹壁切口液化，經(jīng)二次縫合后愈合出院，新生兒出生后各項(xiàng)指標(biāo)未見異常，先于其母出院。

2　討　論

腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis, MVT)是急性腸系膜缺血性疾病(acute mesenteric ischemic disease, AMI)之一，為嚴(yán)重的外科急腹癥，占AMI病因的5%～15%，多繼發(fā)于肝硬化、脾切除、腫瘤、下肢血栓、血液高凝狀態(tài)等，因臨床缺乏特異性表現(xiàn)，診斷往往延遲且易被誤診，死亡率高達(dá)60%～80%[1-2]。AMI是指由于各種原因引起的腸系膜動脈或靜脈連續(xù)性受到破壞而導(dǎo)致腸缺血的一組疾病，包括：阻塞性腸系膜動脈缺血(OMAI)、腸系膜(上)靜脈血栓形成(SMVT)以及非阻塞性腸系膜缺血(NOMI)，AMI占所有胃腸道疾病的1%左右，發(fā)病急、進(jìn)展快，短時間內(nèi)即出現(xiàn)小腸壞死[3]，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

有關(guān)妊娠期發(fā)生腸系膜血管血栓形成的文獻(xiàn)國內(nèi)外鮮有報道，僅有數(shù)例妊娠晚期及足月患者，且大多預(yù)后不良(例如產(chǎn)婦多器官功能衰竭、感染性休克、腸瘺以及新生兒窒息、死胎等)[4]。本病例不但出現(xiàn)腸系膜血管血栓形成、而且出現(xiàn)局段性壞死直至穿孔，險些危及母兒生命安全，經(jīng)積極救治，母嬰結(jié)局良好實(shí)屬罕見。

圍產(chǎn)期婦女是靜脈血栓形成高危人群。妊娠期血流動力學(xué)改變使血液呈高凝狀態(tài)，逐漸增大的子宮壓迫影響血液回流、血液淤滯，小腸系膜血管內(nèi)血液回流受阻，以及孕婦活動受限、血流緩慢，且腹腔門靜脈系統(tǒng)長時處于受脹大子宮壓迫，門脈血流變緩，靜脈壁內(nèi)皮因受壓而損傷，易致血小板沉積于損傷的血管內(nèi)膜，聚積而形成血栓，臨床實(shí)踐證明血栓多發(fā)生在血流緩慢的靜脈中[5]。產(chǎn)后增大的子宮需要緩慢復(fù)舊，產(chǎn)婦體力下降、側(cè)切口疼痛或剖宮產(chǎn)術(shù)后均導(dǎo)致活動受限，手術(shù)造成血管內(nèi)皮損傷，孕產(chǎn)婦肥胖、合并癥多等也是產(chǎn)后血栓形成的高危因素。本例患者子宮生理性右旋，但產(chǎn)前即出現(xiàn)雙腎積水，輸尿管擴(kuò)張及右腎結(jié)石，說明增大的子宮的確對盆腹腔臟器造成壓迫。

腸系膜血管血栓形成的早期臨床表現(xiàn)沒有特異性，僅為惡心、陣發(fā)性腹痛、腹脹、個別出現(xiàn)腹瀉等胃腸道炎性表現(xiàn)，因而早期診斷非常困難。如果栓塞范圍小不引起血流中斷，一般不會引起腸壞死，如果血流完全中斷則會出現(xiàn)突發(fā)局限性劇烈腹痛，多呈持續(xù)性絞痛，伴腹膜刺激征及腸出血，但腹痛程度與體征不符，腸穿孔則是腸缺血的一種潛在的致命性并發(fā)癥，可以出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、反跳痛以及腹部成像顯示游離氣體，但壞死、腸穿孔等一經(jīng)確診往往提示預(yù)后不良[6-7]?？赡軒椭\斷腸系膜血管血栓形成的方法包括：實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、CT、MRA、腸系膜血管造影等。血液中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高、血淀粉酶升高、血液濃縮、酸中毒表現(xiàn)。D-二聚體升高，可作為參考指標(biāo)：當(dāng)其含量<0.5 mg/L時，可基本排除MVT診斷，其對MVT的陰性預(yù)測值高達(dá)98%[8]，如異常升高，對血栓形成有提示作用[9]，而且動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平變化可作為初篩和治療后觀察指標(biāo)，D-二聚體對靜脈血栓形成的敏感性可達(dá)94%～99%[10]。其他提示血液高凝狀態(tài)的指標(biāo)可以作為明確診斷的參考及預(yù)警，本例患者入院時紅細(xì)胞壓積為32%、纖維蛋白原高達(dá)6.47 g/L，明顯超出正常孕婦纖維蛋白原4.5 g/L左右的范圍，提示血液異常高凝，但沒有引起關(guān)注，沒有做進(jìn)一步檢查。妊娠合并腸系膜血管缺血性疾病因顧及胎兒等因素，臨床上一些檢查手段受限。彩色多普勒血流成像可以顯示特征性腸壁改變和主要腸系膜血管的栓塞，進(jìn)而提高對腸系膜缺血的診斷，在非孕狀態(tài)的腸系膜血管缺血性疾病超聲表現(xiàn)為：(1)腸系膜上動脈栓塞：血管輕度擴(kuò)張，CDFI顯示管內(nèi)無彩色血流信號，亦未見血流頻譜，與之相近腹腔動脈起始部彩色血流清晰可見，典型者可見血流充盈缺損。(2)腸系膜上靜脈栓塞：梗阻靜脈管徑增寬，內(nèi)見實(shí)性回聲，可以部分或完全梗阻，CDFI顯示梗阻靜脈內(nèi)血流充盈缺損或完全消失。(3)腸系膜血管栓塞腹部腸腔表現(xiàn)：腸管擴(kuò)張，腸管壁均勻性增厚達(dá) 5 mm以上，回聲減低，蠕動減弱，腸間積液，積液可到腹、盆腔內(nèi)的較低位置[11-12]。但對發(fā)病早期、微血栓形成診斷困難，且易受腸道氣體、偽影或者肥胖及經(jīng)驗(yàn)的影響。而孕婦受增大子宮的遮擋影響以及腸管相對移位均不利于檢查[13]。在臨床醫(yī)生沒有任何提示的情況下，除胎兒外讓超聲科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孕婦腸道疾病，確實(shí)勉為其難。CT對診斷腸缺血性疾病具有重要價值，其敏感度為82%～96%，特異度為94%，MVT的CT典型表現(xiàn)為腸系膜上靜脈增粗，中心見低密度血栓影及靜脈壁高密度的組織光環(huán)，被稱為“靶征”，還可見腸管淤血水腫以及腹腔游離積液等[14]。但因顧及胎兒，很少用于妊娠期患者的輔助檢查。腸系膜血管造影(DSA)是診斷腸系膜血管缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但因有創(chuàng)操作，臨床上并不作為首選，通常被磁共振或多排CT這些較小侵入性的操作所取代[15-17]，亦不適用于孕婦。剖腹探查是確診MVT可靠手段，但此時病情往往較重、并發(fā)癥多，不是早期診斷的手段。

文獻(xiàn)報道，早期診斷、早期治療AMI的病死率為0%～10%，推遲6～12 h病死率為50%～60%，推遲24 h以上，病死率超過80%[18]。本例患者一方面由于既往有闌尾手術(shù)史、超聲提示右腎多發(fā)結(jié)石、右腎積水、右下腹低回聲(考慮術(shù)后改變)均可引起腹痛，入院前曾就診兩家醫(yī)院均未能確診，應(yīng)用抗生素治療癥狀有所緩解；另一方面患者合并妊娠限制相關(guān)輔助檢查，炎性液刺激子宮敏感，確實(shí)出現(xiàn)不規(guī)則子宮收縮，與先兆早產(chǎn)表現(xiàn)一致，導(dǎo)致入院診斷不確切，繼續(xù)積極抗炎、抑制宮縮治療，但療效不明顯，病情漸進(jìn)性加重，直至患者入院第3天急診行剖宮產(chǎn)術(shù)及外科探查術(shù)，確診為小腸腸系膜血管血栓形成、小腸局段性壞死并穿孔，所幸母嬰平安。

妊娠期一旦確診合并腸系膜血管缺血性疾病應(yīng)盡早給予足量的抗凝治療。同時給予足量、廣譜有效的抗生素，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等?？鼓齽┤绺嗡鼗虻头肿痈嗡?，因其不通過胎盤，不會增加胎兒的患病率[19]，但使用過程中須警惕胎盤早剝等出血性疾病，以免顧此失彼，產(chǎn)前12 h至產(chǎn)后24 h停藥。

早期診斷、早期治療與AMI的病死率直接相關(guān)。雖然妊娠合并腸系膜血管缺血性疾病的早期診斷尤為困難，但并非無跡可尋。產(chǎn)科醫(yī)生與外科醫(yī)生均應(yīng)提高對MVT的認(rèn)識以及早期診斷能力，在孕婦腹痛、腹脹的基礎(chǔ)上合并不明原因的腹瀉、便血、發(fā)熱等或難以解釋的外周血白細(xì)胞計數(shù)升高，應(yīng)考慮本病，特別是患者既往有血栓病史或生化檢查證實(shí)血液高凝狀態(tài)的更應(yīng)高度警惕腸系膜缺血性疾病的可能，盡快完善相關(guān)影像學(xué)檢查，如磁共振等，抓住手術(shù)、溶栓等治療時機(jī)，最大程度降低MVT嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證母嬰安全。

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作者簡介：秦秀虹(1980-)，女，吉林四平人，副主任醫(yī)師，博士。E-mail：iris201113@163.com

通信作者：范松濤，主任醫(yī)師。E-mail:crystalroy1@163.com

病例報告doi:10.11724/jdmu.2016.04.25

呂悅聞(1990-)，女，遼寧丹東人，碩士研究生。

王敬民，教授。E-mail： wjm210204@126.com

病例報告10.11724/jdmu.2016.04.24

R714.259

B

1671-7295(2016)04-0412-03

2015-11-10；

2016-05-12)