張建敏

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興　314000)

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·專科護(hù)理·

妊娠相關(guān)暴發(fā)性1型糖尿病的護(hù)理

張建敏

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000)

摘要：總結(jié)4例妊娠相關(guān)暴發(fā)性1型糖尿病患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為多?？茀f(xié)作嚴(yán)密觀察病情，積極補(bǔ)液擴(kuò)容、胰島素強(qiáng)化控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂，做好胎兒安危監(jiān)測(cè)等，病情穩(wěn)定后強(qiáng)化糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育及指導(dǎo)，并予心理支持，有效促進(jìn)患者康復(fù)。經(jīng)對(duì)癥治療與護(hù)理，4例患者痊愈出院。

關(guān)鍵詞：糖尿病，暴發(fā)性；妊娠；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.011

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type1 diabetes，F(xiàn)1D)是由日本學(xué)者Imagawa等在2000年提出的1型糖尿病的新亞型[1]。妊娠相關(guān)F1D臨床上較少見(jiàn)，好發(fā)于妊娠中晚期及分娩后2周的女性[2]。該病起病急，酮癥酸中毒進(jìn)展迅速，如未及時(shí)診治，危及母嬰生命。2012年3月至2015年2月本院共收治了4例妊娠相關(guān)F1D患者，經(jīng)治療和護(hù)理痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料病例1：21歲，孕22周，妊娠第1胎；因妊娠反應(yīng)輸注葡萄糖后出現(xiàn)代謝紊亂，血糖26 mmol/L，血?dú)夥治鰌H值7.20，尿酮體(++)，胎兒死亡入院。病例2：25歲，孕29周，妊娠第1胎；因口干多飲多尿入院，胎兒已死亡；查血糖31.5 mmol/L，血?dú)夥治鰌H值7.12，尿酮體(+++)，血鉀4.5 mmol/L。病例3：28歲，孕38周，妊娠第1胎；因惡心嘔吐入院后胎兒宮內(nèi)窘迫緊急剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸深快，按急性心功能衰竭處理后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；查血糖30 mmol/L，血?dú)夥治鰌H值7.14，尿酮體(+++)，血鉀4.7 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)6.8%。病例4：36歲，分娩后5 d，妊娠第2胎；患者1周前出現(xiàn)“感冒”癥狀，以咽痛、口干、乏力、惡心嘔吐急診收入；末梢血糖監(jiān)測(cè)為“h”，查血壓90/55 mmHg，血糖37 mmol/L，血?dú)夥治鰌H值7.01，尿酮體(++++)，血鉀3.2 mmol/L，HbA1C 6.7%，血淀粉酶511 U，血生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)84 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)91 U/L 。4例患者肝膽胰腺B超、心臟超聲、CT檢查均未見(jiàn)明顯異常，既往身體健康，孕期按時(shí)體檢，曾行OGTT檢查無(wú)明顯異常，此次發(fā)病均急性起病，迅速出現(xiàn)高血糖及酮癥酸中毒。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸予補(bǔ)液、降糖、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、護(hù)胃抑酸、抗感染等治療。4例患者治療2 d后病情好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鰌H值7.36～7.41，惡心、嘔吐、口干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、氣促消失；3～4 d后尿酮體均轉(zhuǎn)陰性；6 d后血淀粉酶恢復(fù)正常；7～10 d后血糖平穩(wěn)，空腹血糖6.4～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.3 mmol/L，空腹C肽均<100 pmol/L，餐后C肽均<200 pmol/L。病例1、病例2酸中毒糾正后隔日行死胎引產(chǎn)術(shù)。4例患者15～21 d后痊愈出院。

2護(hù)理

2.1多專科協(xié)作嚴(yán)密觀察病情由產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，專人進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察和監(jiān)護(hù)。每小時(shí)觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)嘔吐、腹瀉及皮膚彈性等脫水癥狀，觀察有無(wú)血壓偏低、休克等癥狀；嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便的色、量、性狀，有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；持續(xù)心電、經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù)，吸氧；監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、生化分析等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，為診斷治療提供依據(jù)；觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及產(chǎn)程發(fā)動(dòng)、進(jìn)展情況，并及時(shí)將信息反饋給醫(yī)生。本組4例患者均未發(fā)生消化道出血及糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

2.2缺水的護(hù)理F1D患者可出現(xiàn)口干、乏力、皮膚干燥及彈性下降、食欲減退、惡心嘔吐、呼吸深快、血壓下降等中重度缺水的表現(xiàn)，嚴(yán)重缺水者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。只有在組織灌注改善后，胰島素的生物效能才能充分發(fā)揮；而且單純注射胰島素而無(wú)足夠的液體補(bǔ)充，可進(jìn)一步將細(xì)胞外液移至細(xì)胞內(nèi)[3]。用留置針在第一時(shí)間建立兩條以上靜脈通路，遵循先快后慢的原則大量補(bǔ)液擴(kuò)容。一般輸注0.9%氯化鈉溶液，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)，第1小時(shí)按20 ml/kg，之后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、皮膚彈性及溫濕度、血鈉水平?jīng)Q定輸液量及速度。在第1個(gè)24小時(shí)，病例1、病例2、病例3、病例4分別補(bǔ)液4.6 L、6.1 L、5.4 L、6.3 L，病例4入院時(shí)有休克表現(xiàn)，加輸羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；病例1、病例2、病例3在補(bǔ)液3 d后尿酮體轉(zhuǎn)為陰性,病例4在補(bǔ)液4 d后尿酮體轉(zhuǎn)為陰性；4例患者分別在補(bǔ)液7 d、11 d、9 d、13 d進(jìn)食充足食物及液體后停補(bǔ)液。

2.3應(yīng)用胰島素的護(hù)理

2.3.1靜脈應(yīng)用胰島素最初按4～5 U/h速度小劑量靜脈微量泵注入胰島素，每0.5～1 h檢測(cè)血糖、電解質(zhì)及尿酮等并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)結(jié)果調(diào)整單位時(shí)間內(nèi)微量泵注射胰島素速度，血糖下降以每小時(shí)降低6.1 mmol/L為宜。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L，改輸5%葡萄糖并加入普通胰島素(按每3～4 g葡萄糖加l U胰島素計(jì)算)，每1～2 h檢測(cè)血糖、電解質(zhì)及尿酮等。嚴(yán)密觀察胰島素的不良反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心悸、饑餓感、出冷汗等低血糖反應(yīng)時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，低血糖癥狀輕者進(jìn)食少量餅干，嚴(yán)重者靜脈推注20～40 ml 50%葡萄糖，半小時(shí)后復(fù)測(cè)血糖直至正常。當(dāng)血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)好轉(zhuǎn)，但惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀不緩解或出現(xiàn)皮疹，考慮變態(tài)反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。病例3、病例4在靜脈應(yīng)用胰島素過(guò)程中出現(xiàn)出汗、饑餓感等癥狀，測(cè)血糖為2.9 mmo1/L和3.1 mmo1/L，進(jìn)食少量餅干后低血糖癥狀消失。

2.3.2皮下應(yīng)用胰島素泵酮癥酸中毒糾正后，靜脈應(yīng)用胰島素改為皮下應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療。護(hù)士熟練掌握胰島素泵的相關(guān)操作知識(shí)，掌握泵的調(diào)試、操作方法、注意事項(xiàng)及報(bào)警處理措施，定時(shí)、定量為患者注射餐前大劑量胰島素。嚴(yán)密觀察血糖變化，置泵期間，每天監(jiān)測(cè)血糖8次，血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)后可以減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。經(jīng)常觀察置管處皮膚有無(wú)紅腫、感染及變態(tài)反應(yīng)等，如有異常及時(shí)處理。連續(xù)注射3 d后，需更換輸注裝置及輸注部位。本組4例患者皮膚未出現(xiàn)紅腫、感染及變態(tài)反應(yīng)。

2.4血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理血糖監(jiān)測(cè)采用靜脈和手指末端兩種采血方式交替，靜脈采血時(shí)劑量要準(zhǔn)確，避免在輸液側(cè)手臂采集；末梢血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，選擇合適的部位，確定乙醇干透后再予采血，血量以覆蓋試紙標(biāo)本區(qū)為宜；采血時(shí)切勿過(guò)分?jǐn)D壓，也不能追加血液，以免影響結(jié)果的真實(shí)性。急性期根據(jù)病情0.5～1 h檢測(cè)1次，病情穩(wěn)定后調(diào)整為每日8次，即三餐前、三餐后2 h、睡前和凌晨3點(diǎn)[4]，根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量。護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察低血糖反應(yīng)，密切關(guān)注患者主訴；告知患者低血糖的先兆癥狀、臨床表現(xiàn)及處理方法并反復(fù)強(qiáng)化宣教；對(duì)惡心嘔吐的患者更要加強(qiáng)觀察，記錄實(shí)際進(jìn)食情況。病例1、病例2、病例3入院后均1 h檢測(cè)1次血糖，3 d后尿酮體轉(zhuǎn)陰性調(diào)整為每日8次；病例4入院后0.5 h檢測(cè)1次血糖，24 h后調(diào)整為1 h檢測(cè)1次血糖，直至第4天尿酮體轉(zhuǎn)陰性調(diào)整為每日8次。

2.5胎兒監(jiān)測(cè)每小時(shí)測(cè)胎心音1次，注意胎心的強(qiáng)弱及節(jié)律；每天至少監(jiān)測(cè)電子胎兒監(jiān)護(hù)及血流動(dòng)力學(xué)1次，動(dòng)態(tài)觀察記錄胎心率的變化及血流動(dòng)力學(xué)的改變，注意胎動(dòng)、宮縮對(duì)胎心率的影響。囑患者每天早、中、晚自測(cè)胎動(dòng)3次，監(jiān)測(cè)過(guò)程中如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。病例3在多普勒儀聽(tīng)胎心時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心音較弱，節(jié)律不齊，立即胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)出現(xiàn)晚期減速，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫予緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.6心理護(hù)理F1D起病兇險(xiǎn)，患者沒(méi)有思想準(zhǔn)備，緊張情緒和恐懼心理明顯；發(fā)生在妊娠期，除妊娠早期對(duì)胎兒有致畸作用外，在中、晚期還影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)引起胎死宮內(nèi)[5]。因此妊娠合并F1D患者及家屬心理負(fù)擔(dān)極重。護(hù)士強(qiáng)化心理支持，給予安慰和鼓勵(lì)，建立患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和安全感；同時(shí)尋求家庭支持系統(tǒng)的配合，囑患者家屬要給予無(wú)微不至的照顧，用積極向上的態(tài)度去影響患者，多給予正性情緒支持，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；疾病恢復(fù)期可介紹加入“糖媽媽”微信病友群，鼓勵(lì)患者間多交流經(jīng)驗(yàn)，保持積極、樂(lè)觀的生活態(tài)度。病例1、病例2因首次妊娠胎死宮內(nèi)，精神上承受很大的打擊，情緒低落、哭泣、不愿交流。醫(yī)護(hù)人員除給予疏導(dǎo)外，引產(chǎn)時(shí)允許1名家屬進(jìn)產(chǎn)房陪伴，全程有1名高年資助產(chǎn)士護(hù)理，采用鎮(zhèn)痛技術(shù)順利分娩。

2.7健康教育采取多媒體授課、文字教育、“糖媽媽”微信平臺(tái)等多種形式的健康教育，詳細(xì)介紹F1D的相關(guān)知識(shí)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等方面對(duì)控制血糖的重要性，同時(shí)教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血糖及胰島素注射的方法，指導(dǎo)患者定期門診隨訪。

3小結(jié)

由于F1D常被前驅(qū)癥狀所掩蓋，對(duì)于已排除妊娠期糖尿病的患者，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、頭痛、咳嗽等呼吸道感染癥狀和惡心、嘔吐、腹部不適等消化道癥狀或口干及不明原因的胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆早產(chǎn)等癥狀時(shí)，在做各項(xiàng)檢查的同時(shí)，應(yīng)檢查血糖和血?dú)夥治?，以免漏診F1D而造成嚴(yán)重后果?；颊哐?16 mmol/L，并迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙情況，也要警惕此病的可能，一經(jīng)考慮此病，立即積極糾正酮癥酸中毒，護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估、嚴(yán)密觀察患者病情變化并配合搶救，正確補(bǔ)液、胰島素治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及胎兒安危，提高母嬰安全，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)及健康教育。

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作者簡(jiǎn)介：張建敏(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2015-12-30

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)05-0437-03